小儿肝脾损伤的非手术治疗——附44例临床分析
作者：王岐宏 肖现民 周以明
单位：200032 上海医科大学附属儿科医院外科
关键词：肝脾损伤；非手术治疗
上海学报Shanghai Medical Journal1999年4月 第22卷 第4期 1999 【摘要】 目的 探讨小儿肝脾损伤的诊断和非手术治疗方法。 方法 分析1988年1月～1998年10月收治肝脾损伤患儿44例。结果 肝脏损伤20例，腹腔穿刺阳性率92.9%，肝包膜下血肿12例(60.0%) ，肝破裂、实质内血肿8例(40.0%)，平均输血量在20ml/kg以下。所有肝外伤病例均保守成 功。脾脏损伤26例(2例伴有肝损伤)，腹腔穿刺阳性率84.2%，脾包膜下血肿6例(23.1%)，脾 内部挫伤血肿12例(46.2%)，非手术治疗组中输血量在10～30ml/kg以内，手术组术前平均输 血量在20～25ml/kg以上。脾损伤保守成功23例(88.5%)。结论 小儿肝脾 损伤具有保守成功率高之特点。腹腔穿刺有助于诊断但不是手术指征，在保守治疗过程中需 要密切观测患儿的生命体征、血色素、血球压积，以及在纠正休克前的总输血量，这些 有助于及时判断是继续保守还是手术探查。
, http://www.100md.com
Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in pediat ric patients, analysis of 44 cases WANG Qihong, XIAO Xianmin, ZHOU Yiming. Department of surgery Childrenes Hospital, Shanhai Medical University, Shangha i, 200032
【Abstract】 Objective To appraise the method f or diagnosis and nonoperative management of blunt hepatic and splenic i njuriey in pediatric patients.Methods By analyzing the data of 44 children with blunt liver a nd spleen injury who were admitted from January 1988 to October 1998. Results 20 children had injury of the liver, Possitive abdomin al puncture was 92.9%, among these, 12(60%) had subcapsular hematoma, 8(40%) had intra-parenchymatous hematoma. All these were treated conservatively, the mea n volume of trasfusions was below 20ml/kg. 26 children had jnjury of the spleen (2 had both hepatic and splenic injuries), positive adbominal puncture was 84.2% , 6 children(23.1%) had subcasular hematoma, 12 children (46.2%) intrasplenic he matoma. In nonoperative group, the mean volume of transfusion was between 10 to 30ml/kg; that of operative group was 20 to 25 ml/kg. The successful rate of non -opreative treatment was 88.5%. Conclusion Nonoperative management of hepatic and splenic injur y in pediatric patient had a high rate of success. Adbominal puncture provides t he clue to visceral hemorrhage, care should be taken to watch for the dynamic ch anges of blood pressure, heart rate, respiretory rate, heamoglobin and hematocri t which are beneficial for making decision of laparotomy or continuatio n of conservative management.(Shanghai Med J, 1999,22:234-236)
