L型细菌败血症病儿的诊治
作者：庄欠刚 庄会欣 李守林
单位：庄欠刚(莒南县人民医院儿科(山东省莒南县 276600)；庄会欣(莒南县人民医院门诊部；李守林(临沂医学专科学校小儿外科教研室)
关键词：败血症；细菌；儿童；诊断；药物疗法
齐鲁医学杂志990416 【摘要】 ①目的 探讨小儿L型细菌败血症(SBL)的诊断与治疗。②方法 对我院收治临床疑有败血症而普通培养无细菌生长的病儿进行高渗细菌培养，做药敏试验并用敏感抗生素进行治疗。③结果 共确定L型细菌败血症46例，对其中36株进行药物敏感试验。结果表明，青霉素类抗生素极不敏感，而大环内酯类、氨基甙类、先锋霉素V等药物对L型细菌敏感性高。使用相应抗生素辅以支持疗法，治愈39例，未愈5例，2例死于原发病。④结论 临床普通培养阴性而疑有败血症病儿，应做普通及高渗双份血培养以发现L型细菌，应用敏感抗生素治疗可取得满意疗效。
, 百拇医药
中国图书馆分类法分类号 R725
DIAGNOSIS AND TREATMENTS OF BACTERIAL
SEPTICEMIA IN CHILDREN
Zhuang Qian′gang, Zhuang Huixin, Li Shoulin Depertment of Paediatrics, People's Hospital of Junan County, Shandong Province, Junan 276600
【ABSTRACT】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of bacteria L septicemia (SBL) in children. MethodsHyperomostic culture was done in hospitalized patients susceptible of septicemia with negative nomal blood cultures. Drug sensitive test was followed, and patients were treated with sensitive antibiotics. Results 46 cases of SBL were discovered. The drug sensitive test in 36 cases showed that bacteria L was much more sensitive to antibiotics such as macrolides, aminoglycosides and cefazolin than to penicillins. With sensitive antibiotics and supporting treatments, 39 cases were cured, 5 cases failed, 2 cases died of primary diseases. Conclusions It is necessary to do both normal and hyperomostic culture in paitents susceptible of septicemia in order to find bacteria L. Treatment of SBC children with sensitive antibiotics gave satisfying effect.
, 百拇医药
【KEY WORDS】 septicemia; bacteria; child; diagnosis; drug therapy
小儿败血症在儿科临床上是常见病、多发病。但有些病儿病史与症状典型，而多次普通血培养却阴性。这可能与支原体、厌氧菌感染等有关，但更重要的是与L型细菌感染有关。L型细菌是细菌变异过程中细胞壁缺陷型,普通培养呈阴性，而高渗培养却生长良好。我科自1992年以来共收治L型细菌败血症(SBL)46例，现将其诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病儿46例，男20例，女26例；年龄30d～12岁，平均5.25岁。病史4～16d.有慢性疾病者38例，其中贫血16例，营养不良10例，佝偻病5例，结核病3例，白血病及尿路感染各2例。46例病儿入院前均使用过抗生素治疗，单用青霉素者20例，青霉素与其他抗生素合用者16例，应用其他抗生素者10例。入院前应用过糖皮质激素者25例。
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1.2 临床表现
起病隐匿，以不规则低热、乏力、纳差、精神不振为主要表现者27例；有以上症状同时伴皮疹、出血斑点者6例；起病急骤，中毒症状明显，高热、肝脾大者13例。
1.3 实验室检查
1.3.1 血常规 白细胞总数<4.0×109/L者5例(不包括2例白血病)，(4.0～10.0)×109/L者26例，>10.0×109/L者13例；中性粒细胞<0.70者14例，0.70～0.80者20例，>0.80者10例。
1.3.2 血培养 高渗L型细菌培养基采用改良Kagan培养基〔1〕,加入灭活人血浆200mL，混匀倾注平板。对临床疑有败血症病儿送检双份血液普通肉汤培养，24h后以0.1mL培养液移种高渗L型细菌培养基,放35℃孵箱培养。移种血平板上的细菌鉴定同常规操作；L型平板每日用低倍显微镜观察，发现可疑“油煎蛋”样菌落进行细胞壁和革兰染色，并行L型平板传代和药敏试验，返祖后的细菌再按常规方法进行鉴定。
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2 结 果
2.1 培养与药敏结果
确定为L型金黄色葡萄球菌(金葡菌)30例，其中6例与原型菌并存，L型大肠肝菌8例，L型链球菌4例，L型阴沟杆菌3例，L型表皮葡萄球菌1例。对其中23株L型金葡菌和36株L型细菌标本做药敏试验。结果见表1，2.
