肿瘤放射治疗反应及副损伤的鉴别与防治(四)
作者：张 峰
单位：北京市解放军空军总医院[100036]
关键词：
临床误诊误治9904737 放射性肝损伤
原发性肝癌和肝转移癌放射治疗时，必然使肝脏受到照射，导致不同程度的放射性肝损伤。
7.1 发病机理 放射线作用于肝脏的血管系统，特别是静脉系统，使小叶中心血管内皮细胞肿胀、脱落，管壁内纤维素沉着，管腔狭窄，最后血管闭塞，导致门脉高压。肝内血液循环紊乱，肝组织营养不良，继发肝细胞萎缩、坏死及肝小叶结构破坏，最终导致肝功能损伤，远期还可形成放疗区肝硬化改变。
7.2 临床表现 肝脏的放射性损伤一般在放射治疗结束后数周至数月后表现出来，轻者无任何症状，但肝功能检查有血清酶学改变，胆红素轻度升高，有的出现轻型肝炎症状，如纳差、厌油、无力、精神萎靡，肝区不适。若全肝或大部分肝脏受到较大剂量照射，可出现放射性肝脏综合征(radiation liver syndrome)，又称放射性肝炎(radiation hepatitis)，一般发生在肝脏放疗后1～2个月，有的发生在放疗后半年至1年。放射性肝脏综合征临床表现为短期内肝脏迅速增大、触痛、大量腹水、有的伴有黄疸，一般无上消化道出血，严重者症状类似于Budd-Chiari 综合征。
, 百拇医药
7.3 诊断 ①有肝脏放疗史，全肝照射剂量超过3 000cGy，或大部分肝脏受照量超过4 000cGy。②放疗后数周或数月出现肝功能损害或类似于Budd-Chiari 综合征。③放射性同位素肝扫描可见与放射野相一致的缺损区。④肝穿刺活检，可见放射性损伤病理改变。
7.4 鉴别诊断 主要掌握放射性肝脏综合征与肝脏肿瘤恶化的鉴别。肝脏肿瘤恶化作CT、MRI、同位素扫描示肝内原有病灶在先前消失或缩小的基础上又重新出现或增大，或出现新的病灶，且病灶多呈不均质性，有时可见门静脉内有瘤栓。血清肿瘤标志物AFP、CEA可升高。放射性肝炎、肝硬化活动期，损伤的肝细胞修复再生时AFP有一定升高，但病情稳定，肝细胞再生完成后，血清AFP则下降，观察AFP的动态变化对于区别放射性肝脏损害与原发性肝癌有一定的价值。
7.5 预防 全肝脏照射150～200 cGy/次，5次/周，其耐受量为3 000～3 500 cGy/3～4周，总量高于3 500 cGy，放射性肝炎的发生率急剧上升。局部肝脏放疗其耐受量可提高到5 500 cGy/6周。肝硬化的肝脏对放射线耐受性降低，硬化程度越重，放射耐受性越低。放射线损伤肝脏后，肝脏清除、降解化学药物的能力下降。
, 百拇医药
儿童肝脏处于生长发育时期，对放射线更为敏感，耐受性更低。全肝照射1 200 cGy就会发生放射性肝炎。由于成人肝脏处于相对静止状态，手术后残余的肝细胞进入分裂周期。当肝脏部分切除后，残余肝脏对放射线会更敏感。
根据以上情况，预防放射性肝脏损伤的重要措施是制定合理的治疗计划，成人全肝放疗总量控制在3 000～3 500 cGy/3～4周，对肝硬化和儿童病人降低照射剂量；在放疗中或放疗后使用保肝药物或活血化淤中药，使肝脏的损伤降低到最低限度，在肝脏放疗的过程中尽量避免使用化疗药物。
7.6 治疗
7.6.1 症状轻微、肝功能轻度异常者，进高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，服用助消化的药物及保肝药物即可。
