腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性结石性胆囊炎42例
作者：陶涛 彭祥玉 盛涛 周彤
单位：川北医学院附属医院肝胆外科 南充 637000
关键词：腹腔镜胆囊切除术；萎缩性胆囊炎；胆囊结石
川北医学院学报990417摘要 目的 探讨不同病理状态下萎缩性结石性胆囊炎的手术处理技巧及并发症的防治。方法 回顾性病例分析。结果42例萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除(LC)手术成功率88.10%，中转开腹率11.90%，全组无一例发生并发症及死亡。结论 LC治疗萎缩性结石性胆囊炎是安全、可靠的，萎缩性结石性胆囊炎是LC的适应症。
文章编号：1005-3697(1999)04-0028-02中图分类号：R657.4 文献标识码：A
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已在我国各大中医院广泛开展，并取得了良好的成绩，现已成为治疗胆囊疾病的一种安全、有效的首选方法。临床实践表明，在LC术中大约有1/4的病例属困难型[1]，而萎缩性结石性胆囊炎就是其中之一。我院1993年3月～1996年6月共行LC2287例，其中萎缩性结石性胆囊炎42例，效果良好，报道如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
42例病例中，男19例，女23例，年龄26～75岁，平均年龄49.72岁。术前B超提示胆囊均有不同程度的缩小、囊壁增厚，其中胆囊轮廓模糊或不清20例，胆囊内充满结石无胆汁反射3例。
结果：42例中37例顺利完成LC(包括胆囊大部切除术3例)，其中5例右肝前下间隙置乳胶管引流；中转开腹手术5例；全组LC成功率88.10%，中转开腹率为11.90%，全组无一例发生并发症，也无一人死亡。
2 讨 论
2.1 熟悉萎缩性结石性胆囊炎Calot三角的病理解剖特点
萎缩性结石性胆囊炎因长期慢性炎症，胆囊体积缩小，囊壁纤维化增厚并与周围组织或器官粘连，部分病例胆囊床间隙消失，胆囊内胆汁或液体被完全吸收，仅剩下结石或淤积的胆泥。由于胆囊体积缩小，囊壁增厚变硬，并逐渐纤维化，致Calot三角严重粘连，甚至呈“冰冻状”粘连，故萎缩性胆囊炎是引起Calot三角及胆囊周围粘连甚至解剖不清的原因之一，且后者也是中转开腹的主要原因。因此，术者应熟悉Calot三角的病理解剖特点。
, 百拇医药
2.2 萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜手术处理要点 解剖和处理Calot三角是LC成功的关键，Calot三角的严重粘连，解剖关系不清，常难以分清胆囊管、肝总管和胆总管三者之间的关系，造成LC困难。我们体会，腹腔镜处理萎缩性结石性胆囊炎应注意以下几点：①、分离胆囊与周围脏器粘连，宜用电凝钩及吸引器头进行锐钝分离，以逐渐显露整个胆囊全貌、Calot三角区及右肝脏面。分离过程中，要求紧贴胆囊，将粘连组织从胆囊浆膜上“撕下”[2]而不必担心创面渗血过多；若粘连为胃肠，应注意将胆囊浆膜层留于胃肠侧而不损伤胃肠，若粘连致密，为预防胃肠损伤，应中转开腹。本组有1例因胆囊与二十指肠球部粘连致密，中转作开腹；1例因胆周严重粘连，分离粘连时创面渗血过多，中转为开腹手术。②、胆囊周围粘连分离的范围大小以能满足手术需要为标准，不宜作广泛不必要的分离。我们体会以距胆囊床边缘(主要为左右缘)5—8cm为宜，范围过小不利于暴露及分离Calot三 角。③、解剖Calot三角应从胆囊壶腹(胆囊颈)开始，且宜尽量贴近胆囊壁，远离胆总管和肝门区分离、钳夹和离断胆囊管及胆囊动脉。先切开壶腹部纤维增厚的浆膜层，然后用电凝钩耐心、少量、多次向胆囊管方向切断Calot三角内的纤维粘连带直至解剖出胆囊管及胆囊动脉，显清三管征。因萎缩性胆囊炎Calot三角粘连多数较严重，为避免损伤胆囊动脉，分离胆囊管时，可利用30°镜的优势先从壶腹部下缘入手，即先分离胆囊管后下壁，后分离胆囊管前上壁，并逐步显露分离胆囊管及胆囊动脉。对壶腹部不能确认者宜采用逆行法切除胆囊，即先从胆囊底部开始分离胆囊床，靠近Calot三角时，应紧贴胆囊壁耐心、细致地分离出胆囊管及胆囊动脉。部分病例胆囊动脉已闭锁，故术中不强调一定要显露胆囊动脉。