椎管内胸腰椎旁哑铃形神经源性肿瘤的外科治疗
作者：付双林 罗毅男
单位：白求恩医科大学第一临床学院神经外科 130021 吉林省长春市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990412 1991年11月～1997年8月，我们采用正中切口、椎板切除，并应用显微外科技术一期切除巨大突向椎旁的哑铃形神经源性椎管内肿瘤12例，效果满意。现结合有关文献对手术入路作一讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女3例。年龄2～45岁。平均32.8岁。病程3个月～4年，平均14个月。胸段8例，腰段4例。椎管内髓外硬膜下9例，椎管内硬膜外3例。12例均为巨大型。
1.2 症状及体征
, 百拇医药
以背部及腰部疼痛为首发症状7例，6例疼痛持续病程的全过程。11例有感觉异常，其中双下肢麻木3例，胸部及腰部束带感3例，会阴及肛门部麻木5例。查体时8例有感觉障碍平面；双下肢活动障碍6例，一侧下肢活动障碍3例；括约肌功能障碍9例；椎旁局部隆起并能触及包块1例。无状者1例。
1.3 辅助检查
5例行CT检查，均可见椎管内胸椎旁哑铃形肿块及相应椎间孔扩大。12例均行MRI检查。矢、冠状位肿瘤均表现为长T1、长T2信号，并可清晰显示椎管内外及椎间孔内肿瘤情况。均有病变侧椎间孔扩大，8例椎体受压变形。3例肋骨受侵，脊髓受压变细，向对侧移位(图1、2)。1例肿瘤向腹腔及左侧背部肌肉间隙膨胀性生长。瘤体最小5.9×5.4×2.8cm，最大3×6×6cm。
, 百拇医药
图1 肿瘤突向胸腔，破坏椎间孔，椎体受压变形，脊髓受压变细，向对侧移位.
图2 肿瘤呈哑铃形突向腹腔，椎间孔扩大，脊髓受压变细，向对侧移位
2 手术方法
全麻，侧俯卧位，患侧在上。采用正中直切口，切开皮肤、皮下、皮下脂肪直至棘上韧带。剥离棘突椎板两侧椎旁肌肉。充分显露患侧椎板，直至横突根部及关节突。切除相应棘突及椎板，显露椎管内肿瘤及扩大的椎间孔内肿瘤。在显微镜下处理椎管内及扩大的椎间孔内肿瘤，先辨认肿瘤与脊髓、神经根和血管的关系。如肿瘤位于髓外硬膜下，先纵行切开硬脊膜，用丝线悬吊。为避免牵拉或挤压脊髓，椎管内部分可分块切除。硬脊膜作一横行切口，沿神经根分离、切除硬脊膜外肿瘤。术中尽量在显微镜下分离并保留神经根。穿过肿瘤或增粗的神经根，在不影响功能的情况下予以切除或电灼。然后沿椎间孔将肿瘤峡部瘤体分块切除。通过扩大的椎间孔再分块将突入胸椎及腰椎旁肿瘤切除。突入胸、腰椎旁部分由于瘤体较大，可直视下切除。突向肌肉间隙内肿瘤沿肿瘤走向切除。要严格沿肿瘤包膜分块切除。术中要钝性剥离肿瘤，以防胸膜破损。避免损伤腹腔大血管及脏器。肿瘤切除后要在显微镜下仔细切除肿瘤窝内一切细小的残余肿瘤结节，囊壁应用电烧烧灼，以免复发。如有脊膜破裂应严密缝合。如有硬脊膜缺损，取肌膜予以修补。本组12例均在显微镜下操作。
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3 结果
12例均将肿瘤全部切除。术后无明显手术并发症。平均住院日15d。经1～7年随访，神经功能均恢复至近正常。4例经CT，3例经MRI检查证实无复发，5例因经济原因未做影像学复查。
4 讨论
哑铃形肿瘤是指具有椎管内和椎旁区两部分，并且通过椎间孔相连接的肿瘤〔1〕。其各部分的大小和分布多种多样，并可能反映其起源和组织学特点。哑铃形肿瘤最常见的是神经源性肿瘤。包括神经鞘瘤、神经节细胞瘤等〔1、2〕。这些神经源性哑铃形肿瘤均起源于神经根或椎管外的神经节，向椎管内生长，且通过椎间孔向两侧生长，形成哑铃形，造成相应椎间孔扩大、椎弓根吸收或椎弓根间距增大，椎体后压迹〔3、4〕。大部分椎旁或哑铃形肿瘤离脊柱很近，肿瘤边缘很容易从周围的胸膜、腹膜以及胸膜和腹膜内筋膜上分离下来。这为手术入路及一期经胸膜外及腹膜外切除肿瘤创造了条件。