7.6.2 对于放射性肝脏损害病人，要卧床休息，减少体力和热量消耗。减少活动后可降低糖原、蛋白质过多分解及乳酸形成所增加的肝脏负担；卧床休息可增加肝脏血流量，有助于肝脏营养摄取和氧气供应。肝功能损害严重者，应减少蛋白质摄入，以防止蛋白质分解产生的氨进入血液诱发肝昏迷，出现黄疸可给予门冬氨酸钾镁溶液10 ml～20 ml，或强力宁注射液40 ml～80 ml加入10%葡萄糖500 ml中静脉滴注。转氨酶升高病人，可用联苯双酯等，联苯双酯能显著增加肝细胞膜的流动性，对抗因膜脂质过氧化造成的膜流动异常降低，也可维持红细胞的可塑性和变形性，有利于肝细胞膜的稳定及血液和氧的供应。齐墩果酸与联苯双酯联合应用降转氨酶效果更好。用法：齐墩果酸每次40mg，每日3次，联苯双酯每次50mg，每日3次。3～6个月后酌情减量。含磷脂药物、B族维生素，维生素E和烟酰胺，能修复已破坏的肝细胞膜，阻止间叶组织增生，降低血转氨酶、胆红素含量，恢复肝功能，改善病人的一般状况，减轻肝炎症状。
, http://www.100md.com
7.6.3 腹水治疗 限制水钠摄入。进水量每日限制在500 ml～1 000 ml，钠限制在250 mg～500 mg或氯化钠0.6 g～1.2 g。增加水、钠排出：安体舒通20 mg～40 mg，每日3次，若效果不明显可加用速尿，每日40 mg～60 mg，用排钾利尿剂时需注意补钾。利尿速度不宜过快，以每周减轻体重不超过2 kg为宜，若大量腹水影响心肺功能或压迫肾静脉影响血液回流可考虑放腹水，每次放腹水量不宜超过2 000 ml～3 000 ml，要注意电解质平衡。提高病人的血浆胶体渗透压：小量多次静脉输注血浆、白蛋白、新鲜血液、或腹水浓缩回输等。
7.7 预后 肝脏受照射剂量不大或部分肝脏受到照射，症状较轻或无症状，仅有轻度血清酶学改变者，一般预后良好。放射性肝脏综合征者，部分病人经治疗后可逐渐恢复，部分病人可能转变为慢性过程，部分病人在短时间内迅速恶化，出现谵妄、昏迷、最终因肝功能衰竭而死亡。
作者简介：张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表学术论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。, http://www.100md.com
单位：北京市解放军空军总医院[100036]
关键词：
临床误诊误治9904737 放射性肝损伤
原发性肝癌和肝转移癌放射治疗时，必然使肝脏受到照射，导致不同程度的放射性肝损伤。
7.1 发病机理 放射线作用于肝脏的血管系统，特别是静脉系统，使小叶中心血管内皮细胞肿胀、脱落，管壁内纤维素沉着，管腔狭窄，最后血管闭塞，导致门脉高压。肝内血液循环紊乱，肝组织营养不良，继发肝细胞萎缩、坏死及肝小叶结构破坏，最终导致肝功能损伤，远期还可形成放疗区肝硬化改变。
7.2 临床表现 肝脏的放射性损伤一般在放射治疗结束后数周至数月后表现出来，轻者无任何症状，但肝功能检查有血清酶学改变，胆红素轻度升高，有的出现轻型肝炎症状，如纳差、厌油、无力、精神萎靡，肝区不适。若全肝或大部分肝脏受到较大剂量照射，可出现放射性肝脏综合征(radiation liver syndrome)，又称放射性肝炎(radiation hepatitis)，一般发生在肝脏放疗后1～2个月，有的发生在放疗后半年至1年。放射性肝脏综合征临床表现为短期内肝脏迅速增大、触痛、大量腹水、有的伴有黄疸，一般无上消化道出血，严重者症状类似于Budd-Chiari 综合征。
, 百拇医药
7.3 诊断 ①有肝脏放疗史，全肝照射剂量超过3 000cGy，或大部分肝脏受照量超过4 000cGy。②放疗后数周或数月出现肝功能损害或类似于Budd-Chiari 综合征。③放射性同位素肝扫描可见与放射野相一致的缺损区。④肝穿刺活检，可见放射性损伤病理改变。
7.4 鉴别诊断 主要掌握放射性肝脏综合征与肝脏肿瘤恶化的鉴别。肝脏肿瘤恶化作CT、MRI、同位素扫描示肝内原有病灶在先前消失或缩小的基础上又重新出现或增大，或出现新的病灶，且病灶多呈不均质性，有时可见门静脉内有瘤栓。血清肿瘤标志物AFP、CEA可升高。放射性肝炎、肝硬化活动期，损伤的肝细胞修复再生时AFP有一定升高，但病情稳定，肝细胞再生完成后，血清AFP则下降，观察AFP的动态变化对于区别放射性肝脏损害与原发性肝癌有一定的价值。
