出血性脑梗塞的病因和治疗分析
作者：李尧 应乐君
单位：北京市第六医院神经内科(100007)
关键词：出血性脑梗塞(HI)；心脏疾病梗塞面积；梗塞时间
出血性脑梗塞 出血性脑梗塞(HI)是梗塞灶内血液再灌注引起的继发性出血。为探讨出血性脑梗塞的病因和治疗，分析临床48例HI患者的病因病史、临床表现、影像学和治疗结果。HI的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞，梗塞灶的面积，梗塞后的时间及溶栓、抗凝和血管扩张剂的使用有关。一般来说，HI不会使脑梗塞已有的神经功能缺损加重，合理的使用溶栓，抗凝和血管扩张剂还是治疗脑梗塞的必要手段。
出血性脑梗塞(HI)是脑梗塞病人因梗塞区内血液再灌注引起的继发性出血，CT或MRI显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。在没有脑CT和MRI的情况下，临床诊断困难，HI约占脑梗塞的3-5%，仅见于病理诊断〔1〕。自从CT和MRI问世以来，对HI的诊断提供了更多的依据，临床诊断也日渐增多。尤其是近年来溶栓和抗凝药的普遍使用，HI引起了众多医师的广泛关注。我院自1995年以来共住院诊治脑梗塞1157例，其中HI48例。本文对48例HI从病因，治疗上分析如下。
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1 临床资料和方法
1.1 一般资料：48例中，男28例，女20例，男女之比1.4：1。年龄44岁～81岁，平均67岁。病因病史：有心脏疾病者占绝大多数。冠心病房颤13例，风心病房颤9例，冠心病频发早搏10例，心肌梗塞6例，肺部肿瘤1例，其他9例。症状体征：多数病例症状较多且较重。入院有头痛、头晕24例，恶心、呕吐7例，眩晕7例，嗜睡9例，昏迷9例，构音不全23例，吞咽困难16例，偏瘫35例。其中，有9例在发病一周后有头痛、吞咽困难、偏瘫加重。CT和MRI：9例经MRI证实，39例经CT证实。病灶分布：颞叶16例，顶叶2例，颞顶叶8例，颞枕叶4例，颞枕顶叶5例，底节区8例，丘脑3例，小脑2例。梗塞灶最大层面长径小于3cm4例，3-4cm10例，4-5cm18例，大于5cm16例，其中，梗塞灶大于同侧大脑半球1/2的大面积梗塞11例，脑室受压9例。出血灶呈血肿型12例，非血肿型36例〔2〕。CT或MRI检查时间为发病2-21天。心电图和超声心电图：EKG和HOLTER显示房颤22例，频发早博11例，陈旧心肌梗塞4例，陈旧性下壁心肌梗塞伴急性前壁心肌梗塞2例，左室肥厚11例。超声心动图显示心脏瓣膜病变16例，其中风湿性瓣膜病9例，老年性瓣膜病7例。
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1.2 治疗方法 治疗及预后：HI一经诊断成立，立即停用溶栓、抗凝和血管扩张剂，给予甘露醇脱水5～7天，钙离子拮抗剂和自由基清除剂等脑保护剂治疗及控制血压、血糖，限制活动，预防及治疗感染、应激性溃疡等并发症。
2 结果
48例HI除1例因肺癌合并癌性栓塞死亡，另1例因肺炎高热2周死亡之外，其余均有不同程度好转。
3 讨论
HI是脑梗塞由于脑血管缺血，在梗塞区内有血液漏出形成。本组48例HI，从病因分析，发病急骤，合并有栓子来源的心脏疾病或肿瘤，首次CT或MRI未显影或仅显示梗塞灶，可诊断脑栓塞，共39例，占HI病因的81%。我院4年来共收治脑栓塞病人137例，HI发生率为28.5%。文献报道脑栓塞的HI发生率为40%〔3〕，Fisher认为尸检几乎所有的栓塞灶都可有小灶出血〔4〕。我院HI的发生率不高，可考虑和未及时复查CT及CT对点状出血显影不如MRI明显有关。因此，脑梗塞患者首次做CT无异常发现，经治疗病情无缓解或加重者，可复查CT或MRI，如在原有的低密度区内出现点状、斑片状高密度血肿影，要停用抗凝和血管扩张药物。
, 百拇医药
HI的形成与梗塞面积有着密切的关系。本组48例HI中，梗塞灶最大层面长征小于3cm的只有4例，占8%；3～4cm的有10例，占21%；4～5cm的有18例，占38%，大于5cm的有16例，占33%。在12例梗塞灶大于同侧大脑半球1/2的大面积脑梗塞病例中，11例发生HI，占92%。可见，HI的发生与梗塞面积呈正相关，梗塞面积越大，HI的发生的机率越高。梗塞面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗塞几乎不可避免的都会出现HI。
