儿童心脏瓣膜置换术
作者：吴春齐 梁仕伟 李金声
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院胸外科(吴春齐、李金声),本院麻醉科(梁仕伟)
关键词：心脏瓣膜病；儿童；瓣膜置换
临床外科杂志990411 【摘要】 目的 探讨儿童心脏瓣膜置换的有关问题。方法 1992年3月至1997年12月,对7例儿童进行了心脏瓣膜置换手术,其中二尖瓣置换术5例,主动脉瓣置换术2例,同期修补室间隔缺损3例。结果 术后发生急性呼吸功能衰竭1例,急性心包填塞1例,全组无手术死亡。术后随访1～69个月,患者发育正常,活动量增加。结论 儿童换瓣应尽可能选用较大型号的双叶机械瓣,升主动脉根部心包补片加宽及改进缝合技术能使瓣环较小的患儿置入较大型号的心瓣膜。
Cardiac valve replacement in children
, 百拇医药
WU Chunqi,LIANG Shiwei,LI Jinsheng.
Department of Thoracic Surgery,Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou 510515
【Abstract】 Objective To study the surgical management associated with the valve replacement in children.Method Seven children with heart valvular disease underwent valve replacement from March 1992 to November 1997.Five of them received surgical procedure in the mitral position and other two in the aortic position.Three of them were required additional repair of ventricular septal defect.Result No death was in all cases.Acute respirtory failure happened in one and acute cardiac tamponade was in another one.They gained the normal development and increasing in physical exercise during follow-up time from 1 to 69 months.Conclusion It is suggested that the greater type of bileaflet valve prosthesis be essential for valve replacement in children.Pericardial patch graft aortoplasty and modification of suture technique should be useful for children with small valvular ring.
, 百拇医药
【Key words】 Heart valvular disease Children Valve replacement
1992年3月至1997年12月,我院为7例14岁以下的儿童进行了心脏瓣膜置换术,现将我们的体会介绍如下。
临床资料
一、一般资料 本组7例,男性5例,女性2例,年龄6～14岁,平均10.2岁,体重16～36 kg,平均24.3 kg。二尖瓣脱垂畸形3例,室间隔缺损合并主动脉瓣右窦瘤破入右室1例,室间隔缺损合并主动脉瓣心内膜炎赘生物形成1例,室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全1例,风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全1例。术前心功能Ⅲ级4例,心功能Ⅳ级3例。