④、萎缩性胆囊炎Calot三角粘连严重，特别是致密粘连，既往认为是LC中转开腹无可非议的指征[3]，我们认为根据粘连与胆囊颈管之间是否有可分离的间隙，分为可分离的纤维条索状致密粘连和不可分离的疤痕性致密粘连。对于前者我们认为分离并不困难，仍可从胆囊颈向胆囊管方向分离，只要耐心、细致、反复、少量地用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉走行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹”；对于后者宜采用逆行法分离切除胆囊，分离至胆囊颈部与胆囊管交界处后再向胆囊管近侧解剖游离胆囊管一小段(0.3～0.5cm)并上钛夹，此时不必追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后即可依据“唯一管征”或鸡腿征”(胆囊颈与胆囊管交接处呈鸡腿样外观)，离断胆囊管切除胆囊，我们体会绝大多数萎缩性胆囊炎可用此法完成LC，如上述方法失败，为避免肝胆管的损伤可作胆囊大部切除或中转为开腹手术。本组有1例因上述原因行胆囊大部切除，并置乳胶管引流；1例中转为开腹手术。⑤、对Calot三角呈“冰冻状”粘连者，胆囊萎缩纤维化多数较严重，此时可采用剖开胆囊取石，作胆囊大部切除，残留于胆囊床的胆囊壁用电凝破坏粘膜并止血，于胆囊颈处找到胆囊管开口，钳闭或缝闭胆囊管，术毕肝下间隙置乳胶管引流。若胆囊极度萎缩纤维化(有的整个胆囊仅拇指头大小)，中转开腹较安全。本组有2例因上述原因行胆囊大部切除并置乳胶管引流，2例因胆囊严重萎缩并Calot三角“冰冻状”粘连，中转为开腹手术。⑥、胆囊动脉的解剖和离断原则是紧贴胆囊颈、胆囊壁，以免损伤异位走行的肝右动脉。胆囊动脉位于胆囊管前方或下方应先处理胆囊动脉再处理胆囊管，若胆囊动脉与胆囊管因炎症形成致密粘连，可将它们一起钳闭即可，不必分别处理，但应注意多支胆囊动脉的可能性，防止胆囊动脉后支造成的出血。萎缩性胆囊炎伴Calot三角严重粘连时，胆囊动脉的观察与解剖可能较困难，为避免胆囊动脉分破，应耐心、少量、多次逐步分离离断粘连，遇可疑血管状结构应钳夹后凝断。有时胆囊动脉因慢性炎症自行闭塞，遇这种情况，处理完胆囊管后，不必再耗时寻找胆囊动脉，本组有5例术中未发现胆囊动脉。⑦、萎缩性胆囊炎有时胆囊管壁纤维化，且与周围组织粘连，造成胆囊管扭曲、皱缩、变短，上钛夹困难，此时只要耐心地将与胆囊管粘连的纤维索带切断，胆囊管就会变长，足够上钛夹处理胆囊管，本组有1例胆囊管初看仅约0.5cm，离断粘连索带后胆囊管变长为0.8cm。⑧、萎缩性胆囊炎部分病例，胆床或浆膜下间隙消失，从胆囊床分离胆囊比较困难，此时可紧贴胆囊壁将胆囊从胆囊床上用电切法切除，胆床渗血一般较平常多，然后用电凝浅浅电凝胆床渗血处止血，不可过深，若不能电凝达到止應或电凝以后仍有渗血者，可用小片明胶海绵贴于渗 血处并置肝下间隙乳胶管引流。本组有2例因上述原因，术毕置乳胶管引流。
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2.3 正确对待中转开腹，本组有5例中转开腹，分别是由于①胆囊周围及Calot三角粘连严重，不能分离显露胆囊或胆囊管；②胆囊与胃、十二指肠、横结肠致密粘连；③Calot三角呈“冰冻状”粘连；④分离粘连时创面渗血过多，难以控制；⑤胆囊极度萎缩(仅拇指大小)所主动采取的预防措施，应尽量减少术中发生严重并发症而被迫中转开腹的被动性中转，术者应明确中转开腹并不是手术的失败，相反术中及时中转开腹是预防严重并发症的必要措施。因此本组无一例发生肝外胆管或邻近脏器损伤。
本组42例LC治疗萎缩性结石性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌症的萎缩性结石性胆囊炎，随着LC病例的增多，技术水平的提高，经验的积累，目前已成为LC的适应症。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京.人民军医出版社，1994；120
2 柯重伟，沈炎明，郑成竹，等.慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术方式及其要点.中国实用外科杂志，1994；4(11)∶687
3 陈训如，罗丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志，1996；76(5)∶392
