延期手术对小儿恶性肿瘤患者器官保存和长期生存的作用
作者：高解春 金百祥 李 凯
单位：200032 上海医科大学儿科医院外科
关键词：恶性肿瘤发；儿童；治疗；延期手术
上海学报Shanghai Medical Journal1999年4月 第22卷 第4期 1999 【摘要】 目的 总结延期手术治疗小儿恶性肿瘤的临床 疗效，探讨其对器官保存和长期生存的积极作用。 方法 应用延期手术治疗52例(神经母细胞瘤29例、肾母细胞瘤11例、横 纹肌肉瘤12例)晚期恶性肿瘤，总结手术切除率、器官肢体保存率、长期生存率、组织病理 和DNA及细胞时相变化，并与79例一期手术病例对照分析。 结果 延期手术的肿瘤切除率(92.1%)明显高于一期手术组(65.8%)，而 累及脏器切除率(3.8%)较一期手术组(17.7%)明显减少。延期手术的2年生存率83.2%，5年 生存 率50%，与一期手术组(56.9%和37.2%)有显著差异。组织病理提示术前化疗使肿瘤细胞坏死 、固缩，增殖活性下降。 结论 延期手术是小儿晚期恶性肿瘤治疗的有效手段，具有提高肿瘤切 除率、保存器官肢体和争取长期生存的积极作用。
, 百拇医药
Effect of delayed operation on organ preservation and long-term surv ival in xchildren with malignant tumors GAO Jiechun, JIN Baixiang, LI Kai. Surgery Department of Children's hospital, Shanghai Medical University
【Abstract】 Objective To summerize the clinica l efficacy of preoperative chemotherapy and delayed operation and to assess its role in organ presevation and long-term survival in children. with malignant tumors . Methods 52 cases of late stage malignant tumors (neuroblastoma 29, Wilms' tumor 11, rhabdomyosarcoma 12) received delayed operation. The rate of resectability, organ preservation, long-term survival, pathololgic changes , DNA and cell cycle were compared with 79 control cases with primary operation. Results The delayed operation group had remarkably higher tu mor resectability rate (92.1%) than the primary operation group (65.8%), and had lower rate of organ removal (3.8% vs 17.5%). In delayed operation group, 2 year s and 5 years survival rate were 83.2% and 50%, respectively, whereas in the pri mary operation group, they were only 56.9% and 37.2% respectively. Pathologyic c hanges show ed preoperative chemotherapy resulted in tumor cell necrosis, pyknosis and decre ase of proliferating activilty. Conclusion Delayed operatire with preoperation chemotherapy can increase the rate of resectability, preserve the organ and extremity, and prolo ng the survival period of childern with late stage maglignant tumors.(Shanghai Med J, 1999,22:228-231)
