Dukes'C期直肠癌术后放疗分析
作者：覃光灵
单位：广西医科大学第一附属医院放疗科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990460
直肠癌发病率仅次于胃癌，占消化道恶性肿瘤第二位，近年发病率呈上升趋势。直肠癌的治疗一直以手术为主，但其5年生存率仅为40%左右，直肠癌术后是否须要放疗尚有争议[1，2]。1991年1月至1995年10月我科收治Dukes'C期直肠癌41例,进行术后全骨盆放射,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：全组Dukes'C期直肠癌41例，男25例，女16例，年龄24～68岁，中位年龄42岁，病均为腺癌，其中粘液腺癌、印戒细胞癌9例。
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1.2 治疗方法：41例均行手术治疗，Miles术30例,Dixon术11例，其中3例切端有癌细胞残留，术后用60Co或6～8 mV直线加速器行全盆外照射，野上界第5腰椎下缘，下界为闭孔下缘或肛门下缘2 cm，外界在直骨盆外1.5～2 cm，常规分割放射39例，超分割放射2例，放射剂量30～62 Gy，中位剂量50 Gy，剂量达40～45 Gy时根据病变范围缩野加量10～15 Gy，开始放疗与手术间隔时间最短14 d，最长150 d，平均28 d。
2 结 果
2.1 临床疗效：随诊到1998年10月，中位随诊时间3.6年，平均随诊5.2年，失访疗效2例，按复发亡处理，随诊率95%，3、5年生存率分别是53.6%(22/41)，43.5%(10/23)，3、5年复发加转移率分别是34%(14/41)和57%(13/23)，3、5年转移率分别是29.2%(12/41)和30%(8/23)。
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2.2 Dixon术后切缘癌细胞阳性及粘液腺癌、印戒细胞癌术后放疗结果：Dixon术后切缘癌细胞阳性3例，照射剂量60～62 Gy，带瘤生存3年1例，30个月复发伴转移1例，另1例于放疗后14个月死于肠梗阻。粘液腺癌、印戒细胞癌9例，3年复发5例，复发加肺转移1例。
2.3 放射并发症：急性并发症在放射期间出现，对症处理都能缓解。主要表现为急性放射性肠炎20例，急性放射性膀胱炎10例，皮肤反应15例，晚期并发症多在放疗后一年半出现，缓发性放射性肠炎8例，缓发性放射性膀胱炎5例，小肠梗阻3例。
3 讨 论
3.1 直肠癌术后5年生存率约为40%，治疗失败的主要原因是局部复发和(或)远处转移。术前放疗能减少术后局部复发率但未能提高5年生存率。直肠癌术后放疗争议颇多[1,2]。国内邓怀慈[3]报道，直肠癌单纯手术与术后放疗比较，其3年生存率分别是45%和53%，其3年复发率分别是65%和12%，3年转移率分别是30%和31%。国外报道[1]单纯手术和术后放疗5年生存率分别是38.3%(90/235)和41%(95/234)，复发加转移率分别是69%和53%。本组3、5年生存率分别是53.6%(22/41)和43.5%(10/23)，复发加转移率分别是34%(10/41)和57%(13/23)，结果与报道相近，显示术后放疗有优越性。术后放疗优点有：①放疗消灭手术区域或照射野内的亚临床病灶，提高局部控制率；②手术切除乏氧肿瘤组织细胞，同时术中修补盆底腹膜避免小肠进入盆底，尽量使小肠避开放射野，可减少正常组织损伤；③术后放疗可明确分期并为设置放射范围提供依据。
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3.2 术后有癌残留3例，放疗剂量60～62 Gy，但无一例生存超过3年，提示低位直肠癌行保肛术治疗时应严格掌握适应证。粘液腺癌、印戒细胞癌9例，术后放疗3年内复发加转移6例。提示此两类患者术后放疗效果差。
3.3 缩短手术和开始放疗的时间间隔，可能减少肿瘤细胞的再分布。因此，应避免延长手术和开始放疗时间间隔以及不适当延长放疗疗程[4]。本组术后120 d以上才开始放疗2例，1年内都出现复发，1例还合并肝转移；另2例放疗中断19 d以上，都在2年内复发，本组结果表明术后开始放疗时间间隔以21～35 d为宜。