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MRI检查可精确显示肿瘤的形态及椎体骨质改变，肿瘤与脊髓、脊柱的关系，弥补了CT扫描椎管内肿瘤图像不清和脊髓纵轴扫描受限的缺点，对手术切除肿瘤有积极的指导意义，使得脊髓哑铃形肿瘤的诊断和手术治疗进入了一个新阶段〔2〕。同时，显微外科技术的广泛应用使手术的成功率、全切除率均有显著提高。
突向胸腰椎旁巨大哑铃形神经源性脊髓肿瘤的外科手术目的包括肿瘤切除、解除对脊髓的压迫、保存脊柱的稳定性，同时避免损伤胸膜、腹膜后大血管及脏器。传统的手术入路以全椎板切除为最常见。但该手术入路在切除椎间孔以外的肿瘤及脊髓腹侧的肿瘤受到一定限制，容易造成肿瘤的残留和手术后复发〔1、3〕。有学者主张在完成椎板切除后再作横切口，切断一侧椎旁肌群、横突及两根肋骨，经胸膜外切除肿瘤〔5〕。也有作者提出由两组医生同时进行手术，即椎板切除和经胸腔或腹腔两种手术入路的方法切除肿瘤〔6、7〕。还有人采用二期手术切除〔8〕。这些入路虽可将肿瘤切除，但组织损伤重，创伤较大。近年来Vallieres提出〔9〕，应用视频技术(胸腔镜)辅助的胸内切除和显微外科椎板减压术切除直径大于6cm的哑铃形肿瘤是安全有效的，但目前国内未见报道，且患者需变换体位，并重新插管。
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随着显微外科手术的开展及技术的日益完善，国内外学者采用侧方入路半椎板切除治疗巨大哑铃形神经源性椎管内肿瘤以及复发哑铃形椎管内肿瘤，取得了良好效果〔1、3〕。入路距离肿瘤位置近，根治率高，并发症少。但侧方入路半椎板切除对脊髓背侧肿瘤切除有一定困难，易牵拉、挤压脊髓，并需切开肌层及部分关节突、横突等，对脊柱稳定性有一定影响，易造成脊柱侧凸。我们采用正中切口，将体位变成侧卧位，可充分暴露病变侧椎板，将椎板切除后可通过扩大的椎间孔直达突出部位肿瘤，不需切除相应的关节突、横突等。并可在直视下观察肿瘤与脊髓及神经根的关系。可安全切除肿瘤的硬脊膜内部分、硬脊膜外椎管内部分，尤其是脊髓背侧肿瘤，避免了对脊髓的牵拉。
我们认为正中切口、椎板切除术不需经胸、腹部另作切口切除突向胸、腰椎旁的部分，避免了脑脊液胸膜漏发生；不需切除肋骨、相应小关节突、横突等，脊柱稳定性好，脊柱畸形率低。路径较短，切除率高，住院时间短。切除肿瘤在显微镜下操作，由于显微镜有良好的照明和放大，显微手术器械便于在深部和精细结构上操作，使肿瘤全部切除成为可能。肿瘤的椎管内部分由于同神经根相连，部分同脊髓粘连，在显微镜下可仔细剥离、切除肿瘤，避免了对脊髓的牵拉损伤，大部分神经根可保留。椎间孔内肿瘤由于视野小，位置深，在显微镜下操作可更安全、更彻底地切除。同时，在显微镜下可仔细寻找、切除肿瘤窝内的一切细小的残余肿瘤结节，避免复发。由于在显微镜下操作，瘤体需分块切除，故手术时间长。剥离肿瘤时需钝性剥离，以防胸膜损伤，形成气胸及损伤腹膜后大血管、脏器等重要结构。
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5 参考文献
1 Pal C,Mc Comick.Surgical management of dumbbell and paraspinal turmors of the thoriacic and lumbar spine.Neurosurgery,1996,38(1):67.
