攻下法在急症中的应用举隅
作者：杜中选
单位：河南省鄢陵县中医医院(461200)
关键词：
湖北中医杂志990410 攻下法属中医治疗八法之一，无论外感内伤病证，若能把握病机，辨证准确，运用得当，每能起顽疾沉疴。现将以攻下法为主治疗疑难危重病人的体会介绍于下。
1 关格(肾小球肾炎)
王某，男，20岁，1995年2月13日初诊。患者10天前因受凉出现恶寒发热，头痛咽痛。对症治疗后发热减轻，却出现睑面浮肿，后遍及全身。查体：T38.5℃，P 106次/min，R 22次/min，BP 18.5/12kPa。WBC 10.5×109/L，RBC 4.0×1012/L，尿蛋白(+++)，管型(++)，BUN 10.8mmol/L，Cer 164.2mmol/L。症见：全身水肿，下肢尤甚，寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，恶心呕吐，大便不通，小便量少，舌红苔黄厚，脉浮滑数。西医诊断：肾小球肾炎；中医诊断：①关格，②水肿。证属水气内停，浊邪壅阻，腑气不通。急则治其标，以通里攻下、和解少阳为治法。方用大柴胡汤加味：柴胡、枳实、竹茹各15g，黄芩、白芍、大黄(后下)、芒硝(冲)各10g，益母草、车前子(包)各30g。水煎取汁400ml，分次频服。服1剂后，大便通，小便增多，呕吐止，瘀斑，舌苔白，脉细涩。此类水肿除与肺脾肾的功能有关外，当与血瘀有关。
, http://www.100md.com
病例：欧阳某，男，8岁。2年前患者患脓疱疮后出现双下肢凹陷性水肿，尿少，经门诊治疗缓解。近日因感冒引起上症复发住院。入院时症见：眼睑、双下肢凹陷性浮肿，纳差，恶心欲呕，尿少，大便溏，2～3次/d，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。血常规：白细胞12.2×109/L，淋巴0.38，中性0.62。尿常规：蛋白(+++)，红细胞(+++)，颗粒管型2～3。生化：尿素氮7.4mmol/L，肌酐189μmol/L。血脂：胆固醇17.5mmol/L，高密度脂蛋白8.73mmol/L，甘油三酯14.75mmol/L。中医辨证属脾肾阳虚，予实脾饮加味：大腹皮、木瓜、泽泻、川朴、白茅根各15g，北芪20g，云苓30g，桂枝、白术、大枣各10g，炙甘草10g，干姜4g。1剂/d。治疗1周后，考虑到患者久病必瘀，药予生地、赤小豆、白茅根、泽泻、白芍各15g，北芪、淮山药、薏苡仁各20g，丹参、桂枝、车前草各10g，云苓30g，生甘草6g，桃仁5g。继治7周后，生化检查正常，尿常规：蛋白(+)。出院随诊。，可进少量流食。继以麻黄连翘赤小豆汤和益气健脾、活血利水之剂调理半月痊愈出院。
, 百拇医药
按：患者乃因外邪入里，结于阳明，腑气不通，气机升降失常，故见二便不通，呕吐恶心。邪在少阳则寒热往来，胸胁苦满。风水相搏，泛溢于肌肤则为水肿。治宜通泻阳明之腑兼和解少阳、宣肺行水。方用大柴胡汤泻阳明之热结，又可输转少阳气机。阳明通畅，少阳升降有序，肺气通调，治节有权，气化水行则诸症转愈。
2 中风(脑溢血)
刘某，男，52岁，于1996年7月20日诊。患者有高血压病史10年余。近因情志恼怒出现右侧半身不遂，言语不利而来我院急诊，以中风收入住院。症见神识不清，形体肥胖，烦躁不安，右半身不遂，口舌歪斜，言语不利，口臭气粗，大便秘结，舌质暗红，苔黄燥而厚，脉弦数有力。检查：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 28/14kPa，颈强直，格氏征、巴氏征(+)，头颅CT示：左顶颞叶脑出血。入院后先以脱水、抗感染，应用脑细胞活化剂等对症处理。2天后病情未见减轻，且神识昏蒙，时有谵语，血压持续不降。证属肝阳化风、痰热腑实、风痰内扰，宜急下阳明腑实、清热化痰、熄风开窍。方用大承气汤合安宫牛黄丸鼻饲。处方：大黄15g(后下)，芒硝(冲)、枳实、厚朴各12g，羚羊角粉4g(冲)，地龙30g。水煎取汁400ml调服安宫牛黄丸，分2次鼻饲。服后泻下燥屎及秽便甚多。第2天神识转清，脉静身和，测血压20.5/13kPa。继以化痰祛瘀、益气通络之剂及静脉点滴清开灵注射液。调理20余天，基本痊愈出院。
, 百拇医药