, 百拇医药
【Key words】 Malignant tumor Children Treatment Delayed operation
小儿恶性肿瘤因生长迅速、早期转移、恶性程度高而在就诊时已有50%～70% 为Ⅲ、Ⅳ期晚期病例，其治疗一直是颇感棘手的难题。近年广泛应用延期手术 治疗此类病例，明显提高肿瘤切除率和 减少手术并发症[1]，但其对患儿长期生存和生存质量的作用尚待评估。本文总结 报道我院1990～1998年间应用延期手术治疗晚期神经母细胞瘤、肾母细胞瘤和横纹肌肉瘤 的 临床疗效、病理改变、肿瘤细胞图像分析，并与1980～1989年间一期手术组病例对照分析， 重点探讨延期手术对恶性肿瘤患儿器官肢体保存、长期生存的临床作用和对肿瘤组织形态、 生物特性的影响。
对象和方法
一、对象
1990年1月～1998年10月间共有52例Ⅲ期以上的神经母细胞瘤、肾母细胞瘤或横纹肌肉瘤患 儿接 受延期手术。男28例，女24例，手术年龄6个月～12岁。其中神经母细胞瘤29例(Ⅲ期13例、 Ⅳ期16例)，原发部位为肾上腺部16例、后腹膜6例、纵隔5例、颈部2例；肾母细胞瘤11例( Ⅲ期8例、Ⅳ期3例)；横纹肌肉瘤12例(Ⅱ期13例、Ⅲ期7例、Ⅳ期2例)，原发部位为四肢4例 、躯干3例、泌尿生殖系3例和其他部位2例。所有病例均经临床或病理确诊后予术前化疗
个月后作手术根治，平均术前化疗时间 3.12±2.15个月。化疗方案为神经母细胞 瘤予OPEC方案(11例)、改良CCSG方案(18例)；肾母细胞瘤均予NWTS的L方案；横纹肌肉瘤应 用VAC方案(4例)和CVADIC方案(8例)。
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另取1980～1989年间一期手术病例共79例作对照分析。其中神经母细胞瘤16例(Ⅱ期1例、Ⅲ 期9例、Ⅳ期6例)；肾母细胞瘤41例(Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期10例、Ⅳ期4例和Ⅴ期2例)； 横纹肌肉瘤22例(Ⅰ期5例、Ⅱ期10例、Ⅲ期6例、Ⅳ期1例)。
二、手术切除率和脏器保存情况统计
手术结果按Shamberger等标准[2]分为：1. 完全切除：无肉眼肿瘤残留；2. 次全切 除：残留肿瘤≤20%；3. 部分切除：残瘤肿瘤≤50%；4. 探查活检术。方差分析各类肿瘤延期手术组与一期手术组的手术切除率。
统计两组病例中除原发脏器外累及脏器的切除或肢体截除率，方差分析各组差异情况。
三、组织病理观察
延期手术标本42例(神经母细胞瘤20例、肾母细胞瘤12例、横纹肌肉瘤10例)和一期手术标本 53例(神经母细胞瘤18例、肾母细胞瘤12例、横纹肌肉瘤15例)作组织病理观察。标本常规石 蜡包埋，HE染色。光镜下观察两组病理改变，按Tepper标准分为X1：肿瘤细胞核分裂象明显 ，处于增殖状态；X2：肿瘤细胞肿胀固缩，有灶性坏死；X3：大部分肿瘤细胞破溃、碎裂、 残留少量肿瘤细胞；X4：肿瘤细胞消失，组织钙化或纤维化。
, 百拇医药
四、DNA含量及细胞时相检测
延期手术标本28例(神经母细胞瘤12例，肾母细胞瘤和横纹肌肉瘤各8例)，一期手术标本30 例(神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤各10例)。所有标本均HE和Agure染色，应用美 国CAS200型图象分析仪，测定50～100个细胞核，直方图形式打印输出DNA指数(DI)和A区域( G0+G1时相细胞)、B区域(S时相细胞)和C区域(G2+M时相细胞)。两组DI和各细胞时相百分数 作均数处理和均数差异分析。
五、远期随访和生存率统计