, 百拇医药
【Key words】 Blunt hepatic and splenic injury Non-o perative managemen
近年来由于交通事故所致的腹部闭合性损伤有增加趋势，在小儿腹部闭合性损伤中，肝脾外 伤 占了绝大部分。小儿肝脾有其自身的生理特点，非手术治疗的成功率日益提高。本文作者回 顾1998年1月至1998年10月收治的44例肝脾损伤患儿的临床资料结合有关国内外文献，就小 儿肝脾的特点及非手术治疗问题进行讨论。
临床资料
一、一般资料
本组44例，占同期腹部闭合性损伤(不包括新生儿产伤和肾损伤)的86%。男孩32例，占73. 7%，女孩12例，占27.3%；平均年龄7.0岁(1.6～13岁)。外伤病因中以车祸和高处坠落多 见，占68.2%。由于本院为三级医院，多数患儿由当地医院转入，共有32例，占72.7%，从外 伤发生到入院平均时间为10.4小时(2～48小时)。
, 百拇医药
二、肝脾损伤资料
肝脏损伤20例(其中2例合并有脾损伤)，车祸发生率高，统计显示因汽车、摩托车或自行车 等车祸因素有12例，占60.0%，从高处坠落4例，占20.0%(见表1)，男孩13例，占65.0%；女 孩7例，占35.0%。平均年龄为6.4岁(2～13岁)。从外伤发生到入院平均时间为8.2小时(2～3 0小时)。
脾脏损伤26例(其中2例合并有肝损伤)，男孩20例，占76.9%；女孩6例，占23.1%。平均年龄 7.3岁(1.6～12.5岁)，外伤病因中以从高处坠落最多见，11例，占42.3%，其次为车祸9例， 占34.6%(见表1)。从受伤到入院平均时间为12.9小时(2～48小时)。
三、治疗和结果
(一)肝脏损伤处理 肝脏损伤患儿在急诊室经初步处理即入院，入院后行腹腔穿刺共14例， 其中13例有血性液，占92.9%(见表1)。所有病例均保守治疗成功。由于均未采取手术探查， 因此只能根据B超、CT等影像学检查，初步对肝损伤进行粗略分类，按损伤部位分：包膜下 血肿占60.0%；肝破裂、实质内出血、血肿占40.0%。按美国创伤外科协会(1989年)[1]推荐的肝外伤分级法分类1级13例，2级5例，3级1例，4级1例。单纯的肝脏损伤较少见 ，往往伴有复合伤，共13例，占68.4%，最多见的为骨折9例，其中四肢和骨盆骨折多见 。比较 严重的是伴有颅脑损伤3例。非手术治疗组中共有10例给予输血，占50.0%，平均输血量在20 ml/kg以下，见表1。有1例输血量大于40ml/kg：患儿为女孩，9岁，因车祸导致肝内多发小 血肿，经输血600ml(<40ml/kg)，生命体征虽然平稳，但血色素持续下降，提示有活动性出 血，再予输血200ml、1个单位血小板、2个单位冷沉淀后，血红蛋白开始回升，最终保守成 功。在本统计中保守治疗全部成功。平均住院天数17.2天，仅2例>28天，因为患儿为车祸 复合伤，肝外伤伴股骨、锁骨、骨盆骨折，经过保守治疗1周后腹痛减轻，生命体征平稳， 因为治疗骨折而住院长达2个月以上。患儿出院前行B超检查45.0%血肿缩小，55.0%已完全消失。
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(二)脾脏损伤处理 脾损伤患儿入院后行腹腔穿刺19例，16例有血性液，占84.2%。根据B超 检查提示：脾包膜下血肿有6例；脾内部挫伤、血肿12例，5例检查时血肿已基本消失；3例 未检查。保守治疗成功23例，占88.5%，有3例行手术治疗：2例破裂口位于脾门处脾静脉破 裂，1例为脾包膜撕裂。在这3例中，2例经积极输血输液，血压有回升，但血色素持续下降 ，故决定手术；另1例因大量输血后血压仍在低水平而决定手术。手术组术前平均输血量在2 0～25ml/kg以上。手术方法均为脾切除，其中1例行自体脾大网膜内移植术。术后恢复良好 ，未发生暴发性感染。非手术治疗组中需要输血12例，占52.2%，输血量以10～30ml/kg以内 ，见表1。平均住院时间为17.2天，仅1例>28天，因为合并肱骨骨折和桡神经损伤而使住院 时间延长。
表1 44例肝脾损伤统计分析表
损伤
脏器
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外伤原因(%)
腹腔穿刺(例)
伴随损伤(例)
输血情况(例)
保守成功例数(%)
车祸
高处坠落
其他
阳性*
阴性
有
无
未输血
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〈20ml/kg
20～40ml/kg
>40ml/kg
肝脏
12
4
4
12
16
13
7
10
9
, 百拇医药
1
0
20(100%)
脾脏
9
11
6
1
3
15
11
11
11
3
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1
23(88.5%)
*：腹腔穿刺有不凝血液恒液体
讨 论
一、小儿肝脾损伤非手术治疗的生理基础
