小儿烧伤并发急性消化道溃疡大出血分析
作者：李瑞俊 叶增志 谢谦
单位：
关键词：烧伤；小儿；消化道；出血
临床外科杂志990417 【摘要】 急性消化道溃疡大出血,是烧伤严重并发症之一,处理不当常危及病人生命。小儿烧伤由于机体代偿能力较差,并发急性消化道溃疡大出血的比例较成人为高。本文就16例小儿烧伤后并发急性消化道溃疡大出血的诱因、临床特点、手术治疗方法以及预防进行了探讨。
烧伤后可并发消化道应激性粘膜病变,严重者可发生急性消化道溃疡大出血,危及病人生命。我院1983～1997年共收治小儿烧伤并发急性消化道溃疡大出血16例,现分析如下。
临床资料
一、一般资料
, 百拇医药
本组共16例,男11例,女5例。年龄<1岁1例,1～3岁3例,4～6岁3例,7～12岁9例。烧伤总面积<15%2例,16%～25%5例,26%～50%7例,>51%2例。Ⅲ°面积<10%2例,11%～25%12例,>26%2例。第一次出血时间,<7天2例,8～14天9例,15～21天3例,22～28天2例。本组都有柏油便或呕血,大便潜血试验阳性而无明显临床表现者不纳入统计范围。
二、诱发原因
休克6例,败血症4例,创面脓毒血症4例,肺炎2例。
三、治疗方法和治疗效果
第一次消化道出血后,16例全部先采用内科治疗,主要措施为:禁食,静脉点滴甲氰咪胍10～15 mg/kg(5例),或雷尼替丁0.1～0.3/d(4例),或静脉推注洛赛克20～40 mg(5例),或施他宁每小时3.5 μg/kg(2例)。每例均肌注安洛血2.5～15 mg/d,10例病人静脉推注立止血1～3u/d,冰盐水反复洗胃,输新鲜血,以及其他有关烧伤的治疗。经处理后,14例患者在24小时内出血逐渐停止,表现为脉搏、中心静脉压恢复正常并趋于稳定,胃管无血性胃液引出,红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积稳定。2例患者疗效欠佳,胃管仍引出血性胃液,柏油样大便次数增加,脉搏、中心静脉压反复波动,红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积继续下降,遂采用手术治疗。
, 百拇医药
第一次出血经内科治疗止血的14例中,9例再次出血,再行内科保守治疗,6例出血停止,3例疗效不佳而改行手术,2例治愈,1例术后因再出血死亡。
经第二次内科治疗止血的6例病人中,2例发生第三次出血,均施行手术治疗,术后因多脏器功能衰竭死亡1例,另1例术后再次出血经内科治疗无效死亡。
本组手术探查7例,手术治疗情况及结果见表1。
表1 7例手术治疗者的手术情况 病 例
出血诱因
出血部位
术式
术后并发症
结果
, 百拇医药
死因
第一次手术治疗者
例1
休克
十二指肠球部
迷走神经干切断加部分胃切除术
—
痊愈
—
例2
休克
胃窦
同上
, 百拇医药
—
痊愈
—
第二次手术治疗者
例1
休克
全胃
胃周血管缝扎术
—
痊愈
—
例2
创面脓毒血症
, 百拇医药
胃底
同上
—
痊愈
—
例3
败血症
十二指肠球部
迷走神经干切断加部分胃切除术
上消化道大出血
死亡
失血性休克
第三次手术治疗者
, 百拇医药
例1
败血症
十二指肠球部(合并穿孔)
迷走神经干切断加部分胃切除术
腹膜炎
死亡
多器官功能衰竭
例2
创面脓毒血症
十二指肠球部
同上
上消化道大出血
死亡
, 百拇医药
失血性休克
讨 论
烧伤并发消化道出血的原因很多,大面积烧伤病人并发消化道出血,主要因休克,而中小面积则主要因严重感染[1]。本组急性消化道溃疡大出血的诱因中,休克6例,感染10例(败血症4例,创面脓毒症4例,肺炎2例),感染是诱发小儿急性消化道溃疡大出血的主要原因。
本组患儿伤前均无溃疡史,术中所见溃疡的周围无瘢痕及明显粘连,考虑溃疡是烧伤后发生的。本组占同期小儿烧伤的1.9%,而同期成人烧伤的并发率仅1.1%,两者有显著性差异(P<0.01)。
烧伤后并发消化道出血的病人,经内科治疗多数病人出血常可停止[1],手术治疗占出血病人的23%[2]。本组16例病人,采用内科保守治疗,仅9例病人出血得到控制,其余7例手术治疗,占43.8%,明显高于文献报道。其原因为本组均有柏油便、便血或呕血等表现的消化道溃疡大出血,故本组患儿内科治疗效果欠佳。
, http://www.100md.com