二、手术方法 全组患儿均采用全麻中低温体外循环下手术,5例应用晶体心脏停跳液灌注,2例应用晶体心脏停跳液+冷血灌注心肌,二尖瓣手术者升主动脉根部灌注,主动脉瓣手术者升主动脉根部顺灌+冠状静脉窦逆灌保护心肌。二尖瓣置换5例,3例置入27#机械瓣(碟瓣2例,双叶瓣1例),2例置入25#机械瓣(碟瓣1例,双叶瓣1例),同期涤纶补片修补膜部室间隔缺损1例。其中1例8岁患者置入27#碟瓣时因为瓣环小,故将碟瓣小瓣一侧瓣环抬高缝在左房后壁上。主动脉置换2例,因瓣环较小难以放入21#St.Jude Medical双叶机械瓣,1例先缝合左、右冠瓣环处,无冠瓣处抬高人工瓣环将其缝在升主动脉后壁,另1例在右冠及无冠瓣环交界处纵形切开升主动脉约3 cm,用梭形心包补片先将主动脉瓣环扩大,然后置入21#双叶机械瓣(扩大瓣环处用带垫片双头针从心包补片处进针缝在机械瓣环上)。
, http://www.100md.com
三、结果 全组无手术死亡。1例9岁男儿二尖瓣置换术后发生严重低心排综合征及急性呼吸衰竭,行气管切开术呼吸机辅助呼吸,16天后治愈出院。1例行主动脉瓣置换的6岁患儿因主动脉心包补片处针孔出血,术后当日发生急性心包填塞,急诊进手术室再次开胸止血,术后14天痊愈出院。术后随访1～69个月,心功能均恢复到Ⅱ级,发育正常,运动量均增加。
讨 论
一、病因 儿童瓣膜病须行瓣膜置换者相对较少,本组7例占我院同期瓣膜置换术的4.3%(7/162)。儿童瓣膜病的主要原因是先天性病变,部分为感染性心内膜炎所致,少数为风湿性病变。儿童瓣膜损害多为单瓣膜损害,极少发生多瓣膜同时损害[1,2]。对于儿童瓣膜病首选成形修复术,尽可能保留自身的瓣膜,实在难以保留者则行瓣膜置换。
二、瓣膜的选择 儿童换瓣要依据以下因素选择人工瓣膜:①必须有长久的使用寿命;②能满足儿童不断生长发育的需要;③不会产生心内血流梗阻;④不损伤邻近的心脏结构;⑤尽量减少术后血栓形成的危险;⑥尽可能避免瓣膜发生感染。左心瓣膜置换首选较大型号的双叶机械瓣,大口径机械瓣使用时间长,并能满足儿童生长发育的要求。双叶瓣的中心血流瓣口面积大,瓣叶活动范围小,不易产生血栓和活动障碍。生物瓣易衰退,使用寿命短,在左心瓣膜置换中已很少使用[2]。右心为低压心腔,使用机械瓣易发生血栓,与左心的高压心腔相比,生物瓣退行性发生较晚,故右心瓣膜置换首选生物瓣,最好是同种异体瓣[3,4]。本组7例左心瓣膜置换均选用成人型号的机械瓣,术后无瓣膜栓塞或流出道梗阻。
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三、有关心瓣膜置换的技术问题 儿童瓣膜置换中最大的矛盾是较小的瓣环上要置入较大型号的人工瓣膜。为了解决这个矛盾,我们将瓣膜缝合技术作了一些改进。本组有1例患儿二尖瓣环偏小,无法置入27#机械瓣,我们将机械瓣大瓣口对向主动脉,小瓣一侧抬高缝合在左心房后壁上,术后未发生卡瓣、瓣周漏及左心房破裂。朱红玉等[2]报告,将大瓣开口对准二尖瓣小瓣环,房间隔一侧抬高,将机械瓣小瓣开口侧瓣环缝合在修复房-室间隔缺损的补片上,瓣膜活动亦不受影响。如主动脉瓣环偏小,可以将机械瓣环在无冠瓣处抬高缝合在主动脉后壁上,打结时先打左、右冠瓣处,最后打结主动脉后壁的缝线,这样可以防止机械瓣环过大压塞左、右冠状动脉开口。如抬高瓣环仍解决不了主动脉瓣环过小的矛盾,可以在右冠与无冠瓣环交界处将主动脉壁纵行切开3～5 cm,用梭形心包补片扩大瓣环,然后置入所需较大型号的主动脉瓣膜。
四、抗凝治疗 关于儿童换瓣后的抗凝问题,各家意见不统一。我们认为二尖瓣置换后华法林抗凝要足量,维持凝血酶原时间21～35秒之间,主动脉瓣膜置换术后小剂量华法林抗凝也是安全的。但儿童换瓣后要经常复查凝血酶原时间,因为随着儿童的生长发育,抗凝药的用量要经常调整,我们认为最好3个月左右复查一次凝血酶原时间,根据检查结果调整华法林的用量。16岁以后复查凝血酶原时间可以适当延长到半年或一年一次。
, 百拇医药
参考文献
1 Solymar L,Rao PS,Mardini MK, et al.Prosthetic valves in children and adolescents.Am Heart J,1991,121(2)∶557.
2 朱红玉,汪曾炜,费诚鉴,等.儿童瓣膜置换术.中华外科杂志,1996,34(7)∶43.
3 Gersh BJ,Schoff HV,Vatterott PJ,et al.Results of triple valve replacement in 91 patients:perioperative-mortality and long-term follow-up.Circulation,1985,72∶130.