小儿的肝脏相对较大，缺乏肋弓的保护，年龄越小，肋下暴露的肝脏组织越多，所以肝脏损 伤患儿的年龄比脾损伤的要小，一般多见于6～11岁的患儿[2]。肝脏包膜的弹性、 组织的延展性和肝脏韧带的松弛性均大于成人，故外伤后以包膜下血肿多见，实质撕裂少见 。有学者认为小儿脾脏的生理结构与成人不同，小儿脾脏具有较厚的包膜，其包膜的厚度与 脾脏的重量之比要高于成人，包膜厚当然对外伤的抵抗力也较强[3]。小儿脾包膜 下血肿极少引起继发破裂大出血，有报道在145例中仅见1例，本统计中无此情况。小儿脾门 和脾 实质内血管对血流动力学的改变更敏感，反应更强烈，使受伤的脾脏更易于自行止血[ 4]。小儿的肋骨软，不易骨折，所以因肋骨骨折刺伤脾脏的机会也大大减少，本统计中 无1例合并有肋骨骨折。此外小儿外伤所受暴力的程度也较小。所有这些均说明了小儿肝脾 外伤非手术治疗成功率较高的生理基础。
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二、小儿肝脾损伤的非手术治疗探讨
最近10年以来，有关非手术治疗可以有效处理小儿肝脾外伤的观点逐渐被接受，小儿肝脾外 伤的手术比例下降，保守治疗的成功率日益提高[6]。但有关非手术治疗的指征至 今无统一标准。以往认为腹腔穿刺有不凝血液作为手术指征的观点已被否定，在本统计中， 非手术组腹腔穿刺有不凝血液的比例高达87.9%，也证实了这一点。分析病史并结合有关文 献，我们认为患儿外伤后如果不表现为低血容量性休克或虽有休克表现，但通过积极输血、 补液后可以纠正者，一般不需要行手术干预，大多能自行止血愈合，最终保守治疗成功。保 守治疗必须在全面而严密的监护下进行，24小时动态监测生命体征，外伤后2天内每6～8小 时复查血红蛋白、红细胞压积，可以反复多次进行腹腔穿刺，抽取腹水，观察腹水性状，检 测 细胞含量，以此判断出血量、出血速度和是否合并有空腔脏器穿孔性损伤。对于肝外伤必须 复查肝酶学指标，有助于诊断较小的肝裂伤。患儿1周内绝对卧床休息。包膜下血肿一般在3 ～5天内有破裂或泄漏可能，应特别引起重视。正常情况下2周后随访B超或CT，血肿大多在3 ～6周后才吸收，6个月后才可以参加体育活动。保守治疗的主要措施是输血和止血，有关输 血量文献报道认为只要总量不超过循环血量的50%或外伤后24小时内总输血量不超过40ml/kg ，仍有希望保守成功，否则认为出血难以控制，需考虑手术干预[6]。肝外伤若存 在难以纠正的休克或近肝静脉损伤则必须立即手术止血，而且死亡率极高。本统计中有3例 脾外伤行手术，术中发现均存在脾门处血管破裂，故我们认为对于脾门血管损伤患儿不宜勉 强保守治疗。目前各种影像学检查手段日新月异，但有相当一部分经B超、CT等检查认为必 须手术治疗的肝损伤患儿，最终仍保守成功，也有个别病例早期检查未见血肿，但复查时发 现血肿的情况，因此单纯的影像学检查并不能决定临床判断。在本统计中肝损伤100%保守成 功，脾损伤保守成功率88.5%。已有统计证明，非手术治疗肝脾外伤并不会增加误诊合并损 伤的风险[6]。在本统计中57.7%合并有其它损伤，在所有非手术治疗的患儿中无一 例因误诊合并损伤而引起不良后果。
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参考文献
1 Sheldon J B, Martin R E, Catherine S G, et al. Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in children. Annals of Surgery, 1996, 223:2 86-289.
2 李权，张建国，李昭铸.小儿外科急腹症.北京：北京医科大学中国协和医科大学 联合出版社，1997.5.
3 Annika S， Karin H. Blunt abdominal trauma in children: risks of nonop erative treatment. J pediatr surg, 1997,32:1169-1174.
4 Melissa P, Anita C, Mary G, et al. Management of blunt splenic trauma: significant differences between adults and children. Surgery, 1997, 122:654-659 .
, 百拇医药
5 Arthur C. Liver injuries in children: treatments tried, lessons learne d. Semin pediatr surg, 1992, 1:152-161.
6 Martin A M, Victor F G. Selective nonoperative management of pediatric blunt splenic trauma:risk for missed associated injuries. J pediat surg, 1994,2 9:23-27.