对术后2年以上手术病例作远期随访。共有42例延期手术病例(神经母细胞瘤21例、肾母细 胞瘤10例和横纹肌肉瘤11例)和51例一期手术病例(神经母细胞瘤11例、肾母细胞瘤26例和横 纹肌肉瘤14例)获随访。分别统计2年和5年生存率，两组的生存率差异作t检验。
, 百拇医药 结果与分析
52例延期手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的手术结果(表1)提示完全或次全切除率达92.3%，明显 高于一期手术组(65.8%)，其中尤以神经母细胞瘤和横纹肌肉瘤的手术切除率提高明显(P 值分别<0.01和0.05)。而累及脏器切除率延期手术组(3.8%)较一期手术组(17.7%)明 显减少，P<0.05。其中尤以横纹肌肉瘤的累及脏器切除和截肢率明显减低。
表2提示延期手术组组织病理可见肿瘤细胞明显肿胀、坏死、固缩，标本呈X3或X4退变改变 的 占73.8%，显著高于一期手术组标本的3.8%，P<0.05。细胞图象分析结果提示延期手术 组DNA指数较一期手术组明显降低，而G0+G1细胞时相比例较高，细胞增殖活性明显下降。
42例延期手术病例的随访结果提示2年总生存率83.3%，其中神经母细胞瘤76.2%、肾母细胞 瘤90%、横纹肌肉瘤90.9%；5年总生存率50%，其中神经母细胞瘤33.3%、肾母细胞瘤60%、横 纹肌肉瘤72.7%。而一期手术组2年总生存率56.9%，其中神经母细胞瘤27.3%、肾母细胞 瘤73.1%、横纹肌肉瘤50%；5年总生存率37.2%，其中神经母细胞瘤9.1%、肾母细胞瘤50 %、横纹肌 肉瘤35.7%。两组生存率差异有显著性(P<0.05)。
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表1 手术切除率和脏器保存情况比较 分组
病例
手术切除结果
肿瘤清除率
(%)
脏器切除情况
脏器切除率
(%)
完全
次全
部分
活检
肾
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脾
肠
子宫阴道
膀胱
截肢
延期手术组
神经母细胞瘤
29
21
6
2
93.1
1
, http://www.100md.com 3.4
肾母细胞瘤
11
10
1
90.9
0
横纹肌肉瘤
12
10
1
1
91.6
1
, 百拇医药
8.3
一期手术组
神经母细胞瘤
16
2
3
2
9
31.3
2
1
1
18.8
肾母细胞瘤
, http://www.100md.com
41
32
2
2
5
82.9
2
1
7.3
横纹肌肉瘤
22
9
4
2
, 百拇医药
7
59.1
3
1
4
36.4
表2 延期和一期手术组组织病理和细胞图象 分析结果比较 分组
标本数
组织病理观察
检测标本
图象分析结果
X1
X2
, 百拇医药
X3
X4
DI
G0+G1
S
G2+M
延期手术组
神经母细胞瘤
20
1
5
3
11
, http://www.100md.com 12
1.04±0.11
78.12±10 .33
18.98±6.45
3.24±4.28
肾母细胞瘤
12
4
6
2
8
1.26±0.35
85.17±9.88
, 百拇医药
15.88±9.68
0. 12±0.34
横纹肌肉瘤
10
1
3
6
8
1.10±0.25
82.11±9.23
17.22±8.24
2. 10±1.24
, 百拇医药 一期手术
神经母细胞瘤
18
13
4
1
10
1.84±0.69
67.69±17.63
27.91±13.45
4.39±6.11
肾母细胞瘤
20
, 百拇医药
14
6
10
1.57±0.33
70.44±9.97
28.77±9.62
0.79±1. 02
横纹肌肉瘤
15
9
5
1
10
, 百拇医药
1.52±0.54
68.24±15.12
29.25±8.15
1.01 ±0.89
讨 论