4 Pasque M,Williams WG,Coles JG,et al.Tricuspid valve replacement in children.Ann Thorac Surg,1987,44(27)∶167.
收稿日期:1997-09-30 修回日期:1998-02-16, http://www.100md.com
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院胸外科(吴春齐、李金声),本院麻醉科(梁仕伟)
关键词：心脏瓣膜病；儿童；瓣膜置换
临床外科杂志990411 【摘要】 目的 探讨儿童心脏瓣膜置换的有关问题。方法 1992年3月至1997年12月,对7例儿童进行了心脏瓣膜置换手术,其中二尖瓣置换术5例,主动脉瓣置换术2例,同期修补室间隔缺损3例。结果 术后发生急性呼吸功能衰竭1例,急性心包填塞1例,全组无手术死亡。术后随访1～69个月,患者发育正常,活动量增加。结论 儿童换瓣应尽可能选用较大型号的双叶机械瓣,升主动脉根部心包补片加宽及改进缝合技术能使瓣环较小的患儿置入较大型号的心瓣膜。
Cardiac valve replacement in children
, 百拇医药
WU Chunqi,LIANG Shiwei,LI Jinsheng.
Department of Thoracic Surgery,Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou 510515
【Abstract】 Objective To study the surgical management associated with the valve replacement in children.Method Seven children with heart valvular disease underwent valve replacement from March 1992 to November 1997.Five of them received surgical procedure in the mitral position and other two in the aortic position.Three of them were required additional repair of ventricular septal defect.Result No death was in all cases.Acute respirtory failure happened in one and acute cardiac tamponade was in another one.They gained the normal development and increasing in physical exercise during follow-up time from 1 to 69 months.Conclusion It is suggested that the greater type of bileaflet valve prosthesis be essential for valve replacement in children.Pericardial patch graft aortoplasty and modification of suture technique should be useful for children with small valvular ring.
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【Key words】 Heart valvular disease Children Valve replacement
1992年3月至1997年12月,我院为7例14岁以下的儿童进行了心脏瓣膜置换术,现将我们的体会介绍如下。
临床资料
一、一般资料 本组7例,男性5例,女性2例,年龄6～14岁,平均10.2岁,体重16～36 kg,平均24.3 kg。二尖瓣脱垂畸形3例,室间隔缺损合并主动脉瓣右窦瘤破入右室1例,室间隔缺损合并主动脉瓣心内膜炎赘生物形成1例,室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全1例,风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全1例。术前心功能Ⅲ级4例,心功能Ⅳ级3例。