3.4 术后放射并发症的发生主要与照射体积、时间分次剂量有关。文献报道[1,2]直肠癌术后盆腔照射，急性放射性肠炎20%～40%，皮肤反应43%，急性放射性膀胱炎13%～15%，晚期反应在6～14个月出现，其发生率为：缓发性放射性肠炎20%，缓发性放射性膀胱炎12%，小肠梗阻5%，本组资料与报道相近。本组行超分割照射2例，剂量达30 Gy，另1例常规分割连续照射2周，剂量28 Gy,3例都因严重腹泻及皮肤反应而拒绝继续放疗，说明全盆照射周剂量不宜超过10 Gy。Mak[5]报道，使用膀胱膨胀法或Opentable-top装置，使小肠移到骨盆外而减少或免受照射，小肠梗阻率可从30%减到3%，术后接受放疗、化疗的47例病人，小肠梗阻率也降到15%。因此，改善照射技术，采用多野照射，术中修补盆底腹膜，阻止小肠进入盆底，可能会减少晚期并发症。
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参考文献
1 Medical Research Council Rectal Cancer Working party.Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum.Lancet，1996，348(9042):1 601～1 604
2 Arnaud JP,Nordlinger B,Bossef JF,et al.Radical surgery and postoperative radiotherapy as combined treatment in rectal cancer.Final results of phase Ⅲ study of European Organization for Research and Treatment of Canecer.Br J Srug，1997，84(3):352～357
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3 邓怀慈，李明众，赵 勇，等.直肠癌手术加放射治疗的前瞻性临床研究.中华肿瘤杂志，1995，17(4)：320
4 Greven KM,Corn BW.Endometrial cancer.Current problem in cancer,1997，21(2):94～104
5 Mak AC,Rich TA,Chultheiss TE,et al.Late compli cations of postoperative radiation for cancer of the rectum and rectosigmoid.Int J Radiat.Oncol.Biol.Phys，1994，28(3):597～603
收稿日期：1999-01-02, 百拇医药
单位：广西医科大学第一附属医院放疗科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990460
直肠癌发病率仅次于胃癌，占消化道恶性肿瘤第二位，近年发病率呈上升趋势。直肠癌的治疗一直以手术为主，但其5年生存率仅为40%左右，直肠癌术后是否须要放疗尚有争议[1，2]。1991年1月至1995年10月我科收治Dukes'C期直肠癌41例,进行术后全骨盆放射,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：全组Dukes'C期直肠癌41例，男25例，女16例，年龄24～68岁，中位年龄42岁，病均为腺癌，其中粘液腺癌、印戒细胞癌9例。
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1.2 治疗方法：41例均行手术治疗，Miles术30例,Dixon术11例，其中3例切端有癌细胞残留，术后用60Co或6～8 mV直线加速器行全盆外照射，野上界第5腰椎下缘，下界为闭孔下缘或肛门下缘2 cm，外界在直骨盆外1.5～2 cm，常规分割放射39例，超分割放射2例，放射剂量30～62 Gy，中位剂量50 Gy，剂量达40～45 Gy时根据病变范围缩野加量10～15 Gy，开始放疗与手术间隔时间最短14 d，最长150 d，平均28 d。
2 结 果
2.1 临床疗效：随诊到1998年10月，中位随诊时间3.6年，平均随诊5.2年，失访疗效2例，按复发亡处理，随诊率95%，3、5年生存率分别是53.6%(22/41)，43.5%(10/23)，3、5年复发加转移率分别是34%(14/41)和57%(13/23)，3、5年转移率分别是29.2%(12/41)和30%(8/23)。
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2.2 Dixon术后切缘癌细胞阳性及粘液腺癌、印戒细胞癌术后放疗结果：Dixon术后切缘癌细胞阳性3例，照射剂量60～62 Gy，带瘤生存3年1例，30个月复发伴转移1例，另1例于放疗后14个月死于肠梗阻。粘液腺癌、印戒细胞癌9例，3年复发5例，复发加肺转移1例。