延期手术是通过术前辅助化疗后，使原发肿瘤缩小或转移病灶得到理想控制后再行根治手术 。诸多小儿肿瘤专家的实践证实延期手术对晚期肿瘤的完整切除、转移灶控制和生存率的提高具有积极意义[1～4]。日 本研究学会应用延期手术结合强化诱导骨髓移植治疗 Ⅲ、Ⅳ期神经母细胞瘤，2年和5年生存率可达71.5%和58.8%[5]。本组资料表明延 期手术对小儿晚期恶性肿瘤的手术切除率和长期生存率提高疗效明显，尤其对过去因肿瘤浸 润明显、血供过于丰富而不易完整切除的神经母细胞瘤，经辅助化疗后肿瘤缩小、包膜增厚 、容易分离，手术切除率明显提高，并发症显著减少。
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延期手术的另一临床意义是对肿瘤患儿肢体器官保存和生活质量保证的积极作用。对肿瘤病 变广泛累及重要血管、神经、脏器的患儿，传统的治疗是肾上腺神经母细胞瘤的肾脏一并切 除、横 纹肌肉瘤的截肢、尿粪改道、全子宫阴道切除等方法常使患儿生活质量明显下降而使家长难 以接受。延期手术的临床应用使患儿肢体脏器保存的可能性大大增加[6，7]。按 照现代治疗观点，在应用内镜或活检明确病理、应用化疗或局部放疗使肿瘤明显缩小后，再 行部分膀胱、前列腺、部分阴道切除或肢体局部扩大根治术。随着骨髓移植、外周血干 细胞移植、大剂量诱导化疗等术后辅助治疗方案的不断完善，其生存率和复发率与过去扩大 根治术结果相似，而器官肢体保存、功能维持使患儿的生活质量明显提高。本组资料提示这 种延期手术对小儿横纹肌肉瘤的肢体维持和肾上腺神经母细胞瘤的肾脏保存作用更为显著。
延期手术的作用机制被认为与术后辅助化疗有所不同，应认为是一种诱导化疗，又称新辅助 化疗。术前化疗由于耐药机会少、化疗作用显著，常使肿瘤可以明显缩小、边界清晰而有利 于手术切除和脏器肢体保存；诱导化疗还可使肿瘤细胞增殖活性降低，术中不易播散入血而 避免体内潜在继发灶的扩散和远处转移。本组应用组织病理和图象分析技术也进一步证实在 化学药物诱导作用下，肿瘤包膜增厚、肿瘤细胞大片坏死、固缩，同时伴有纤维增生和钙化 ；细胞增殖活性明显下降，静止时相细胞比例上升，异常有丝分裂受抑制，对促使肿瘤逆转 、限制生长、控制转移均有临床价值。
, 百拇医药
参考文献
1 高解春，金百祥.延期和二次手术治疗小儿晚期恶性肿瘤.中华外科杂志，1995 ，33：
772-774.
2 Shamberger RC, Allarde-Sequndo A, Kozakewich HPW, et al. Surgical management of stage Ⅲ and
Ⅳ neuroblastoma: resection before or after chemotherapy? J Ped iatr Surg, 1991, 26:1113.
3 Yokoyama J, Ikawa H, Endow M, et al. The role of surgery in advanced neurobla stoma. Eur J Pediatr
, 百拇医药
Surg, 1995, 5: 23-26.
4 Crombleholme TM, Tacir NN, Rosenfield CG, et al. Preoperative chemotherapy in the management
of intracaval extension of Wilm's tumor. J Pediatr Surg, 1994, 2 9: 229-231.
5 Ohnuma N, Takahashi H, Kaneko M, et al. Treatment comined with bone narrow tr ansplantation for
advanced neuroblastoma: an analysis of patients who were pretr eated intesively with protocol of
, 百拇医药
the study group of Japan. Med Pediatr Oncol, 1 995, 24:181-187.
6 Hata Y, Uchins J, Sasaki F, et al. Kidney-preserving radical tumor resection in advaced
neuroblastoma. J Pediatr Surg, 1989, 24:382-385.
