三踝骨折的手术治疗
作者：明江华 方洪松 杨奎
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科
关键词：三踝骨折；手术治疗
临床外科杂志990416 【摘要】 目的 探讨三踝骨折手术治疗的方法和要点。方法 对30例患者采用AO分型,均行切开复位内固定术。结果 采用Olerud和Molander的疗效标准评估,结果满意。结论 三踝骨折应解剖复位,该术式疗效可靠。
Operative treatment on trimalleolar fracture
MING Jianghua,FANG Hongsong,YANG Kui.
Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To research the method and key point on trimalleolar frcature.Method 30 cases were classified by AO and by open reduction and internal fixation.Result The results were evaluated by Olerud and Molander score and satisfactory.Conclusion Trimalleolar fracture should be anatomical reduced.This operative way was very good.
【Key words】 Trimalleolar fracture Operative treatment
三踝骨折又称Cotton骨折,是一种严重的踝关节骨折。治疗方法得当如否直接关系到踝关节功能的恢复。我们自1995～1998年对收治的30例三踝骨折的病人进行 了手术,效果满意,现报道如下。
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临床资料
一、一般资料:全组30例,男性20例,女性10例。右侧18例,左侧12例。年龄18～40岁,平均年龄26.4岁。所有病例均有外伤史,通过踝关节正、侧位确诊,均为新鲜骨折,且骨折移位明显。按Weber的AO分型,B型18例,C型12例。
二、手术方法:手术在止血带控制下进行,体位和入路根据后踝骨片的位置而定。如骨片位于胫骨远端外侧,则先采用侧卧位,患侧在上,采用腓骨后外侧切口,切开皮肤、皮下,显露腓骨长短肌,剪开肌鞘,分开肌间隙,向两侧牵开腓骨肌,暴露后踝,在跟骨上横穿一斯氏针,在牵引跟骨下充分暴露胫距关节,将后踝复位,先打入一根克氏针作固定针,再以大小适当钻头由后向前钻孔,拧入术前测量好的一枚加压踝钉固定后踝,检查胫距关节面,拔除固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝,整复后放入一长四孔的接骨板,在下胫腓联合上方1.5～2 cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔,再拧入1枚加压螺钉,长度以通过胫骨外侧皮质为宜,再依次上好其余3枚普通螺钉。靠外踝的螺钉不能穿过关节面。再平卧位,采用以内踝为中心作内侧弧开切口,暴露三角韧带和内踝,复位后,在内踝尖端偏外与胫骨纵轴线成45°角钻孔,再拧入一根加压螺钉。放止血带,止血彻底后冲洗伤口。检查关节活动度正常及内固定牢靠后,缝合伤口,置引流片,包扎后以小腿石膏托固定。如后踝骨片位于内侧,则患者取平卧位,患肢先屈膝,采用内后侧切口显露后踝和内踝,再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝,其余方法相同。
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三、结果:随访时间最短8个月,最长3年,平均2.1年。术后X片示骨折对位良好,达解剖复位。骨折平均临床愈合时间为2.2个月。按Olerud和Molander的评分标准[1],优良:B型17例,C型10例。一般:B型1例,C型2例。
讨 论
三踝骨折是严重的踝部骨折,多见于AO组织分型中的B型和C型,少见于A型。B型外踝骨折位于下胫腓联合水平,冠状面呈斜形骨折,下胫腓联合有50%的损伤可能。内踝及三角韧带有损伤,后踝骨折片多大于胫骨远端关节面的1/3。主要由强外旋应力引起。C型腓骨骨折高于下胫腓联合水平,由外展应力引起为C1型,其腓骨骨折仅略高于胫腓联合水平。由外展、外旋联合应力引起者为C2型,其腓骨为高位骨折,常达腓骨的中下1/3,下胫腓联合损伤,内踝骨折移位明显,三角韧带断裂,后踝向上、向外移位明显,骨折片大。