小儿烧伤并发消化道溃疡大出血,一旦内科治疗无效或复发,应行手术治疗。由于此病多发生于危重患儿,随着大量出血或多次反复出血,小儿机体的各项机能很快衰竭,凝血机制逐步破坏,再行非手术疗法,不仅效果欠佳,即使止血成功,再发率仍然很高,一旦第三次出血,挽救生命的可能性已经很少。因此第一次出血采用非手术疗法而第二次再出血时,不能犹豫不决,失去手术的时机。
对手术方式的选择,多数作者倾向于迷走神经干切断加部分胃切除或迷走神经干切断加出血点缝扎加幽门成形术[3]。Aust[4]施行胃周血管缝扎术治疗12例胃十二指肠应激性溃疡出血,均取得满意效果。本组手术治疗的情况,胃周血管缝扎术对于胃出血或患儿不能耐受其他手术者,确实是一种简单而有效的手术方式,值得采用。术中我们对胃弥漫性出血的患儿缝扎胃左、右动脉和胃网膜左、右动脉,保留胃短动脉。对胃近端溃疡出血的患儿予以溃疡缝扎止血后,再缝扎胃左、右动脉、胃网膜左动脉和胃短动脉,保留胃网膜右动脉,这2例患儿术后均无再出血,并痊愈。我们认为胃周血管缝扎术对烧伤后患儿并发胃溃疡出血效果是良好的。
, 百拇医药
对小儿烧伤并发急性消化道溃疡大出血,应坚持预防为主的方针。1987年以前,我们对小儿大面积烧伤病人未作特殊预防措施,9例发生消化道溃疡大出血,占当时小儿烧伤的2.8%。1987年后,我们常规使用甲氰咪胍预防消化道出血,仅7例发生急性消化道溃疡大出血,占同期小儿烧伤的1.0%,两者有显著性差异(P<0.01)。说明药物预防效果良好。文献报道雷尼替丁预防烧伤后消化道出血效果明显好于甲氰咪胍[5],我们已改用雷尼替丁作为大面积烧伤病人入院治疗的常规使用药物,起到了良好的防治作用。
作者单位:524001 湛江,广东医学院附属医院烧伤科
参考文献
1 常明.治疗90例烧伤并发消化道出血的体会.中华整形烧伤外科杂志,1988,4(2)∶122～123.
2 游贵芳.烧伤后应激性溃疡出血手术治疗.中华整形烧伤外科杂志,1996,12(1)∶21.
3 吴蔚然.应激性溃疡.中华外科杂志,1984,22∶435～439.
4 Stremple JF.Hemorrhage due to diffuse erosive gastritis.Arch Surg,1975,110∶606.
5 张民权.雷尼替丁预防烧伤后上消化道出血.中华整形烧伤外科杂志,1991,7(4)∶248.
收稿日期:1998-10-22 修回日期:1999-02-09, http://www.100md.com
单位：
关键词：烧伤；小儿；消化道；出血
临床外科杂志990417 【摘要】 急性消化道溃疡大出血,是烧伤严重并发症之一,处理不当常危及病人生命。小儿烧伤由于机体代偿能力较差,并发急性消化道溃疡大出血的比例较成人为高。本文就16例小儿烧伤后并发急性消化道溃疡大出血的诱因、临床特点、手术治疗方法以及预防进行了探讨。
烧伤后可并发消化道应激性粘膜病变,严重者可发生急性消化道溃疡大出血,危及病人生命。我院1983～1997年共收治小儿烧伤并发急性消化道溃疡大出血16例,现分析如下。
临床资料
一、一般资料
, 百拇医药
本组共16例,男11例,女5例。年龄<1岁1例,1～3岁3例,4～6岁3例,7～12岁9例。烧伤总面积<15%2例,16%～25%5例,26%～50%7例,>51%2例。Ⅲ°面积<10%2例,11%～25%12例,>26%2例。第一次出血时间,<7天2例,8～14天9例,15～21天3例,22～28天2例。本组都有柏油便或呕血,大便潜血试验阳性而无明显临床表现者不纳入统计范围。
二、诱发原因
休克6例,败血症4例,创面脓毒血症4例,肺炎2例。
三、治疗方法和治疗效果
第一次消化道出血后,16例全部先采用内科治疗,主要措施为:禁食,静脉点滴甲氰咪胍10～15 mg/kg(5例),或雷尼替丁0.1～0.3/d(4例),或静脉推注洛赛克20～40 mg(5例),或施他宁每小时3.5 μg/kg(2例)。每例均肌注安洛血2.5～15 mg/d,10例病人静脉推注立止血1～3u/d,冰盐水反复洗胃,输新鲜血,以及其他有关烧伤的治疗。经处理后,14例患者在24小时内出血逐渐停止,表现为脉搏、中心静脉压恢复正常并趋于稳定,胃管无血性胃液引出,红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积稳定。2例患者疗效欠佳,胃管仍引出血性胃液,柏油样大便次数增加,脉搏、中心静脉压反复波动,红细胞计数、血红蛋白量及红细胞压积继续下降,遂采用手术治疗。
, 百拇医药
第一次出血经内科治疗止血的14例中,9例再次出血,再行内科保守治疗,6例出血停止,3例疗效不佳而改行手术,2例治愈,1例术后因再出血死亡。