按：患者痰湿内盛，又因恼怒，肝阳化风，挟痰内扰，痰热腑实，气机逆乱，阻塞清窍，而发中风。方用大承气汤合安宫牛黄丸急下阳明，通腑化痰，熄风开窍。腑气通，痰热去，清阳升，浊阴降，气血运行正常而病愈。
3 胸痹(急性心肌梗塞伴不完全性肠梗阻)
陈某，女，69岁，1997年10月26日诊。患者有高血压病史15年。2天前出现阵发性心前区疼痛，服硝酸甘油不能缓解，而来院就诊。心电图示：下壁及前间壁心肌梗塞。遂住院治疗。检查：T36.0℃，P 78次/min，BP 23/12.5kPa。给以复方丹参针剂、能量合剂及西药对症治疗，心前区疼痛得以控制，但出现腹部胀满，呕吐不能进食，大便不通。急邀内、外科会诊。症见腹胀如鼓，呼吸气喘，精神萎靡，手足发凉，冷汗不止，肠鸣音减弱且可闻及气过水声，见有肠型。舌质淡，苔白稍厚，脉微细。测血压9.5/6kPa。诊断：心肌梗塞伴有不完全性肠梗阻。考虑病人目前状况，无法手术治疗，给以胃肠减压，梗阻仍未缓解。中医辨证为少阴心肾阳虚，中焦运化无权，腑气不通，属正虚邪实之危候。急当回阳救逆、通里攻下。宜大承气汤合四逆汤加味。方药：人参、枳实、厚朴各15g，附子、干姜、大黄(后下)、芒硝(冲)各10g，甘草8g，山萸肉30g。急煎取汁300ml，分次鼻饲，同时静脉滴注生脉饮及西药对症处理。1剂未效，继进1剂，泻下秽便及矢气甚多，梗阻解除，手足转温。测血压14.5/8.5kPa。后以益气健脾、活血化瘀之剂调理，症状逐渐好转。
, 百拇医药
按：患者久病正气亏虚，心肾阳衰，阴寒内盛，温运无权，谷食积滞胃肠，腑气不通，故见精神萎靡，脉微欲绝，腹胀满，大便不通等少阴腑实证。方用大承气汤通里攻下，四逆汤回阳救逆。人参、山萸肉益气固脱生津。方证合故获佳效。
4 体会
攻下法具有通腑泻热，畅行气血，荡涤积滞，醒脑开窍之功能。只要掌握病机，辨证准确，不仅用以治疗阳明里、实、热证，还可治疗正虚邪实、寒热错杂的疑难危重病证。
据现代药理研究，通里攻下法可以促进新陈代谢，有利于肠道血液循环的恢复，减少毒素吸收，促进胃肠蠕动，降低颅内压，并具活血化瘀和消炎的功效，在中医急症中可广泛的运用。
(收稿日期：1998-11-09), 百拇医药
单位：河南省鄢陵县中医医院(461200)
关键词：
湖北中医杂志990410 攻下法属中医治疗八法之一，无论外感内伤病证，若能把握病机，辨证准确，运用得当，每能起顽疾沉疴。现将以攻下法为主治疗疑难危重病人的体会介绍于下。
1 关格(肾小球肾炎)
王某，男，20岁，1995年2月13日初诊。患者10天前因受凉出现恶寒发热，头痛咽痛。对症治疗后发热减轻，却出现睑面浮肿，后遍及全身。查体：T38.5℃，P 106次/min，R 22次/min，BP 18.5/12kPa。WBC 10.5×109/L，RBC 4.0×1012/L，尿蛋白(+++)，管型(++)，BUN 10.8mmol/L，Cer 164.2mmol/L。症见：全身水肿，下肢尤甚，寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，恶心呕吐，大便不通，小便量少，舌红苔黄厚，脉浮滑数。西医诊断：肾小球肾炎；中医诊断：①关格，②水肿。证属水气内停，浊邪壅阻，腑气不通。急则治其标，以通里攻下、和解少阳为治法。方用大柴胡汤加味：柴胡、枳实、竹茹各15g，黄芩、白芍、大黄(后下)、芒硝(冲)各10g，益母草、车前子(包)各30g。水煎取汁400ml，分次频服。服1剂后，大便通，小便增多，呕吐止，瘀斑，舌苔白，脉细涩。此类水肿除与肺脾肾的功能有关外，当与血瘀有关。
, http://www.100md.com
病例：欧阳某，男，8岁。2年前患者患脓疱疮后出现双下肢凹陷性水肿，尿少，经门诊治疗缓解。近日因感冒引起上症复发住院。入院时症见：眼睑、双下肢凹陷性浮肿，纳差，恶心欲呕，尿少，大便溏，2～3次/d，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。血常规：白细胞12.2×109/L，淋巴0.38，中性0.62。尿常规：蛋白(+++)，红细胞(+++)，颗粒管型2～3。生化：尿素氮7.4mmol/L，肌酐189μmol/L。血脂：胆固醇17.5mmol/L，高密度脂蛋白8.73mmol/L，甘油三酯14.75mmol/L。中医辨证属脾肾阳虚，予实脾饮加味：大腹皮、木瓜、泽泻、川朴、白茅根各15g，北芪20g，云苓30g，桂枝、白术、大枣各10g，炙甘草10g，干姜4g。1剂/d。治疗1周后，考虑到患者久病必瘀，药予生地、赤小豆、白茅根、泽泻、白芍各15g，北芪、淮山药、薏苡仁各20g，丹参、桂枝、车前草各10g，云苓30g，生甘草6g，桃仁5g。继治7周后，生化检查正常，尿常规：蛋白(+)。出院随诊。，可进少量流食。继以麻黄连翘赤小豆汤和益气健脾、活血利水之剂调理半月痊愈出院。