收稿：1998-11-25 修回：1999-01-10, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学附属儿科医院外科
关键词：肝脾损伤；非手术治疗
上海学报Shanghai Medical Journal1999年4月 第22卷 第4期 1999 【摘要】 目的 探讨小儿肝脾损伤的诊断和非手术治疗方法。 方法 分析1988年1月～1998年10月收治肝脾损伤患儿44例。结果 肝脏损伤20例，腹腔穿刺阳性率92.9%，肝包膜下血肿12例(60.0%) ，肝破裂、实质内血肿8例(40.0%)，平均输血量在20ml/kg以下。所有肝外伤病例均保守成 功。脾脏损伤26例(2例伴有肝损伤)，腹腔穿刺阳性率84.2%，脾包膜下血肿6例(23.1%)，脾 内部挫伤血肿12例(46.2%)，非手术治疗组中输血量在10～30ml/kg以内，手术组术前平均输 血量在20～25ml/kg以上。脾损伤保守成功23例(88.5%)。结论 小儿肝脾 损伤具有保守成功率高之特点。腹腔穿刺有助于诊断但不是手术指征，在保守治疗过程中需 要密切观测患儿的生命体征、血色素、血球压积，以及在纠正休克前的总输血量，这些 有助于及时判断是继续保守还是手术探查。
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Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in pediat ric patients, analysis of 44 cases WANG Qihong, XIAO Xianmin, ZHOU Yiming. Department of surgery Childrenes Hospital, Shanhai Medical University, Shangha i, 200032
【Abstract】 Objective To appraise the method f or diagnosis and nonoperative management of blunt hepatic and splenic i njuriey in pediatric patients.Methods By analyzing the data of 44 children with blunt liver a nd spleen injury who were admitted from January 1988 to October 1998. Results 20 children had injury of the liver, Possitive abdomin al puncture was 92.9%, among these, 12(60%) had subcapsular hematoma, 8(40%) had intra-parenchymatous hematoma. All these were treated conservatively, the mea n volume of trasfusions was below 20ml/kg. 26 children had jnjury of the spleen (2 had both hepatic and splenic injuries), positive adbominal puncture was 84.2% , 6 children(23.1%) had subcasular hematoma, 12 children (46.2%) intrasplenic he matoma. In nonoperative group, the mean volume of transfusion was between 10 to 30ml/kg; that of operative group was 20 to 25 ml/kg. The successful rate of non -opreative treatment was 88.5%. Conclusion Nonoperative management of hepatic and splenic injur y in pediatric patient had a high rate of success. Adbominal puncture provides t he clue to visceral hemorrhage, care should be taken to watch for the dynamic ch anges of blood pressure, heart rate, respiretory rate, heamoglobin and hematocri t which are beneficial for making decision of laparotomy or continuatio n of conservative management.(Shanghai Med J, 1999,22:234-236)