7 Mandell LR. Ongoing progress in the treatment of childhood rhabdomyosarcoma. Oncology, 1993,7:71-73.
收稿：1999-01-08, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学儿科医院外科
关键词：恶性肿瘤发；儿童；治疗；延期手术
上海学报Shanghai Medical Journal1999年4月 第22卷 第4期 1999 【摘要】 目的 总结延期手术治疗小儿恶性肿瘤的临床 疗效，探讨其对器官保存和长期生存的积极作用。 方法 应用延期手术治疗52例(神经母细胞瘤29例、肾母细胞瘤11例、横 纹肌肉瘤12例)晚期恶性肿瘤，总结手术切除率、器官肢体保存率、长期生存率、组织病理 和DNA及细胞时相变化，并与79例一期手术病例对照分析。 结果 延期手术的肿瘤切除率(92.1%)明显高于一期手术组(65.8%)，而 累及脏器切除率(3.8%)较一期手术组(17.7%)明显减少。延期手术的2年生存率83.2%，5年 生存 率50%，与一期手术组(56.9%和37.2%)有显著差异。组织病理提示术前化疗使肿瘤细胞坏死 、固缩，增殖活性下降。 结论 延期手术是小儿晚期恶性肿瘤治疗的有效手段，具有提高肿瘤切 除率、保存器官肢体和争取长期生存的积极作用。
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Effect of delayed operation on organ preservation and long-term surv ival in xchildren with malignant tumors GAO Jiechun, JIN Baixiang, LI Kai. Surgery Department of Children's hospital, Shanghai Medical University
【Abstract】 Objective To summerize the clinica l efficacy of preoperative chemotherapy and delayed operation and to assess its role in organ presevation and long-term survival in children. with malignant tumors . Methods 52 cases of late stage malignant tumors (neuroblastoma 29, Wilms' tumor 11, rhabdomyosarcoma 12) received delayed operation. The rate of resectability, organ preservation, long-term survival, pathololgic changes , DNA and cell cycle were compared with 79 control cases with primary operation. Results The delayed operation group had remarkably higher tu mor resectability rate (92.1%) than the primary operation group (65.8%), and had lower rate of organ removal (3.8% vs 17.5%). In delayed operation group, 2 year s and 5 years survival rate were 83.2% and 50%, respectively, whereas in the pri mary operation group, they were only 56.9% and 37.2% respectively. Pathologyic c hanges show ed preoperative chemotherapy resulted in tumor cell necrosis, pyknosis and decre ase of proliferating activilty. Conclusion Delayed operatire with preoperation chemotherapy can increase the rate of resectability, preserve the organ and extremity, and prolo ng the survival period of childern with late stage maglignant tumors.(Shanghai Med J, 1999,22:228-231)
, 百拇医药
【Key words】 Malignant tumor Children Treatment Delayed operation