本组48例HI中，32例未经抗凝和扩血管药物治疗，5例是用抗凝剂后所见，11例是用血管扩张剂后所见。30例是发病2～7天内所见，18例是发病2-3周所见。文献报道HI的发病时间最短为梗塞后2天，1周内占46%，2周占38%，3周占15%，且患者的神经功能缺损较前无明显变化〔5〕。我院HI的发生时间多在发病1周之内，基本和文献报道相符。抗凝和血管扩张剂虽然可使HI发生率增加，但是对有临床意义的HI概率是否增加，不能肯定〔3〕。可以认为脑梗塞早期的抗凝和血管扩张剂治疗仍有积极意义。自Lidell1872年报道HI的病理以来，目前对HI的重视是因为心血管病的溶栓、抗凝治疗给脑血管病的治疗带来了启示和动力〔6〕。溶栓是“九五”攻关项目，90分钟内溶栓HI发生率为4%，3小时为10%，6小时为30%，8小时为35%，且有12%伴脑实质出血〔3〕。掌握溶栓的时间窗是防止HI发生的关键。
, 百拇医药
HI一经诊断成立应当立即停用溶栓、抗凝及血管扩张剂，以脱水、中性治疗为宜。我院48例HI除1例因肺癌合并癌栓塞死亡，另一例因肺炎高烧2周死亡之外，其余的均有不同程度的好转。同时，在HI发生后的2～3周是用血管扩张剂治疗，对患者的症状改善有一定的帮助。由于HI的出血量不大，一般认为HI患者的预后主要取决于梗塞面积的大小，除非出血量累及梗塞灶以外的脑组织，否则神经功能的缺损不会加重〔7〕。
HI的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞有关，和梗塞面积大小有关，和梗塞后的时间及溶栓、抗凝、血管扩张剂的使用有关。HI逐渐成为一个人们普遍关心的问题，一般来说HI不会使已有的神经功能缺损加重，合理的使用溶栓、抗凝和血管扩张剂还是治疗脑梗塞的必要手段。
参考文献
1 陈庆和.出血性脑梗塞的诊断.中华神经精神科杂志，1987；20(2)：113
, 百拇医药
2 雄鹰，林世和.出血性脑梗塞发病时间与病程演变的关系.中华神经精神科杂志，1993，26(3)：162
3 张新江，赵会文，杨金升.出血性脑梗塞的发生及其机制研究进展.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(6)：340
4 杨明山，方思羽等主编.神经病学急诊诊断治疗学，第1版.湖北人民出版社，1995年4月，8～147
5 王新德，郭玉璞，谭铭勋等主编.脑血管疾病，第1版.北京中国技术出版社，1993；9月：28
6 王德生，王淑荣，赵庆杰等.脑梗塞后出血的临床病理研究.中华神经科杂志，1997，30(2)：95
1999年10月收稿, 百拇医药
单位：北京市第六医院神经内科(100007)
关键词：出血性脑梗塞(HI)；心脏疾病梗塞面积；梗塞时间
出血性脑梗塞 出血性脑梗塞(HI)是梗塞灶内血液再灌注引起的继发性出血。为探讨出血性脑梗塞的病因和治疗，分析临床48例HI患者的病因病史、临床表现、影像学和治疗结果。HI的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞，梗塞灶的面积，梗塞后的时间及溶栓、抗凝和血管扩张剂的使用有关。一般来说，HI不会使脑梗塞已有的神经功能缺损加重，合理的使用溶栓，抗凝和血管扩张剂还是治疗脑梗塞的必要手段。
出血性脑梗塞(HI)是脑梗塞病人因梗塞区内血液再灌注引起的继发性出血，CT或MRI显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。在没有脑CT和MRI的情况下，临床诊断困难，HI约占脑梗塞的3-5%，仅见于病理诊断〔1〕。自从CT和MRI问世以来，对HI的诊断提供了更多的依据，临床诊断也日渐增多。尤其是近年来溶栓和抗凝药的普遍使用，HI引起了众多医师的广泛关注。我院自1995年以来共住院诊治脑梗塞1157例，其中HI48例。本文对48例HI从病因，治疗上分析如下。
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1 临床资料和方法
1.1 一般资料：48例中，男28例，女20例，男女之比1.4：1。年龄44岁～81岁，平均67岁。病因病史：有心脏疾病者占绝大多数。冠心病房颤13例，风心病房颤9例，冠心病频发早搏10例，心肌梗塞6例，肺部肿瘤1例，其他9例。症状体征：多数病例症状较多且较重。入院有头痛、头晕24例，恶心、呕吐7例，眩晕7例，嗜睡9例，昏迷9例，构音不全23例，吞咽困难16例，偏瘫35例。其中，有9例在发病一周后有头痛、吞咽困难、偏瘫加重。CT和MRI：9例经MRI证实，39例经CT证实。病灶分布：颞叶16例，顶叶2例，颞顶叶8例，颞枕叶4例，颞枕顶叶5例，底节区8例，丘脑3例，小脑2例。梗塞灶最大层面长径小于3cm4例，3-4cm10例，4-5cm18例，大于5cm16例，其中，梗塞灶大于同侧大脑半球1/2的大面积梗塞11例，脑室受压9例。出血灶呈血肿型12例，非血肿型36例〔2〕。CT或MRI检查时间为发病2-21天。心电图和超声心电图：EKG和HOLTER显示房颤22例，频发早博11例，陈旧心肌梗塞4例，陈旧性下壁心肌梗塞伴急性前壁心肌梗塞2例，左室肥厚11例。超声心动图显示心脏瓣膜病变16例，其中风湿性瓣膜病9例，老年性瓣膜病7例。