, http://www.100md.com 对于三踝骨折的手术治疗,我们认为应把握如下几点:①适应证的选择。后踝骨折片影响负重面的25%～30%,大于关节面的1/3,腓骨有重叠、外旋移位,内踝移位影响踝穴关节面的光滑,应有一期切开复位内固定的指征;②手术顺序。先行后踝,再行外踝和内踝的显露和固定。因胫骨的后侧关节面的解剖复位非常重要,而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫距关节面的显露,使后踝的复位变得困难;③手术入路的选择。如后踝骨片位于外侧则采用后外侧切口和内侧切口分别显露后踝、腓骨和内踝,经腓骨肌间隙进入后踝,解决了对后踝内固定的困难。从而避免了Warner[2]所用的从胫前另作切口由前向后拧入螺钉易造成骨折片分离、旋转的缺点。如后踝骨片位于内侧,则采用后内侧切口显露后踝和内踝,外侧切口显露外踝,从而避免了在跟腱内侧另作切口的弱点;④内固定物的选用。后踝和内踝采用加压螺钉固定,效果优于普通螺钉。特别值得强调的是,三踝骨折多见于B型和C型,腓骨骨折位于下胫腓联合之上,如直线打入髓内钉固定腓骨,因腓骨和外踝有生理上的“外翻”角,势必将外踝引向距骨,造成踝穴狭窄,踝关节活动度减少,导致创伤性关节炎的发生。因此,我们主张用接骨板来固定能根据弧度塑形、固定牢靠、横穿至胫骨的螺钉,以纠正下胫腓之间分离,既防止了踝穴的增宽,又防止了踝穴的缩窄。Kleczkowski等[3]报道选用钢板固定踝关节骨折中的腓骨骨折效果满意。另外,由于距骨前宽后窄,在拧入横穿胫骨的加压螺钉时,应在踝关节充分背伸时拧入,且不宜过紧,使踝穴的宽度达到生理上的最大,使踝关节背伸不会受到限制。
, 百拇医药
三踝骨折中应对腓骨骨折予以充分重视。三踝骨折中后踝、内踝内固定的指征多被临床医生掌握。但腓骨骨折的解剖复位往往被忽视。从踝关节的AO分型依据即根据腓 骨骨折高度来看,说明了腓骨骨折的重要性,首先,从解剖学上看,外踝组成踝穴的外侧壁,腓骨之纵轴与外踝之纵轴形成向外开放的15°角,当三踝骨折,下胫腓联合骨间膜损伤时,腓骨发生外旋、重叠移位,外踝上移,踝穴随之增宽,距骨在踝穴内失去稳定,势必导致创伤性关节炎的发生;其次,后踝骨片常位于后外侧,被胫腓后韧带牵拉于腓骨上,因此后踝的复位要与腓骨的解剖复位相结合;再次,通过研究发现步态姿势中20%的向上力量由外踝吸收[2],故必须对腓骨作坚强的内固定。另外,为了踝穴有良好的功能,一期切开复位的腓骨必须有:①正常的长度;②腓骨在胫骨沟内有正常的位置;③通过胫腓下韧带有效地固定于胫骨。
参考文献
1 Low CK,Pang HY,Wong HP,et al.A Yetrospective evaluation fo operative treatment of ankle fracture.Ann Acad Med Singapore,1997,26(2)∶172～174.
2 A.H.克伦肖主编.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司,1991.791～794.
3 Kleczkowski T,Szymczyk Z.Treatment results for ankle fracture with subluxation using bone plates for fixation of the fibula.Chir Narzadow Ruchu Ortop pol,1997,62(6)∶539～543.
收稿日期:1999-04-12, http://www.100md.com
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科
关键词：三踝骨折；手术治疗
临床外科杂志990416 【摘要】 目的 探讨三踝骨折手术治疗的方法和要点。方法 对30例患者采用AO分型,均行切开复位内固定术。结果 采用Olerud和Molander的疗效标准评估,结果满意。结论 三踝骨折应解剖复位,该术式疗效可靠。
Operative treatment on trimalleolar fracture
MING Jianghua,FANG Hongsong,YANG Kui.
Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060
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【Abstract】 Objective To research the method and key point on trimalleolar frcature.Method 30 cases were classified by AO and by open reduction and internal fixation.Result The results were evaluated by Olerud and Molander score and satisfactory.Conclusion Trimalleolar fracture should be anatomical reduced.This operative way was very good.
【Key words】 Trimalleolar fracture Operative treatment
三踝骨折又称Cotton骨折,是一种严重的踝关节骨折。治疗方法得当如否直接关系到踝关节功能的恢复。我们自1995～1998年对收治的30例三踝骨折的病人进行 了手术,效果满意,现报道如下。
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临床资料
一、一般资料:全组30例,男性20例,女性10例。右侧18例,左侧12例。年龄18～40岁,平均年龄26.4岁。所有病例均有外伤史,通过踝关节正、侧位确诊,均为新鲜骨折,且骨折移位明显。按Weber的AO分型,B型18例,C型12例。