表1 L型金葡菌对青霉素类抗生素敏感试验结果(株) 药 物
n
极敏感
中度敏感
耐 药
青霉素
23
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0
6
17
新青霉素Ⅱ
23
5
5
13
邻氯青霉素
23
2
1
20
氧哌嗪青霉素
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23
1
2
20
氨苄青霉素
23
1
1
21
表2 L型细菌药物敏感试验结果(株) 药 物
n
极敏感
中度敏感
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轻度敏感
不敏感
红霉素
36
20
4
4
8
先锋霉素V
36
20
6
4
6
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氯霉素
30
19
5
3
3
丁胺卡那霉素
30
13
6
4
7
庆大霉素
26
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8
8
6
4
洁霉素
20
12
3
1
4
2.2 治疗与转归
根据临床特点将病儿分为两组：一组为全身中毒症状明显或原型菌与L型细菌同时被查出者，共15例；选用1～2种对L型细菌敏感抗生素加对原型菌有效抗生素联合治疗，并给予对症治疗，根据血培养结果适当调整抗生素的种类；结果13例治愈，1例未愈，1例死于白血病。另一组为全身中毒症状轻，合并慢性疾病或长期使用过糖皮质激素者，共31例；选用两种对L型细菌有效抗生素联合或交替使用，仅3例根据药敏结果调整用药，同时积极治疗原发病，予以输血浆、新鲜血或丙种球蛋白等支持疗法；结果治愈26例，其慢性疾病均有不同程度好转，未愈4例，1例死于原发病。
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3 讨 论
细菌在机体内多种因素的影响下失去细胞壁而转变为L型，临床上常在应用抗生素后产生〔1〕 。尤其是抗生素达不到有效杀菌浓度时易转变为L型细菌。本文46例SBL在入院前均接受过抗生素治疗，且多使用不合理。细菌转变为L型后其致病性发生改变，其临床表现亦与原菌感染不同。本文具有典型败血症表现者仅占28.3%(13/46)，多数病儿以不规则低热、乏力、纳差、精神不振为主要表现，白细胞计数大多不高。由于以上表现无特异性且大多数病儿同时患有慢性病，其表现易被这些慢性疾病掩盖而延误治疗。本文有12例出现低热、乏力、精神不振，病初被认为是慢性病本身的表现，做高渗培养发现L型细菌感染，经相应治疗后症状消失，其原有慢性疾病也有不同程度改善。为及早发现SBL，做到及早治疗，建议有以下情况之一者应做普通和高渗双份血培养：①慢性疾病特别是免疫功能降低的疾病如贫血、营养不良、佝偻病、结核病、白血病等，其发热等症状不能用原发病解释者。②长期应用糖皮质激素等免疫抑制剂或化疗后的发热。③感染性发热应用抗生素曾一度有效，以后转为低热或不规则发热，白细胞计数不高者。
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L型细菌对作用于细胞壁的抗生素不再敏感。我们所做L型细菌药敏结果显示，对青霉素无1例极敏感，氨苄青霉素及氧哌嗪青霉素亦不再敏感。L型细菌对作用于细胞质的抗生素敏感性增高。本文46例L型细菌感染中以金葡菌最多见，占65.2%(30/46)，与文献报道相符〔2〕。故临床检出L型细菌，在不能做药敏试验或无法确定其类型时，可首选对L型金葡菌有效的抗生素治疗。根据我们所做药敏试验结果，除大环内酯类、氨基甙类和氯霉素对L型细菌敏感外，头孢唑啉对L型细菌有较高敏感性，且毒副作用较小。L型细菌常不稳定，在体内特定环境下部分L型细菌可返祖转变为细菌型〔3〕。此时联合应用作用于细胞壁和细胞质的药物可获满意疗效。由于L型细菌细胞壁有不同程度缺损，抗原性相应减弱，易逃避体内免疫识别及吞噬细胞的清除，白细胞趋化吞噬减弱，使L型细菌在体内滞留时间较长而不易清除〔4〕。因此，抗生素治疗时间应相应延长。小儿L型细菌感染多发生于慢性疾病基础上，故支持疗法相当重要，本文46例SBL通过分组使用不同类型抗生素治疗，并辅以补充血浆、全血、丙种球蛋白等支持疗法，临床取得了满意疗效。
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参考文献
1 林特夫，冯秀兰，夏培萱，等.临床标本细菌L型分类特点与意义.中华医学检验杂志，1985,8(1):16
2 潘立民，林特夫.细菌L型败血症的诊断与治疗.中华传染病杂志，1987,5(3):129
3 郭秉兰.细菌L型检查应列为细菌检验常规项目.临床检验杂志，1990,8(1):50
4 宋韶明，李慎侬，吴 玲，等.新生儿细菌L型败血症临床研究.中华儿科杂志，1990,28:88
(1998-10-08收稿 1999-05-21修回), 百拇医药
单位：庄欠刚(莒南县人民医院儿科(山东省莒南县 276600)；庄会欣(莒南县人民医院门诊部；李守林(临沂医学专科学校小儿外科教研室)
关键词：败血症；细菌；儿童；诊断；药物疗法
齐鲁医学杂志990416 【摘要】 ①目的 探讨小儿L型细菌败血症(SBL)的诊断与治疗。②方法 对我院收治临床疑有败血症而普通培养无细菌生长的病儿进行高渗细菌培养，做药敏试验并用敏感抗生素进行治疗。③结果 共确定L型细菌败血症46例，对其中36株进行药物敏感试验。结果表明，青霉素类抗生素极不敏感，而大环内酯类、氨基甙类、先锋霉素V等药物对L型细菌敏感性高。使用相应抗生素辅以支持疗法，治愈39例，未愈5例，2例死于原发病。④结论 临床普通培养阴性而疑有败血症病儿，应做普通及高渗双份血培养以发现L型细菌，应用敏感抗生素治疗可取得满意疗效。