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1.2 治疗方法 治疗及预后：HI一经诊断成立，立即停用溶栓、抗凝和血管扩张剂，给予甘露醇脱水5～7天，钙离子拮抗剂和自由基清除剂等脑保护剂治疗及控制血压、血糖，限制活动，预防及治疗感染、应激性溃疡等并发症。
2 结果
48例HI除1例因肺癌合并癌性栓塞死亡，另1例因肺炎高热2周死亡之外，其余均有不同程度好转。
3 讨论
HI是脑梗塞由于脑血管缺血，在梗塞区内有血液漏出形成。本组48例HI，从病因分析，发病急骤，合并有栓子来源的心脏疾病或肿瘤，首次CT或MRI未显影或仅显示梗塞灶，可诊断脑栓塞，共39例，占HI病因的81%。我院4年来共收治脑栓塞病人137例，HI发生率为28.5%。文献报道脑栓塞的HI发生率为40%〔3〕，Fisher认为尸检几乎所有的栓塞灶都可有小灶出血〔4〕。我院HI的发生率不高，可考虑和未及时复查CT及CT对点状出血显影不如MRI明显有关。因此，脑梗塞患者首次做CT无异常发现，经治疗病情无缓解或加重者，可复查CT或MRI，如在原有的低密度区内出现点状、斑片状高密度血肿影，要停用抗凝和血管扩张药物。
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HI的形成与梗塞面积有着密切的关系。本组48例HI中，梗塞灶最大层面长征小于3cm的只有4例，占8%；3～4cm的有10例，占21%；4～5cm的有18例，占38%，大于5cm的有16例，占33%。在12例梗塞灶大于同侧大脑半球1/2的大面积脑梗塞病例中，11例发生HI，占92%。可见，HI的发生与梗塞面积呈正相关，梗塞面积越大，HI的发生的机率越高。梗塞面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗塞几乎不可避免的都会出现HI。
本组48例HI中，32例未经抗凝和扩血管药物治疗，5例是用抗凝剂后所见，11例是用血管扩张剂后所见。30例是发病2～7天内所见，18例是发病2-3周所见。文献报道HI的发病时间最短为梗塞后2天，1周内占46%，2周占38%，3周占15%，且患者的神经功能缺损较前无明显变化〔5〕。我院HI的发生时间多在发病1周之内，基本和文献报道相符。抗凝和血管扩张剂虽然可使HI发生率增加，但是对有临床意义的HI概率是否增加，不能肯定〔3〕。可以认为脑梗塞早期的抗凝和血管扩张剂治疗仍有积极意义。自Lidell1872年报道HI的病理以来，目前对HI的重视是因为心血管病的溶栓、抗凝治疗给脑血管病的治疗带来了启示和动力〔6〕。溶栓是“九五”攻关项目，90分钟内溶栓HI发生率为4%，3小时为10%，6小时为30%，8小时为35%，且有12%伴脑实质出血〔3〕。掌握溶栓的时间窗是防止HI发生的关键。
, 百拇医药
HI一经诊断成立应当立即停用溶栓、抗凝及血管扩张剂，以脱水、中性治疗为宜。我院48例HI除1例因肺癌合并癌栓塞死亡，另一例因肺炎高烧2周死亡之外，其余的均有不同程度的好转。同时，在HI发生后的2～3周是用血管扩张剂治疗，对患者的症状改善有一定的帮助。由于HI的出血量不大，一般认为HI患者的预后主要取决于梗塞面积的大小，除非出血量累及梗塞灶以外的脑组织，否则神经功能的缺损不会加重〔7〕。
HI的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞有关，和梗塞面积大小有关，和梗塞后的时间及溶栓、抗凝、血管扩张剂的使用有关。HI逐渐成为一个人们普遍关心的问题，一般来说HI不会使已有的神经功能缺损加重，合理的使用溶栓、抗凝和血管扩张剂还是治疗脑梗塞的必要手段。
参考文献
1 陈庆和.出血性脑梗塞的诊断.中华神经精神科杂志，1987；20(2)：113
, 百拇医药
2 雄鹰，林世和.出血性脑梗塞发病时间与病程演变的关系.中华神经精神科杂志，1993，26(3)：162
3 张新江，赵会文，杨金升.出血性脑梗塞的发生及其机制研究进展.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(6)：340
4 杨明山，方思羽等主编.神经病学急诊诊断治疗学，第1版.湖北人民出版社，1995年4月，8～147
5 王新德，郭玉璞，谭铭勋等主编.脑血管疾病，第1版.北京中国技术出版社，1993；9月：28
6 王德生，王淑荣，赵庆杰等.脑梗塞后出血的临床病理研究.中华神经科杂志，1997，30(2)：95
1999年10月收稿, 百拇医药