7.5 预防 全肝脏照射150～200 cGy/次，5次/周，其耐受量为3 000～3 500 cGy/3～4周，总量高于3 500 cGy，放射性肝炎的发生率急剧上升。局部肝脏放疗其耐受量可提高到5 500 cGy/6周。肝硬化的肝脏对放射线耐受性降低，硬化程度越重，放射耐受性越低。放射线损伤肝脏后，肝脏清除、降解化学药物的能力下降。
, 百拇医药
儿童肝脏处于生长发育时期，对放射线更为敏感，耐受性更低。全肝照射1 200 cGy就会发生放射性肝炎。由于成人肝脏处于相对静止状态，手术后残余的肝细胞进入分裂周期。当肝脏部分切除后，残余肝脏对放射线会更敏感。
根据以上情况，预防放射性肝脏损伤的重要措施是制定合理的治疗计划，成人全肝放疗总量控制在3 000～3 500 cGy/3～4周，对肝硬化和儿童病人降低照射剂量；在放疗中或放疗后使用保肝药物或活血化淤中药，使肝脏的损伤降低到最低限度，在肝脏放疗的过程中尽量避免使用化疗药物。
7.6 治疗
7.6.1 症状轻微、肝功能轻度异常者，进高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，服用助消化的药物及保肝药物即可。
7.6.2 对于放射性肝脏损害病人，要卧床休息，减少体力和热量消耗。减少活动后可降低糖原、蛋白质过多分解及乳酸形成所增加的肝脏负担；卧床休息可增加肝脏血流量，有助于肝脏营养摄取和氧气供应。肝功能损害严重者，应减少蛋白质摄入，以防止蛋白质分解产生的氨进入血液诱发肝昏迷，出现黄疸可给予门冬氨酸钾镁溶液10 ml～20 ml，或强力宁注射液40 ml～80 ml加入10%葡萄糖500 ml中静脉滴注。转氨酶升高病人，可用联苯双酯等，联苯双酯能显著增加肝细胞膜的流动性，对抗因膜脂质过氧化造成的膜流动异常降低，也可维持红细胞的可塑性和变形性，有利于肝细胞膜的稳定及血液和氧的供应。齐墩果酸与联苯双酯联合应用降转氨酶效果更好。用法：齐墩果酸每次40mg，每日3次，联苯双酯每次50mg，每日3次。3～6个月后酌情减量。含磷脂药物、B族维生素，维生素E和烟酰胺，能修复已破坏的肝细胞膜，阻止间叶组织增生，降低血转氨酶、胆红素含量，恢复肝功能，改善病人的一般状况，减轻肝炎症状。
, http://www.100md.com
7.6.3 腹水治疗 限制水钠摄入。进水量每日限制在500 ml～1 000 ml，钠限制在250 mg～500 mg或氯化钠0.6 g～1.2 g。增加水、钠排出：安体舒通20 mg～40 mg，每日3次，若效果不明显可加用速尿，每日40 mg～60 mg，用排钾利尿剂时需注意补钾。利尿速度不宜过快，以每周减轻体重不超过2 kg为宜，若大量腹水影响心肺功能或压迫肾静脉影响血液回流可考虑放腹水，每次放腹水量不宜超过2 000 ml～3 000 ml，要注意电解质平衡。提高病人的血浆胶体渗透压：小量多次静脉输注血浆、白蛋白、新鲜血液、或腹水浓缩回输等。
7.7 预后 肝脏受照射剂量不大或部分肝脏受到照射，症状较轻或无症状，仅有轻度血清酶学改变者，一般预后良好。放射性肝脏综合征者，部分病人经治疗后可逐渐恢复，部分病人可能转变为慢性过程，部分病人在短时间内迅速恶化，出现谵妄、昏迷、最终因肝功能衰竭而死亡。
作者简介：张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表学术论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。, http://www.100md.com