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【Key words】 Blunt hepatic and splenic injury Non-o perative managemen
近年来由于交通事故所致的腹部闭合性损伤有增加趋势，在小儿腹部闭合性损伤中，肝脾外 伤 占了绝大部分。小儿肝脾有其自身的生理特点，非手术治疗的成功率日益提高。本文作者回 顾1998年1月至1998年10月收治的44例肝脾损伤患儿的临床资料结合有关国内外文献，就小 儿肝脾的特点及非手术治疗问题进行讨论。
临床资料
一、一般资料
本组44例，占同期腹部闭合性损伤(不包括新生儿产伤和肾损伤)的86%。男孩32例，占73. 7%，女孩12例，占27.3%；平均年龄7.0岁(1.6～13岁)。外伤病因中以车祸和高处坠落多 见，占68.2%。由于本院为三级医院，多数患儿由当地医院转入，共有32例，占72.7%，从外 伤发生到入院平均时间为10.4小时(2～48小时)。
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二、肝脾损伤资料
肝脏损伤20例(其中2例合并有脾损伤)，车祸发生率高，统计显示因汽车、摩托车或自行车 等车祸因素有12例，占60.0%，从高处坠落4例，占20.0%(见表1)，男孩13例，占65.0%；女 孩7例，占35.0%。平均年龄为6.4岁(2～13岁)。从外伤发生到入院平均时间为8.2小时(2～3 0小时)。
脾脏损伤26例(其中2例合并有肝损伤)，男孩20例，占76.9%；女孩6例，占23.1%。平均年龄 7.3岁(1.6～12.5岁)，外伤病因中以从高处坠落最多见，11例，占42.3%，其次为车祸9例， 占34.6%(见表1)。从受伤到入院平均时间为12.9小时(2～48小时)。
三、治疗和结果
(一)肝脏损伤处理 肝脏损伤患儿在急诊室经初步处理即入院，入院后行腹腔穿刺共14例， 其中13例有血性液，占92.9%(见表1)。所有病例均保守治疗成功。由于均未采取手术探查， 因此只能根据B超、CT等影像学检查，初步对肝损伤进行粗略分类，按损伤部位分：包膜下 血肿占60.0%；肝破裂、实质内出血、血肿占40.0%。按美国创伤外科协会(1989年)[1]推荐的肝外伤分级法分类1级13例，2级5例，3级1例，4级1例。单纯的肝脏损伤较少见 ，往往伴有复合伤，共13例，占68.4%，最多见的为骨折9例，其中四肢和骨盆骨折多见 。比较 严重的是伴有颅脑损伤3例。非手术治疗组中共有10例给予输血，占50.0%，平均输血量在20 ml/kg以下，见表1。有1例输血量大于40ml/kg：患儿为女孩，9岁，因车祸导致肝内多发小 血肿，经输血600ml(<40ml/kg)，生命体征虽然平稳，但血色素持续下降，提示有活动性出 血，再予输血200ml、1个单位血小板、2个单位冷沉淀后，血红蛋白开始回升，最终保守成 功。在本统计中保守治疗全部成功。平均住院天数17.2天，仅2例>28天，因为患儿为车祸 复合伤，肝外伤伴股骨、锁骨、骨盆骨折，经过保守治疗1周后腹痛减轻，生命体征平稳， 因为治疗骨折而住院长达2个月以上。患儿出院前行B超检查45.0%血肿缩小，55.0%已完全消失。
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(二)脾脏损伤处理 脾损伤患儿入院后行腹腔穿刺19例，16例有血性液，占84.2%。根据B超 检查提示：脾包膜下血肿有6例；脾内部挫伤、血肿12例，5例检查时血肿已基本消失；3例 未检查。保守治疗成功23例，占88.5%，有3例行手术治疗：2例破裂口位于脾门处脾静脉破 裂，1例为脾包膜撕裂。在这3例中，2例经积极输血输液，血压有回升，但血色素持续下降 ，故决定手术；另1例因大量输血后血压仍在低水平而决定手术。手术组术前平均输血量在2 0～25ml/kg以上。手术方法均为脾切除，其中1例行自体脾大网膜内移植术。术后恢复良好 ，未发生暴发性感染。非手术治疗组中需要输血12例，占52.2%，输血量以10～30ml/kg以内 ，见表1。平均住院时间为17.2天，仅1例>28天，因为合并肱骨骨折和桡神经损伤而使住院 时间延长。
表1 44例肝脾损伤统计分析表
损伤
脏器
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外伤原因(%)
腹腔穿刺(例)
伴随损伤(例)
输血情况(例)
保守成功例数(%)
车祸
高处坠落
其他
阳性*
阴性
有
无
未输血
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〈20ml/kg
20～40ml/kg
>40ml/kg
肝脏
12
4
4
12
16
13
7
10
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1
0
20(100%)
脾脏
9
11
6
1
3
15
11
11
11
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23(88.5%)
*：腹腔穿刺有不凝血液恒液体
讨 论
一、小儿肝脾损伤非手术治疗的生理基础