经第二次内科治疗止血的6例病人中,2例发生第三次出血,均施行手术治疗,术后因多脏器功能衰竭死亡1例,另1例术后再次出血经内科治疗无效死亡。
本组手术探查7例,手术治疗情况及结果见表1。
表1 7例手术治疗者的手术情况 病 例
出血诱因
出血部位
术式
术后并发症
结果
, 百拇医药
死因
第一次手术治疗者
例1
休克
十二指肠球部
迷走神经干切断加部分胃切除术
—
痊愈
—
例2
休克
胃窦
同上
, 百拇医药
—
痊愈
—
第二次手术治疗者
例1
休克
全胃
胃周血管缝扎术
—
痊愈
—
例2
创面脓毒血症
, 百拇医药
胃底
同上
—
痊愈
—
例3
败血症
十二指肠球部
迷走神经干切断加部分胃切除术
上消化道大出血
死亡
失血性休克
第三次手术治疗者
, 百拇医药
例1
败血症
十二指肠球部(合并穿孔)
迷走神经干切断加部分胃切除术
腹膜炎
死亡
多器官功能衰竭
例2
创面脓毒血症
十二指肠球部
同上
上消化道大出血
死亡
, 百拇医药
失血性休克
讨 论
烧伤并发消化道出血的原因很多,大面积烧伤病人并发消化道出血,主要因休克,而中小面积则主要因严重感染[1]。本组急性消化道溃疡大出血的诱因中,休克6例,感染10例(败血症4例,创面脓毒症4例,肺炎2例),感染是诱发小儿急性消化道溃疡大出血的主要原因。
本组患儿伤前均无溃疡史,术中所见溃疡的周围无瘢痕及明显粘连,考虑溃疡是烧伤后发生的。本组占同期小儿烧伤的1.9%,而同期成人烧伤的并发率仅1.1%,两者有显著性差异(P<0.01)。
烧伤后并发消化道出血的病人,经内科治疗多数病人出血常可停止[1],手术治疗占出血病人的23%[2]。本组16例病人,采用内科保守治疗,仅9例病人出血得到控制,其余7例手术治疗,占43.8%,明显高于文献报道。其原因为本组均有柏油便、便血或呕血等表现的消化道溃疡大出血,故本组患儿内科治疗效果欠佳。
, http://www.100md.com
小儿烧伤并发消化道溃疡大出血,一旦内科治疗无效或复发,应行手术治疗。由于此病多发生于危重患儿,随着大量出血或多次反复出血,小儿机体的各项机能很快衰竭,凝血机制逐步破坏,再行非手术疗法,不仅效果欠佳,即使止血成功,再发率仍然很高,一旦第三次出血,挽救生命的可能性已经很少。因此第一次出血采用非手术疗法而第二次再出血时,不能犹豫不决,失去手术的时机。
对手术方式的选择,多数作者倾向于迷走神经干切断加部分胃切除或迷走神经干切断加出血点缝扎加幽门成形术[3]。Aust[4]施行胃周血管缝扎术治疗12例胃十二指肠应激性溃疡出血,均取得满意效果。本组手术治疗的情况,胃周血管缝扎术对于胃出血或患儿不能耐受其他手术者,确实是一种简单而有效的手术方式,值得采用。术中我们对胃弥漫性出血的患儿缝扎胃左、右动脉和胃网膜左、右动脉,保留胃短动脉。对胃近端溃疡出血的患儿予以溃疡缝扎止血后,再缝扎胃左、右动脉、胃网膜左动脉和胃短动脉,保留胃网膜右动脉,这2例患儿术后均无再出血,并痊愈。我们认为胃周血管缝扎术对烧伤后患儿并发胃溃疡出血效果是良好的。
, 百拇医药
对小儿烧伤并发急性消化道溃疡大出血,应坚持预防为主的方针。1987年以前,我们对小儿大面积烧伤病人未作特殊预防措施,9例发生消化道溃疡大出血,占当时小儿烧伤的2.8%。1987年后,我们常规使用甲氰咪胍预防消化道出血,仅7例发生急性消化道溃疡大出血,占同期小儿烧伤的1.0%,两者有显著性差异(P<0.01)。说明药物预防效果良好。文献报道雷尼替丁预防烧伤后消化道出血效果明显好于甲氰咪胍[5],我们已改用雷尼替丁作为大面积烧伤病人入院治疗的常规使用药物,起到了良好的防治作用。
作者单位:524001 湛江,广东医学院附属医院烧伤科
参考文献
1 常明.治疗90例烧伤并发消化道出血的体会.中华整形烧伤外科杂志,1988,4(2)∶122～123.
2 游贵芳.烧伤后应激性溃疡出血手术治疗.中华整形烧伤外科杂志,1996,12(1)∶21.
3 吴蔚然.应激性溃疡.中华外科杂志,1984,22∶435～439.
4 Stremple JF.Hemorrhage due to diffuse erosive gastritis.Arch Surg,1975,110∶606.
5 张民权.雷尼替丁预防烧伤后上消化道出血.中华整形烧伤外科杂志,1991,7(4)∶248.
收稿日期:1998-10-22 修回日期:1999-02-09, http://www.100md.com