, 百拇医药
按：患者乃因外邪入里，结于阳明，腑气不通，气机升降失常，故见二便不通，呕吐恶心。邪在少阳则寒热往来，胸胁苦满。风水相搏，泛溢于肌肤则为水肿。治宜通泻阳明之腑兼和解少阳、宣肺行水。方用大柴胡汤泻阳明之热结，又可输转少阳气机。阳明通畅，少阳升降有序，肺气通调，治节有权，气化水行则诸症转愈。
2 中风(脑溢血)
刘某，男，52岁，于1996年7月20日诊。患者有高血压病史10年余。近因情志恼怒出现右侧半身不遂，言语不利而来我院急诊，以中风收入住院。症见神识不清，形体肥胖，烦躁不安，右半身不遂，口舌歪斜，言语不利，口臭气粗，大便秘结，舌质暗红，苔黄燥而厚，脉弦数有力。检查：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 28/14kPa，颈强直，格氏征、巴氏征(+)，头颅CT示：左顶颞叶脑出血。入院后先以脱水、抗感染，应用脑细胞活化剂等对症处理。2天后病情未见减轻，且神识昏蒙，时有谵语，血压持续不降。证属肝阳化风、痰热腑实、风痰内扰，宜急下阳明腑实、清热化痰、熄风开窍。方用大承气汤合安宫牛黄丸鼻饲。处方：大黄15g(后下)，芒硝(冲)、枳实、厚朴各12g，羚羊角粉4g(冲)，地龙30g。水煎取汁400ml调服安宫牛黄丸，分2次鼻饲。服后泻下燥屎及秽便甚多。第2天神识转清，脉静身和，测血压20.5/13kPa。继以化痰祛瘀、益气通络之剂及静脉点滴清开灵注射液。调理20余天，基本痊愈出院。
, 百拇医药
按：患者痰湿内盛，又因恼怒，肝阳化风，挟痰内扰，痰热腑实，气机逆乱，阻塞清窍，而发中风。方用大承气汤合安宫牛黄丸急下阳明，通腑化痰，熄风开窍。腑气通，痰热去，清阳升，浊阴降，气血运行正常而病愈。
3 胸痹(急性心肌梗塞伴不完全性肠梗阻)
陈某，女，69岁，1997年10月26日诊。患者有高血压病史15年。2天前出现阵发性心前区疼痛，服硝酸甘油不能缓解，而来院就诊。心电图示：下壁及前间壁心肌梗塞。遂住院治疗。检查：T36.0℃，P 78次/min，BP 23/12.5kPa。给以复方丹参针剂、能量合剂及西药对症治疗，心前区疼痛得以控制，但出现腹部胀满，呕吐不能进食，大便不通。急邀内、外科会诊。症见腹胀如鼓，呼吸气喘，精神萎靡，手足发凉，冷汗不止，肠鸣音减弱且可闻及气过水声，见有肠型。舌质淡，苔白稍厚，脉微细。测血压9.5/6kPa。诊断：心肌梗塞伴有不完全性肠梗阻。考虑病人目前状况，无法手术治疗，给以胃肠减压，梗阻仍未缓解。中医辨证为少阴心肾阳虚，中焦运化无权，腑气不通，属正虚邪实之危候。急当回阳救逆、通里攻下。宜大承气汤合四逆汤加味。方药：人参、枳实、厚朴各15g，附子、干姜、大黄(后下)、芒硝(冲)各10g，甘草8g，山萸肉30g。急煎取汁300ml，分次鼻饲，同时静脉滴注生脉饮及西药对症处理。1剂未效，继进1剂，泻下秽便及矢气甚多，梗阻解除，手足转温。测血压14.5/8.5kPa。后以益气健脾、活血化瘀之剂调理，症状逐渐好转。
, 百拇医药
按：患者久病正气亏虚，心肾阳衰，阴寒内盛，温运无权，谷食积滞胃肠，腑气不通，故见精神萎靡，脉微欲绝，腹胀满，大便不通等少阴腑实证。方用大承气汤通里攻下，四逆汤回阳救逆。人参、山萸肉益气固脱生津。方证合故获佳效。
4 体会
攻下法具有通腑泻热，畅行气血，荡涤积滞，醒脑开窍之功能。只要掌握病机，辨证准确，不仅用以治疗阳明里、实、热证，还可治疗正虚邪实、寒热错杂的疑难危重病证。
据现代药理研究，通里攻下法可以促进新陈代谢，有利于肠道血液循环的恢复，减少毒素吸收，促进胃肠蠕动，降低颅内压，并具活血化瘀和消炎的功效，在中医急症中可广泛的运用。
(收稿日期：1998-11-09), 百拇医药