小儿的肝脏相对较大，缺乏肋弓的保护，年龄越小，肋下暴露的肝脏组织越多，所以肝脏损 伤患儿的年龄比脾损伤的要小，一般多见于6～11岁的患儿[2]。肝脏包膜的弹性、 组织的延展性和肝脏韧带的松弛性均大于成人，故外伤后以包膜下血肿多见，实质撕裂少见 。有学者认为小儿脾脏的生理结构与成人不同，小儿脾脏具有较厚的包膜，其包膜的厚度与 脾脏的重量之比要高于成人，包膜厚当然对外伤的抵抗力也较强[3]。小儿脾包膜 下血肿极少引起继发破裂大出血，有报道在145例中仅见1例，本统计中无此情况。小儿脾门 和脾 实质内血管对血流动力学的改变更敏感，反应更强烈，使受伤的脾脏更易于自行止血[ 4]。小儿的肋骨软，不易骨折，所以因肋骨骨折刺伤脾脏的机会也大大减少，本统计中 无1例合并有肋骨骨折。此外小儿外伤所受暴力的程度也较小。所有这些均说明了小儿肝脾 外伤非手术治疗成功率较高的生理基础。
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二、小儿肝脾损伤的非手术治疗探讨
最近10年以来，有关非手术治疗可以有效处理小儿肝脾外伤的观点逐渐被接受，小儿肝脾外 伤的手术比例下降，保守治疗的成功率日益提高[6]。但有关非手术治疗的指征至 今无统一标准。以往认为腹腔穿刺有不凝血液作为手术指征的观点已被否定，在本统计中， 非手术组腹腔穿刺有不凝血液的比例高达87.9%，也证实了这一点。分析病史并结合有关文 献，我们认为患儿外伤后如果不表现为低血容量性休克或虽有休克表现，但通过积极输血、 补液后可以纠正者，一般不需要行手术干预，大多能自行止血愈合，最终保守治疗成功。保 守治疗必须在全面而严密的监护下进行，24小时动态监测生命体征，外伤后2天内每6～8小 时复查血红蛋白、红细胞压积，可以反复多次进行腹腔穿刺，抽取腹水，观察腹水性状，检 测 细胞含量，以此判断出血量、出血速度和是否合并有空腔脏器穿孔性损伤。对于肝外伤必须 复查肝酶学指标，有助于诊断较小的肝裂伤。患儿1周内绝对卧床休息。包膜下血肿一般在3 ～5天内有破裂或泄漏可能，应特别引起重视。正常情况下2周后随访B超或CT，血肿大多在3 ～6周后才吸收，6个月后才可以参加体育活动。保守治疗的主要措施是输血和止血，有关输 血量文献报道认为只要总量不超过循环血量的50%或外伤后24小时内总输血量不超过40ml/kg ，仍有希望保守成功，否则认为出血难以控制，需考虑手术干预[6]。肝外伤若存 在难以纠正的休克或近肝静脉损伤则必须立即手术止血，而且死亡率极高。本统计中有3例 脾外伤行手术，术中发现均存在脾门处血管破裂，故我们认为对于脾门血管损伤患儿不宜勉 强保守治疗。目前各种影像学检查手段日新月异，但有相当一部分经B超、CT等检查认为必 须手术治疗的肝损伤患儿，最终仍保守成功，也有个别病例早期检查未见血肿，但复查时发 现血肿的情况，因此单纯的影像学检查并不能决定临床判断。在本统计中肝损伤100%保守成 功，脾损伤保守成功率88.5%。已有统计证明，非手术治疗肝脾外伤并不会增加误诊合并损 伤的风险[6]。在本统计中57.7%合并有其它损伤，在所有非手术治疗的患儿中无一 例因误诊合并损伤而引起不良后果。
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参考文献
1 Sheldon J B, Martin R E, Catherine S G, et al. Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in children. Annals of Surgery, 1996, 223:2 86-289.
2 李权，张建国，李昭铸.小儿外科急腹症.北京：北京医科大学中国协和医科大学 联合出版社，1997.5.
3 Annika S， Karin H. Blunt abdominal trauma in children: risks of nonop erative treatment. J pediatr surg, 1997,32:1169-1174.
4 Melissa P, Anita C, Mary G, et al. Management of blunt splenic trauma: significant differences between adults and children. Surgery, 1997, 122:654-659 .
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5 Arthur C. Liver injuries in children: treatments tried, lessons learne d. Semin pediatr surg, 1992, 1:152-161.
6 Martin A M, Victor F G. Selective nonoperative management of pediatric blunt splenic trauma:risk for missed associated injuries. J pediat surg, 1994,2 9:23-27.
收稿：1998-11-25 修回：1999-01-10, 百拇医药