2 王忠城主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.800.
3 程东源，张纪，段国升，等.侧方入路半椎板切除治疗脊髓哑铃形肿瘤和脊髓腹侧肿瘤.解放军医学杂志，1992，4：265.
4 邓传宗，刘道坤.哑铃形椎管肿瘤.中华神经外科杂志，1989，2：94.
5 张昌干，李龄，蒋先惠，等.经胸全切除椎管内、后纵隔哑铃形神经源肿瘤.中华外科杂志，1986，8：496.
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6 常义，龙盱西，孙九林，等.椎管内肿瘤的若干问题探讨.中华神经外科杂志，1987，1：20.
7 Vasiladis D,Papaconstantinou C,Aletras H.Dumbbell intrathoracic and intraspinal neurofibroma.Scand J Thor Careiovasc Surg,1986,20:171.
8 李文起，王其新，张毓德，等.椎管内、后纵隔哑铃形神经鞘瘤的外科治疗.肿瘤防治研究，1988，2：70.
9 Vallieres E.Novel surgibal approach to neutogenic dumbbell tumors.Ann Thorac Surg,1995,60:1468.
收稿日期：1999-02-05 修回日期：1999-05-14, http://www.100md.com
单位：白求恩医科大学第一临床学院神经外科 130021 吉林省长春市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990412 1991年11月～1997年8月，我们采用正中切口、椎板切除，并应用显微外科技术一期切除巨大突向椎旁的哑铃形神经源性椎管内肿瘤12例，效果满意。现结合有关文献对手术入路作一讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女3例。年龄2～45岁。平均32.8岁。病程3个月～4年，平均14个月。胸段8例，腰段4例。椎管内髓外硬膜下9例，椎管内硬膜外3例。12例均为巨大型。
1.2 症状及体征
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以背部及腰部疼痛为首发症状7例，6例疼痛持续病程的全过程。11例有感觉异常，其中双下肢麻木3例，胸部及腰部束带感3例，会阴及肛门部麻木5例。查体时8例有感觉障碍平面；双下肢活动障碍6例，一侧下肢活动障碍3例；括约肌功能障碍9例；椎旁局部隆起并能触及包块1例。无状者1例。
1.3 辅助检查
5例行CT检查，均可见椎管内胸椎旁哑铃形肿块及相应椎间孔扩大。12例均行MRI检查。矢、冠状位肿瘤均表现为长T1、长T2信号，并可清晰显示椎管内外及椎间孔内肿瘤情况。均有病变侧椎间孔扩大，8例椎体受压变形。3例肋骨受侵，脊髓受压变细，向对侧移位(图1、2)。1例肿瘤向腹腔及左侧背部肌肉间隙膨胀性生长。瘤体最小5.9×5.4×2.8cm，最大3×6×6cm。
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图1 肿瘤突向胸腔，破坏椎间孔，椎体受压变形，脊髓受压变细，向对侧移位.