二、手术方法 全组患儿均采用全麻中低温体外循环下手术,5例应用晶体心脏停跳液灌注,2例应用晶体心脏停跳液+冷血灌注心肌,二尖瓣手术者升主动脉根部灌注,主动脉瓣手术者升主动脉根部顺灌+冠状静脉窦逆灌保护心肌。二尖瓣置换5例,3例置入27#机械瓣(碟瓣2例,双叶瓣1例),2例置入25#机械瓣(碟瓣1例,双叶瓣1例),同期涤纶补片修补膜部室间隔缺损1例。其中1例8岁患者置入27#碟瓣时因为瓣环小,故将碟瓣小瓣一侧瓣环抬高缝在左房后壁上。主动脉置换2例,因瓣环较小难以放入21#St.Jude Medical双叶机械瓣,1例先缝合左、右冠瓣环处,无冠瓣处抬高人工瓣环将其缝在升主动脉后壁,另1例在右冠及无冠瓣环交界处纵形切开升主动脉约3 cm,用梭形心包补片先将主动脉瓣环扩大,然后置入21#双叶机械瓣(扩大瓣环处用带垫片双头针从心包补片处进针缝在机械瓣环上)。
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三、结果 全组无手术死亡。1例9岁男儿二尖瓣置换术后发生严重低心排综合征及急性呼吸衰竭,行气管切开术呼吸机辅助呼吸,16天后治愈出院。1例行主动脉瓣置换的6岁患儿因主动脉心包补片处针孔出血,术后当日发生急性心包填塞,急诊进手术室再次开胸止血,术后14天痊愈出院。术后随访1～69个月,心功能均恢复到Ⅱ级,发育正常,运动量均增加。
讨 论
一、病因 儿童瓣膜病须行瓣膜置换者相对较少,本组7例占我院同期瓣膜置换术的4.3%(7/162)。儿童瓣膜病的主要原因是先天性病变,部分为感染性心内膜炎所致,少数为风湿性病变。儿童瓣膜损害多为单瓣膜损害,极少发生多瓣膜同时损害[1,2]。对于儿童瓣膜病首选成形修复术,尽可能保留自身的瓣膜,实在难以保留者则行瓣膜置换。
二、瓣膜的选择 儿童换瓣要依据以下因素选择人工瓣膜:①必须有长久的使用寿命;②能满足儿童不断生长发育的需要;③不会产生心内血流梗阻;④不损伤邻近的心脏结构;⑤尽量减少术后血栓形成的危险;⑥尽可能避免瓣膜发生感染。左心瓣膜置换首选较大型号的双叶机械瓣,大口径机械瓣使用时间长,并能满足儿童生长发育的要求。双叶瓣的中心血流瓣口面积大,瓣叶活动范围小,不易产生血栓和活动障碍。生物瓣易衰退,使用寿命短,在左心瓣膜置换中已很少使用[2]。右心为低压心腔,使用机械瓣易发生血栓,与左心的高压心腔相比,生物瓣退行性发生较晚,故右心瓣膜置换首选生物瓣,最好是同种异体瓣[3,4]。本组7例左心瓣膜置换均选用成人型号的机械瓣,术后无瓣膜栓塞或流出道梗阻。
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三、有关心瓣膜置换的技术问题 儿童瓣膜置换中最大的矛盾是较小的瓣环上要置入较大型号的人工瓣膜。为了解决这个矛盾,我们将瓣膜缝合技术作了一些改进。本组有1例患儿二尖瓣环偏小,无法置入27#机械瓣,我们将机械瓣大瓣口对向主动脉,小瓣一侧抬高缝合在左心房后壁上,术后未发生卡瓣、瓣周漏及左心房破裂。朱红玉等[2]报告,将大瓣开口对准二尖瓣小瓣环,房间隔一侧抬高,将机械瓣小瓣开口侧瓣环缝合在修复房-室间隔缺损的补片上,瓣膜活动亦不受影响。如主动脉瓣环偏小,可以将机械瓣环在无冠瓣处抬高缝合在主动脉后壁上,打结时先打左、右冠瓣处,最后打结主动脉后壁的缝线,这样可以防止机械瓣环过大压塞左、右冠状动脉开口。如抬高瓣环仍解决不了主动脉瓣环过小的矛盾,可以在右冠与无冠瓣环交界处将主动脉壁纵行切开3～5 cm,用梭形心包补片扩大瓣环,然后置入所需较大型号的主动脉瓣膜。
四、抗凝治疗 关于儿童换瓣后的抗凝问题,各家意见不统一。我们认为二尖瓣置换后华法林抗凝要足量,维持凝血酶原时间21～35秒之间,主动脉瓣膜置换术后小剂量华法林抗凝也是安全的。但儿童换瓣后要经常复查凝血酶原时间,因为随着儿童的生长发育,抗凝药的用量要经常调整,我们认为最好3个月左右复查一次凝血酶原时间,根据检查结果调整华法林的用量。16岁以后复查凝血酶原时间可以适当延长到半年或一年一次。
, 百拇医药
参考文献
1 Solymar L,Rao PS,Mardini MK, et al.Prosthetic valves in children and adolescents.Am Heart J,1991,121(2)∶557.
2 朱红玉,汪曾炜,费诚鉴,等.儿童瓣膜置换术.中华外科杂志,1996,34(7)∶43.
3 Gersh BJ,Schoff HV,Vatterott PJ,et al.Results of triple valve replacement in 91 patients:perioperative-mortality and long-term follow-up.Circulation,1985,72∶130.
4 Pasque M,Williams WG,Coles JG,et al.Tricuspid valve replacement in children.Ann Thorac Surg,1987,44(27)∶167.
收稿日期:1997-09-30 修回日期:1998-02-16, http://www.100md.com