小儿恶性肿瘤因生长迅速、早期转移、恶性程度高而在就诊时已有50%～70% 为Ⅲ、Ⅳ期晚期病例，其治疗一直是颇感棘手的难题。近年广泛应用延期手术 治疗此类病例，明显提高肿瘤切除率和 减少手术并发症[1]，但其对患儿长期生存和生存质量的作用尚待评估。本文总结 报道我院1990～1998年间应用延期手术治疗晚期神经母细胞瘤、肾母细胞瘤和横纹肌肉瘤 的 临床疗效、病理改变、肿瘤细胞图像分析，并与1980～1989年间一期手术组病例对照分析， 重点探讨延期手术对恶性肿瘤患儿器官肢体保存、长期生存的临床作用和对肿瘤组织形态、 生物特性的影响。
对象和方法
一、对象
1990年1月～1998年10月间共有52例Ⅲ期以上的神经母细胞瘤、肾母细胞瘤或横纹肌肉瘤患 儿接 受延期手术。男28例，女24例，手术年龄6个月～12岁。其中神经母细胞瘤29例(Ⅲ期13例、 Ⅳ期16例)，原发部位为肾上腺部16例、后腹膜6例、纵隔5例、颈部2例；肾母细胞瘤11例( Ⅲ期8例、Ⅳ期3例)；横纹肌肉瘤12例(Ⅱ期13例、Ⅲ期7例、Ⅳ期2例)，原发部位为四肢4例 、躯干3例、泌尿生殖系3例和其他部位2例。所有病例均经临床或病理确诊后予术前化疗
个月后作手术根治，平均术前化疗时间 3.12±2.15个月。化疗方案为神经母细胞 瘤予OPEC方案(11例)、改良CCSG方案(18例)；肾母细胞瘤均予NWTS的L方案；横纹肌肉瘤应 用VAC方案(4例)和CVADIC方案(8例)。, http://www.100md.com
另取1980～1989年间一期手术病例共79例作对照分析。其中神经母细胞瘤16例(Ⅱ期1例、Ⅲ 期9例、Ⅳ期6例)；肾母细胞瘤41例(Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期10例、Ⅳ期4例和Ⅴ期2例)； 横纹肌肉瘤22例(Ⅰ期5例、Ⅱ期10例、Ⅲ期6例、Ⅳ期1例)。
二、手术切除率和脏器保存情况统计
手术结果按Shamberger等标准[2]分为：1. 完全切除：无肉眼肿瘤残留；2. 次全切 除：残留肿瘤≤20%；3. 部分切除：残瘤肿瘤≤50%；4. 探查活检术。方差分析各类肿瘤延期手术组与一期手术组的手术切除率。
统计两组病例中除原发脏器外累及脏器的切除或肢体截除率，方差分析各组差异情况。
三、组织病理观察
延期手术标本42例(神经母细胞瘤20例、肾母细胞瘤12例、横纹肌肉瘤10例)和一期手术标本 53例(神经母细胞瘤18例、肾母细胞瘤12例、横纹肌肉瘤15例)作组织病理观察。标本常规石 蜡包埋，HE染色。光镜下观察两组病理改变，按Tepper标准分为X1：肿瘤细胞核分裂象明显 ，处于增殖状态；X2：肿瘤细胞肿胀固缩，有灶性坏死；X3：大部分肿瘤细胞破溃、碎裂、 残留少量肿瘤细胞；X4：肿瘤细胞消失，组织钙化或纤维化。
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四、DNA含量及细胞时相检测
延期手术标本28例(神经母细胞瘤12例，肾母细胞瘤和横纹肌肉瘤各8例)，一期手术标本30 例(神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤各10例)。所有标本均HE和Agure染色，应用美 国CAS200型图象分析仪，测定50～100个细胞核，直方图形式打印输出DNA指数(DI)和A区域( G0+G1时相细胞)、B区域(S时相细胞)和C区域(G2+M时相细胞)。两组DI和各细胞时相百分数 作均数处理和均数差异分析。
五、远期随访和生存率统计
对术后2年以上手术病例作远期随访。共有42例延期手术病例(神经母细胞瘤21例、肾母细 胞瘤10例和横纹肌肉瘤11例)和51例一期手术病例(神经母细胞瘤11例、肾母细胞瘤26例和横 纹肌肉瘤14例)获随访。分别统计2年和5年生存率，两组的生存率差异作t检验。
, 百拇医药 结果与分析
52例延期手术治疗小儿晚期恶性肿瘤的手术结果(表1)提示完全或次全切除率达92.3%，明显 高于一期手术组(65.8%)，其中尤以神经母细胞瘤和横纹肌肉瘤的手术切除率提高明显(P 值分别<0.01和0.05)。而累及脏器切除率延期手术组(3.8%)较一期手术组(17.7%)明 显减少，P<0.05。其中尤以横纹肌肉瘤的累及脏器切除和截肢率明显减低。
表2提示延期手术组组织病理可见肿瘤细胞明显肿胀、坏死、固缩，标本呈X3或X4退变改变 的 占73.8%，显著高于一期手术组标本的3.8%，P<0.05。细胞图象分析结果提示延期手术 组DNA指数较一期手术组明显降低，而G0+G1细胞时相比例较高，细胞增殖活性明显下降。
42例延期手术病例的随访结果提示2年总生存率83.3%，其中神经母细胞瘤76.2%、肾母细胞 瘤90%、横纹肌肉瘤90.9%；5年总生存率50%，其中神经母细胞瘤33.3%、肾母细胞瘤60%、横 纹肌肉瘤72.7%。而一期手术组2年总生存率56.9%，其中神经母细胞瘤27.3%、肾母细胞 瘤73.1%、横纹肌肉瘤50%；5年总生存率37.2%，其中神经母细胞瘤9.1%、肾母细胞瘤50 %、横纹肌 肉瘤35.7%。两组生存率差异有显著性(P<0.05)。