2.3 放射并发症：急性并发症在放射期间出现，对症处理都能缓解。主要表现为急性放射性肠炎20例，急性放射性膀胱炎10例，皮肤反应15例，晚期并发症多在放疗后一年半出现，缓发性放射性肠炎8例，缓发性放射性膀胱炎5例，小肠梗阻3例。
3 讨 论
3.1 直肠癌术后5年生存率约为40%，治疗失败的主要原因是局部复发和(或)远处转移。术前放疗能减少术后局部复发率但未能提高5年生存率。直肠癌术后放疗争议颇多[1,2]。国内邓怀慈[3]报道，直肠癌单纯手术与术后放疗比较，其3年生存率分别是45%和53%，其3年复发率分别是65%和12%，3年转移率分别是30%和31%。国外报道[1]单纯手术和术后放疗5年生存率分别是38.3%(90/235)和41%(95/234)，复发加转移率分别是69%和53%。本组3、5年生存率分别是53.6%(22/41)和43.5%(10/23)，复发加转移率分别是34%(10/41)和57%(13/23)，结果与报道相近，显示术后放疗有优越性。术后放疗优点有：①放疗消灭手术区域或照射野内的亚临床病灶，提高局部控制率；②手术切除乏氧肿瘤组织细胞，同时术中修补盆底腹膜避免小肠进入盆底，尽量使小肠避开放射野，可减少正常组织损伤；③术后放疗可明确分期并为设置放射范围提供依据。
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3.2 术后有癌残留3例，放疗剂量60～62 Gy，但无一例生存超过3年，提示低位直肠癌行保肛术治疗时应严格掌握适应证。粘液腺癌、印戒细胞癌9例，术后放疗3年内复发加转移6例。提示此两类患者术后放疗效果差。
3.3 缩短手术和开始放疗的时间间隔，可能减少肿瘤细胞的再分布。因此，应避免延长手术和开始放疗时间间隔以及不适当延长放疗疗程[4]。本组术后120 d以上才开始放疗2例，1年内都出现复发，1例还合并肝转移；另2例放疗中断19 d以上，都在2年内复发，本组结果表明术后开始放疗时间间隔以21～35 d为宜。
3.4 术后放射并发症的发生主要与照射体积、时间分次剂量有关。文献报道[1,2]直肠癌术后盆腔照射，急性放射性肠炎20%～40%，皮肤反应43%，急性放射性膀胱炎13%～15%，晚期反应在6～14个月出现，其发生率为：缓发性放射性肠炎20%，缓发性放射性膀胱炎12%，小肠梗阻5%，本组资料与报道相近。本组行超分割照射2例，剂量达30 Gy，另1例常规分割连续照射2周，剂量28 Gy,3例都因严重腹泻及皮肤反应而拒绝继续放疗，说明全盆照射周剂量不宜超过10 Gy。Mak[5]报道，使用膀胱膨胀法或Opentable-top装置，使小肠移到骨盆外而减少或免受照射，小肠梗阻率可从30%减到3%，术后接受放疗、化疗的47例病人，小肠梗阻率也降到15%。因此，改善照射技术，采用多野照射，术中修补盆底腹膜，阻止小肠进入盆底，可能会减少晚期并发症。
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参考文献
1 Medical Research Council Rectal Cancer Working party.Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum.Lancet，1996，348(9042):1 601～1 604
2 Arnaud JP,Nordlinger B,Bossef JF,et al.Radical surgery and postoperative radiotherapy as combined treatment in rectal cancer.Final results of phase Ⅲ study of European Organization for Research and Treatment of Canecer.Br J Srug，1997，84(3):352～357
, http://www.100md.com
3 邓怀慈，李明众，赵 勇，等.直肠癌手术加放射治疗的前瞻性临床研究.中华肿瘤杂志，1995，17(4)：320
4 Greven KM,Corn BW.Endometrial cancer.Current problem in cancer,1997，21(2):94～104
5 Mak AC,Rich TA,Chultheiss TE,et al.Late compli cations of postoperative radiation for cancer of the rectum and rectosigmoid.Int J Radiat.Oncol.Biol.Phys，1994，28(3):597～603
收稿日期：1999-01-02, 百拇医药