二、手术方法:手术在止血带控制下进行,体位和入路根据后踝骨片的位置而定。如骨片位于胫骨远端外侧,则先采用侧卧位,患侧在上,采用腓骨后外侧切口,切开皮肤、皮下,显露腓骨长短肌,剪开肌鞘,分开肌间隙,向两侧牵开腓骨肌,暴露后踝,在跟骨上横穿一斯氏针,在牵引跟骨下充分暴露胫距关节,将后踝复位,先打入一根克氏针作固定针,再以大小适当钻头由后向前钻孔,拧入术前测量好的一枚加压踝钉固定后踝,检查胫距关节面,拔除固定针及跟骨牵引针。再沿此切口暴露腓骨及外踝,整复后放入一长四孔的接骨板,在下胫腓联合上方1.5～2 cm处通过接骨板的一孔在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔,再拧入1枚加压螺钉,长度以通过胫骨外侧皮质为宜,再依次上好其余3枚普通螺钉。靠外踝的螺钉不能穿过关节面。再平卧位,采用以内踝为中心作内侧弧开切口,暴露三角韧带和内踝,复位后,在内踝尖端偏外与胫骨纵轴线成45°角钻孔,再拧入一根加压螺钉。放止血带,止血彻底后冲洗伤口。检查关节活动度正常及内固定牢靠后,缝合伤口,置引流片,包扎后以小腿石膏托固定。如后踝骨片位于内侧,则患者取平卧位,患肢先屈膝,采用内后侧切口显露后踝和内踝,再伸膝位采用外侧切口显露腓骨和外踝,其余方法相同。
, http://www.100md.com
三、结果:随访时间最短8个月,最长3年,平均2.1年。术后X片示骨折对位良好,达解剖复位。骨折平均临床愈合时间为2.2个月。按Olerud和Molander的评分标准[1],优良:B型17例,C型10例。一般:B型1例,C型2例。
讨 论
三踝骨折是严重的踝部骨折,多见于AO组织分型中的B型和C型,少见于A型。B型外踝骨折位于下胫腓联合水平,冠状面呈斜形骨折,下胫腓联合有50%的损伤可能。内踝及三角韧带有损伤,后踝骨折片多大于胫骨远端关节面的1/3。主要由强外旋应力引起。C型腓骨骨折高于下胫腓联合水平,由外展应力引起为C1型,其腓骨骨折仅略高于胫腓联合水平。由外展、外旋联合应力引起者为C2型,其腓骨为高位骨折,常达腓骨的中下1/3,下胫腓联合损伤,内踝骨折移位明显,三角韧带断裂,后踝向上、向外移位明显,骨折片大。
, http://www.100md.com 对于三踝骨折的手术治疗,我们认为应把握如下几点:①适应证的选择。后踝骨折片影响负重面的25%～30%,大于关节面的1/3,腓骨有重叠、外旋移位,内踝移位影响踝穴关节面的光滑,应有一期切开复位内固定的指征;②手术顺序。先行后踝,再行外踝和内踝的显露和固定。因胫骨的后侧关节面的解剖复位非常重要,而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫距关节面的显露,使后踝的复位变得困难;③手术入路的选择。如后踝骨片位于外侧则采用后外侧切口和内侧切口分别显露后踝、腓骨和内踝,经腓骨肌间隙进入后踝,解决了对后踝内固定的困难。从而避免了Warner[2]所用的从胫前另作切口由前向后拧入螺钉易造成骨折片分离、旋转的缺点。如后踝骨片位于内侧,则采用后内侧切口显露后踝和内踝,外侧切口显露外踝,从而避免了在跟腱内侧另作切口的弱点;④内固定物的选用。后踝和内踝采用加压螺钉固定,效果优于普通螺钉。特别值得强调的是,三踝骨折多见于B型和C型,腓骨骨折位于下胫腓联合之上,如直线打入髓内钉固定腓骨,因腓骨和外踝有生理上的“外翻”角,势必将外踝引向距骨,造成踝穴狭窄,踝关节活动度减少,导致创伤性关节炎的发生。因此,我们主张用接骨板来固定能根据弧度塑形、固定牢靠、横穿至胫骨的螺钉,以纠正下胫腓之间分离,既防止了踝穴的增宽,又防止了踝穴的缩窄。Kleczkowski等[3]报道选用钢板固定踝关节骨折中的腓骨骨折效果满意。另外,由于距骨前宽后窄,在拧入横穿胫骨的加压螺钉时,应在踝关节充分背伸时拧入,且不宜过紧,使踝穴的宽度达到生理上的最大,使踝关节背伸不会受到限制。
, 百拇医药
三踝骨折中应对腓骨骨折予以充分重视。三踝骨折中后踝、内踝内固定的指征多被临床医生掌握。但腓骨骨折的解剖复位往往被忽视。从踝关节的AO分型依据即根据腓 骨骨折高度来看,说明了腓骨骨折的重要性,首先,从解剖学上看,外踝组成踝穴的外侧壁,腓骨之纵轴与外踝之纵轴形成向外开放的15°角,当三踝骨折,下胫腓联合骨间膜损伤时,腓骨发生外旋、重叠移位,外踝上移,踝穴随之增宽,距骨在踝穴内失去稳定,势必导致创伤性关节炎的发生;其次,后踝骨片常位于后外侧,被胫腓后韧带牵拉于腓骨上,因此后踝的复位要与腓骨的解剖复位相结合;再次,通过研究发现步态姿势中20%的向上力量由外踝吸收[2],故必须对腓骨作坚强的内固定。另外,为了踝穴有良好的功能,一期切开复位的腓骨必须有:①正常的长度;②腓骨在胫骨沟内有正常的位置;③通过胫腓下韧带有效地固定于胫骨。
参考文献
1 Low CK,Pang HY,Wong HP,et al.A Yetrospective evaluation fo operative treatment of ankle fracture.Ann Acad Med Singapore,1997,26(2)∶172～174.
2 A.H.克伦肖主编.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司,1991.791～794.
3 Kleczkowski T,Szymczyk Z.Treatment results for ankle fracture with subluxation using bone plates for fixation of the fibula.Chir Narzadow Ruchu Ortop pol,1997,62(6)∶539～543.
收稿日期:1999-04-12, http://www.100md.com