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表1 手术切除率和脏器保存情况比较 分组
病例
手术切除结果
肿瘤清除率
(%)
脏器切除情况
脏器切除率
(%)
完全
次全
部分
活检
肾
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脾
肠
子宫阴道
膀胱
截肢
延期手术组
神经母细胞瘤
29
21
6
2
93.1
1
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肾母细胞瘤
11
10
1
90.9
0
横纹肌肉瘤
12
10
1
1
91.6
1
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8.3
一期手术组
神经母细胞瘤
16
2
3
2
9
31.3
2
1
1
18.8
肾母细胞瘤
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41
32
2
2
5
82.9
2
1
7.3
横纹肌肉瘤
22
9
4
2
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7
59.1
3
1
4
36.4
表2 延期和一期手术组组织病理和细胞图象 分析结果比较 分组
标本数
组织病理观察
检测标本
图象分析结果
X1
X2
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X3
X4
DI
G0+G1
S
G2+M
延期手术组
神经母细胞瘤
20
1
5
3
11
, http://www.100md.com 12
1.04±0.11
78.12±10 .33
18.98±6.45
3.24±4.28
肾母细胞瘤
12
4
6
2
8
1.26±0.35
85.17±9.88
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15.88±9.68
0. 12±0.34
横纹肌肉瘤
10
1
3
6
8
1.10±0.25
82.11±9.23
17.22±8.24
2. 10±1.24
, 百拇医药 一期手术
神经母细胞瘤
18
13
4
1
10
1.84±0.69
67.69±17.63
27.91±13.45
4.39±6.11
肾母细胞瘤
20
, 百拇医药
14
6
10
1.57±0.33
70.44±9.97
28.77±9.62
0.79±1. 02
横纹肌肉瘤
15
9
5
1
10
, 百拇医药
1.52±0.54
68.24±15.12
29.25±8.15
1.01 ±0.89
讨 论
延期手术是通过术前辅助化疗后，使原发肿瘤缩小或转移病灶得到理想控制后再行根治手术 。诸多小儿肿瘤专家的实践证实延期手术对晚期肿瘤的完整切除、转移灶控制和生存率的提高具有积极意义[1～4]。日 本研究学会应用延期手术结合强化诱导骨髓移植治疗 Ⅲ、Ⅳ期神经母细胞瘤，2年和5年生存率可达71.5%和58.8%[5]。本组资料表明延 期手术对小儿晚期恶性肿瘤的手术切除率和长期生存率提高疗效明显，尤其对过去因肿瘤浸 润明显、血供过于丰富而不易完整切除的神经母细胞瘤，经辅助化疗后肿瘤缩小、包膜增厚 、容易分离，手术切除率明显提高，并发症显著减少。
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延期手术的另一临床意义是对肿瘤患儿肢体器官保存和生活质量保证的积极作用。对肿瘤病 变广泛累及重要血管、神经、脏器的患儿，传统的治疗是肾上腺神经母细胞瘤的肾脏一并切 除、横 纹肌肉瘤的截肢、尿粪改道、全子宫阴道切除等方法常使患儿生活质量明显下降而使家长难 以接受。延期手术的临床应用使患儿肢体脏器保存的可能性大大增加[6，7]。按 照现代治疗观点，在应用内镜或活检明确病理、应用化疗或局部放疗使肿瘤明显缩小后，再 行部分膀胱、前列腺、部分阴道切除或肢体局部扩大根治术。随着骨髓移植、外周血干 细胞移植、大剂量诱导化疗等术后辅助治疗方案的不断完善，其生存率和复发率与过去扩大 根治术结果相似，而器官肢体保存、功能维持使患儿的生活质量明显提高。本组资料提示这 种延期手术对小儿横纹肌肉瘤的肢体维持和肾上腺神经母细胞瘤的肾脏保存作用更为显著。
延期手术的作用机制被认为与术后辅助化疗有所不同，应认为是一种诱导化疗，又称新辅助 化疗。术前化疗由于耐药机会少、化疗作用显著，常使肿瘤可以明显缩小、边界清晰而有利 于手术切除和脏器肢体保存；诱导化疗还可使肿瘤细胞增殖活性降低，术中不易播散入血而 避免体内潜在继发灶的扩散和远处转移。本组应用组织病理和图象分析技术也进一步证实在 化学药物诱导作用下，肿瘤包膜增厚、肿瘤细胞大片坏死、固缩，同时伴有纤维增生和钙化 ；细胞增殖活性明显下降，静止时相细胞比例上升，异常有丝分裂受抑制，对促使肿瘤逆转 、限制生长、控制转移均有临床价值。
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收稿：1999-01-08, 百拇医药