图2 肿瘤呈哑铃形突向腹腔，椎间孔扩大，脊髓受压变细，向对侧移位
2 手术方法
全麻，侧俯卧位，患侧在上。采用正中直切口，切开皮肤、皮下、皮下脂肪直至棘上韧带。剥离棘突椎板两侧椎旁肌肉。充分显露患侧椎板，直至横突根部及关节突。切除相应棘突及椎板，显露椎管内肿瘤及扩大的椎间孔内肿瘤。在显微镜下处理椎管内及扩大的椎间孔内肿瘤，先辨认肿瘤与脊髓、神经根和血管的关系。如肿瘤位于髓外硬膜下，先纵行切开硬脊膜，用丝线悬吊。为避免牵拉或挤压脊髓，椎管内部分可分块切除。硬脊膜作一横行切口，沿神经根分离、切除硬脊膜外肿瘤。术中尽量在显微镜下分离并保留神经根。穿过肿瘤或增粗的神经根，在不影响功能的情况下予以切除或电灼。然后沿椎间孔将肿瘤峡部瘤体分块切除。通过扩大的椎间孔再分块将突入胸椎及腰椎旁肿瘤切除。突入胸、腰椎旁部分由于瘤体较大，可直视下切除。突向肌肉间隙内肿瘤沿肿瘤走向切除。要严格沿肿瘤包膜分块切除。术中要钝性剥离肿瘤，以防胸膜破损。避免损伤腹腔大血管及脏器。肿瘤切除后要在显微镜下仔细切除肿瘤窝内一切细小的残余肿瘤结节，囊壁应用电烧烧灼，以免复发。如有脊膜破裂应严密缝合。如有硬脊膜缺损，取肌膜予以修补。本组12例均在显微镜下操作。
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3 结果
12例均将肿瘤全部切除。术后无明显手术并发症。平均住院日15d。经1～7年随访，神经功能均恢复至近正常。4例经CT，3例经MRI检查证实无复发，5例因经济原因未做影像学复查。
4 讨论
哑铃形肿瘤是指具有椎管内和椎旁区两部分，并且通过椎间孔相连接的肿瘤〔1〕。其各部分的大小和分布多种多样，并可能反映其起源和组织学特点。哑铃形肿瘤最常见的是神经源性肿瘤。包括神经鞘瘤、神经节细胞瘤等〔1、2〕。这些神经源性哑铃形肿瘤均起源于神经根或椎管外的神经节，向椎管内生长，且通过椎间孔向两侧生长，形成哑铃形，造成相应椎间孔扩大、椎弓根吸收或椎弓根间距增大，椎体后压迹〔3、4〕。大部分椎旁或哑铃形肿瘤离脊柱很近，肿瘤边缘很容易从周围的胸膜、腹膜以及胸膜和腹膜内筋膜上分离下来。这为手术入路及一期经胸膜外及腹膜外切除肿瘤创造了条件。
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MRI检查可精确显示肿瘤的形态及椎体骨质改变，肿瘤与脊髓、脊柱的关系，弥补了CT扫描椎管内肿瘤图像不清和脊髓纵轴扫描受限的缺点，对手术切除肿瘤有积极的指导意义，使得脊髓哑铃形肿瘤的诊断和手术治疗进入了一个新阶段〔2〕。同时，显微外科技术的广泛应用使手术的成功率、全切除率均有显著提高。
突向胸腰椎旁巨大哑铃形神经源性脊髓肿瘤的外科手术目的包括肿瘤切除、解除对脊髓的压迫、保存脊柱的稳定性，同时避免损伤胸膜、腹膜后大血管及脏器。传统的手术入路以全椎板切除为最常见。但该手术入路在切除椎间孔以外的肿瘤及脊髓腹侧的肿瘤受到一定限制，容易造成肿瘤的残留和手术后复发〔1、3〕。有学者主张在完成椎板切除后再作横切口，切断一侧椎旁肌群、横突及两根肋骨，经胸膜外切除肿瘤〔5〕。也有作者提出由两组医生同时进行手术，即椎板切除和经胸腔或腹腔两种手术入路的方法切除肿瘤〔6、7〕。还有人采用二期手术切除〔8〕。这些入路虽可将肿瘤切除，但组织损伤重，创伤较大。近年来Vallieres提出〔9〕，应用视频技术(胸腔镜)辅助的胸内切除和显微外科椎板减压术切除直径大于6cm的哑铃形肿瘤是安全有效的，但目前国内未见报道，且患者需变换体位，并重新插管。