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中国图书馆分类法分类号 R725
DIAGNOSIS AND TREATMENTS OF BACTERIAL
SEPTICEMIA IN CHILDREN
Zhuang Qian′gang, Zhuang Huixin, Li Shoulin Depertment of Paediatrics, People's Hospital of Junan County, Shandong Province, Junan 276600
【ABSTRACT】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of bacteria L septicemia (SBL) in children. MethodsHyperomostic culture was done in hospitalized patients susceptible of septicemia with negative nomal blood cultures. Drug sensitive test was followed, and patients were treated with sensitive antibiotics. Results 46 cases of SBL were discovered. The drug sensitive test in 36 cases showed that bacteria L was much more sensitive to antibiotics such as macrolides, aminoglycosides and cefazolin than to penicillins. With sensitive antibiotics and supporting treatments, 39 cases were cured, 5 cases failed, 2 cases died of primary diseases. Conclusions It is necessary to do both normal and hyperomostic culture in paitents susceptible of septicemia in order to find bacteria L. Treatment of SBC children with sensitive antibiotics gave satisfying effect.
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【KEY WORDS】 septicemia; bacteria; child; diagnosis; drug therapy
小儿败血症在儿科临床上是常见病、多发病。但有些病儿病史与症状典型，而多次普通血培养却阴性。这可能与支原体、厌氧菌感染等有关，但更重要的是与L型细菌感染有关。L型细菌是细菌变异过程中细胞壁缺陷型,普通培养呈阴性，而高渗培养却生长良好。我科自1992年以来共收治L型细菌败血症(SBL)46例，现将其诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病儿46例，男20例，女26例；年龄30d～12岁，平均5.25岁。病史4～16d.有慢性疾病者38例，其中贫血16例，营养不良10例，佝偻病5例，结核病3例，白血病及尿路感染各2例。46例病儿入院前均使用过抗生素治疗，单用青霉素者20例，青霉素与其他抗生素合用者16例，应用其他抗生素者10例。入院前应用过糖皮质激素者25例。
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1.2 临床表现
起病隐匿，以不规则低热、乏力、纳差、精神不振为主要表现者27例；有以上症状同时伴皮疹、出血斑点者6例；起病急骤，中毒症状明显，高热、肝脾大者13例。
1.3 实验室检查
1.3.1 血常规 白细胞总数<4.0×109/L者5例(不包括2例白血病)，(4.0～10.0)×109/L者26例，>10.0×109/L者13例；中性粒细胞<0.70者14例，0.70～0.80者20例，>0.80者10例。
1.3.2 血培养 高渗L型细菌培养基采用改良Kagan培养基〔1〕,加入灭活人血浆200mL，混匀倾注平板。对临床疑有败血症病儿送检双份血液普通肉汤培养，24h后以0.1mL培养液移种高渗L型细菌培养基,放35℃孵箱培养。移种血平板上的细菌鉴定同常规操作；L型平板每日用低倍显微镜观察，发现可疑“油煎蛋”样菌落进行细胞壁和革兰染色，并行L型平板传代和药敏试验，返祖后的细菌再按常规方法进行鉴定。
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2 结 果
2.1 培养与药敏结果
确定为L型金黄色葡萄球菌(金葡菌)30例，其中6例与原型菌并存，L型大肠肝菌8例，L型链球菌4例，L型阴沟杆菌3例，L型表皮葡萄球菌1例。对其中23株L型金葡菌和36株L型细菌标本做药敏试验。结果见表1，2.
表1 L型金葡菌对青霉素类抗生素敏感试验结果(株) 药 物
n
极敏感
中度敏感
耐 药
青霉素
23
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0
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17
新青霉素Ⅱ
23
5
5
13
邻氯青霉素
23
2
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氧哌嗪青霉素
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氨苄青霉素
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表2 L型细菌药物敏感试验结果(株) 药 物
n
极敏感
中度敏感
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轻度敏感
不敏感
红霉素
36
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先锋霉素V
36
20
6
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氯霉素
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19
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丁胺卡那霉素
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洁霉素
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2.2 治疗与转归
根据临床特点将病儿分为两组：一组为全身中毒症状明显或原型菌与L型细菌同时被查出者，共15例；选用1～2种对L型细菌敏感抗生素加对原型菌有效抗生素联合治疗，并给予对症治疗，根据血培养结果适当调整抗生素的种类；结果13例治愈，1例未愈，1例死于白血病。另一组为全身中毒症状轻，合并慢性疾病或长期使用过糖皮质激素者，共31例；选用两种对L型细菌有效抗生素联合或交替使用，仅3例根据药敏结果调整用药，同时积极治疗原发病，予以输血浆、新鲜血或丙种球蛋白等支持疗法；结果治愈26例，其慢性疾病均有不同程度好转，未愈4例，1例死于原发病。
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3 讨 论
细菌在机体内多种因素的影响下失去细胞壁而转变为L型，临床上常在应用抗生素后产生〔1〕 。尤其是抗生素达不到有效杀菌浓度时易转变为L型细菌。本文46例SBL在入院前均接受过抗生素治疗，且多使用不合理。细菌转变为L型后其致病性发生改变，其临床表现亦与原菌感染不同。本文具有典型败血症表现者仅占28.3%(13/46)，多数病儿以不规则低热、乏力、纳差、精神不振为主要表现，白细胞计数大多不高。由于以上表现无特异性且大多数病儿同时患有慢性病，其表现易被这些慢性疾病掩盖而延误治疗。本文有12例出现低热、乏力、精神不振，病初被认为是慢性病本身的表现，做高渗培养发现L型细菌感染，经相应治疗后症状消失，其原有慢性疾病也有不同程度改善。为及早发现SBL，做到及早治疗，建议有以下情况之一者应做普通和高渗双份血培养：①慢性疾病特别是免疫功能降低的疾病如贫血、营养不良、佝偻病、结核病、白血病等，其发热等症状不能用原发病解释者。②长期应用糖皮质激素等免疫抑制剂或化疗后的发热。③感染性发热应用抗生素曾一度有效，以后转为低热或不规则发热，白细胞计数不高者。
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L型细菌对作用于细胞壁的抗生素不再敏感。我们所做L型细菌药敏结果显示，对青霉素无1例极敏感，氨苄青霉素及氧哌嗪青霉素亦不再敏感。L型细菌对作用于细胞质的抗生素敏感性增高。本文46例L型细菌感染中以金葡菌最多见，占65.2%(30/46)，与文献报道相符〔2〕。故临床检出L型细菌，在不能做药敏试验或无法确定其类型时，可首选对L型金葡菌有效的抗生素治疗。根据我们所做药敏试验结果，除大环内酯类、氨基甙类和氯霉素对L型细菌敏感外，头孢唑啉对L型细菌有较高敏感性，且毒副作用较小。L型细菌常不稳定，在体内特定环境下部分L型细菌可返祖转变为细菌型〔3〕。此时联合应用作用于细胞壁和细胞质的药物可获满意疗效。由于L型细菌细胞壁有不同程度缺损，抗原性相应减弱，易逃避体内免疫识别及吞噬细胞的清除，白细胞趋化吞噬减弱，使L型细菌在体内滞留时间较长而不易清除〔4〕。因此，抗生素治疗时间应相应延长。小儿L型细菌感染多发生于慢性疾病基础上，故支持疗法相当重要，本文46例SBL通过分组使用不同类型抗生素治疗，并辅以补充血浆、全血、丙种球蛋白等支持疗法，临床取得了满意疗效。
, 百拇医药
参考文献
1 林特夫，冯秀兰，夏培萱，等.临床标本细菌L型分类特点与意义.中华医学检验杂志，1985,8(1):16
2 潘立民，林特夫.细菌L型败血症的诊断与治疗.中华传染病杂志，1987,5(3):129
3 郭秉兰.细菌L型检查应列为细菌检验常规项目.临床检验杂志，1990,8(1):50
4 宋韶明，李慎侬，吴 玲，等.新生儿细菌L型败血症临床研究.中华儿科杂志，1990,28:88
(1998-10-08收稿 1999-05-21修回), 百拇医药