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随着显微外科手术的开展及技术的日益完善，国内外学者采用侧方入路半椎板切除治疗巨大哑铃形神经源性椎管内肿瘤以及复发哑铃形椎管内肿瘤，取得了良好效果〔1、3〕。入路距离肿瘤位置近，根治率高，并发症少。但侧方入路半椎板切除对脊髓背侧肿瘤切除有一定困难，易牵拉、挤压脊髓，并需切开肌层及部分关节突、横突等，对脊柱稳定性有一定影响，易造成脊柱侧凸。我们采用正中切口，将体位变成侧卧位，可充分暴露病变侧椎板，将椎板切除后可通过扩大的椎间孔直达突出部位肿瘤，不需切除相应的关节突、横突等。并可在直视下观察肿瘤与脊髓及神经根的关系。可安全切除肿瘤的硬脊膜内部分、硬脊膜外椎管内部分，尤其是脊髓背侧肿瘤，避免了对脊髓的牵拉。
我们认为正中切口、椎板切除术不需经胸、腹部另作切口切除突向胸、腰椎旁的部分，避免了脑脊液胸膜漏发生；不需切除肋骨、相应小关节突、横突等，脊柱稳定性好，脊柱畸形率低。路径较短，切除率高，住院时间短。切除肿瘤在显微镜下操作，由于显微镜有良好的照明和放大，显微手术器械便于在深部和精细结构上操作，使肿瘤全部切除成为可能。肿瘤的椎管内部分由于同神经根相连，部分同脊髓粘连，在显微镜下可仔细剥离、切除肿瘤，避免了对脊髓的牵拉损伤，大部分神经根可保留。椎间孔内肿瘤由于视野小，位置深，在显微镜下操作可更安全、更彻底地切除。同时，在显微镜下可仔细寻找、切除肿瘤窝内的一切细小的残余肿瘤结节，避免复发。由于在显微镜下操作，瘤体需分块切除，故手术时间长。剥离肿瘤时需钝性剥离，以防胸膜损伤，形成气胸及损伤腹膜后大血管、脏器等重要结构。
, 百拇医药
5 参考文献
1 Pal C,Mc Comick.Surgical management of dumbbell and paraspinal turmors of the thoriacic and lumbar spine.Neurosurgery,1996,38(1):67.
2 王忠城主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.800.
3 程东源，张纪，段国升，等.侧方入路半椎板切除治疗脊髓哑铃形肿瘤和脊髓腹侧肿瘤.解放军医学杂志，1992，4：265.
4 邓传宗，刘道坤.哑铃形椎管肿瘤.中华神经外科杂志，1989，2：94.
5 张昌干，李龄，蒋先惠，等.经胸全切除椎管内、后纵隔哑铃形神经源肿瘤.中华外科杂志，1986，8：496.
, 百拇医药
6 常义，龙盱西，孙九林，等.椎管内肿瘤的若干问题探讨.中华神经外科杂志，1987，1：20.
7 Vasiladis D,Papaconstantinou C,Aletras H.Dumbbell intrathoracic and intraspinal neurofibroma.Scand J Thor Careiovasc Surg,1986,20:171.
8 李文起，王其新，张毓德，等.椎管内、后纵隔哑铃形神经鞘瘤的外科治疗.肿瘤防治研究，1988，2：70.
9 Vallieres E.Novel surgibal approach to neutogenic dumbbell tumors.Ann Thorac Surg,1995,60:1468.
收稿日期：1999-02-05 修回日期：1999-05-14, http://www.100md.com