收稿日期：1999-09-28, 百拇医药
单位：川北医学院附属医院肝胆外科 南充 637000
关键词：腹腔镜胆囊切除术；萎缩性胆囊炎；胆囊结石
川北医学院学报990417摘要 目的 探讨不同病理状态下萎缩性结石性胆囊炎的手术处理技巧及并发症的防治。方法 回顾性病例分析。结果42例萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除(LC)手术成功率88.10%，中转开腹率11.90%，全组无一例发生并发症及死亡。结论 LC治疗萎缩性结石性胆囊炎是安全、可靠的，萎缩性结石性胆囊炎是LC的适应症。
文章编号：1005-3697(1999)04-0028-02中图分类号：R657.4 文献标识码：A
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已在我国各大中医院广泛开展，并取得了良好的成绩，现已成为治疗胆囊疾病的一种安全、有效的首选方法。临床实践表明，在LC术中大约有1/4的病例属困难型[1]，而萎缩性结石性胆囊炎就是其中之一。我院1993年3月～1996年6月共行LC2287例，其中萎缩性结石性胆囊炎42例，效果良好，报道如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
42例病例中，男19例，女23例，年龄26～75岁，平均年龄49.72岁。术前B超提示胆囊均有不同程度的缩小、囊壁增厚，其中胆囊轮廓模糊或不清20例，胆囊内充满结石无胆汁反射3例。
结果：42例中37例顺利完成LC(包括胆囊大部切除术3例)，其中5例右肝前下间隙置乳胶管引流；中转开腹手术5例；全组LC成功率88.10%，中转开腹率为11.90%，全组无一例发生并发症，也无一人死亡。
2 讨 论
2.1 熟悉萎缩性结石性胆囊炎Calot三角的病理解剖特点
萎缩性结石性胆囊炎因长期慢性炎症，胆囊体积缩小，囊壁纤维化增厚并与周围组织或器官粘连，部分病例胆囊床间隙消失，胆囊内胆汁或液体被完全吸收，仅剩下结石或淤积的胆泥。由于胆囊体积缩小，囊壁增厚变硬，并逐渐纤维化，致Calot三角严重粘连，甚至呈“冰冻状”粘连，故萎缩性胆囊炎是引起Calot三角及胆囊周围粘连甚至解剖不清的原因之一，且后者也是中转开腹的主要原因。因此，术者应熟悉Calot三角的病理解剖特点。
, 百拇医药
2.2 萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜手术处理要点 解剖和处理Calot三角是LC成功的关键，Calot三角的严重粘连，解剖关系不清，常难以分清胆囊管、肝总管和胆总管三者之间的关系，造成LC困难。我们体会，腹腔镜处理萎缩性结石性胆囊炎应注意以下几点：①、分离胆囊与周围脏器粘连，宜用电凝钩及吸引器头进行锐钝分离，以逐渐显露整个胆囊全貌、Calot三角区及右肝脏面。分离过程中，要求紧贴胆囊，将粘连组织从胆囊浆膜上“撕下”[2]而不必担心创面渗血过多；若粘连为胃肠，应注意将胆囊浆膜层留于胃肠侧而不损伤胃肠，若粘连致密，为预防胃肠损伤，应中转开腹。本组有1例因胆囊与二十指肠球部粘连致密，中转作开腹；1例因胆周严重粘连，分离粘连时创面渗血过多，中转为开腹手术。②、胆囊周围粘连分离的范围大小以能满足手术需要为标准，不宜作广泛不必要的分离。我们体会以距胆囊床边缘(主要为左右缘)5—8cm为宜，范围过小不利于暴露及分离Calot三 角。③、解剖Calot三角应从胆囊壶腹(胆囊颈)开始，且宜尽量贴近胆囊壁，远离胆总管和肝门区分离、钳夹和离断胆囊管及胆囊动脉。先切开壶腹部纤维增厚的浆膜层，然后用电凝钩耐心、少量、多次向胆囊管方向切断Calot三角内的纤维粘连带直至解剖出胆囊管及胆囊动脉，显清三管征。因萎缩性胆囊炎Calot三角粘连多数较严重，为避免损伤胆囊动脉，分离胆囊管时，可利用30°镜的优势先从壶腹部下缘入手，即先分离胆囊管后下壁，后分离胆囊管前上壁，并逐步显露分离胆囊管及胆囊动脉。对壶腹部不能确认者宜采用逆行法切除胆囊，即先从胆囊底部开始分离胆囊床，靠近Calot三角时，应紧贴胆囊壁耐心、细致地分离出胆囊管及胆囊动脉。部分病例胆囊动脉已闭锁，故术中不强调一定要显露胆囊动脉。④、萎缩性胆囊炎Calot三角粘连严重，特别是致密粘连，既往认为是LC中转开腹无可非议的指征[3]，我们认为根据粘连与胆囊颈管之间是否有可分离的间隙，分为可分离的纤维条索状致密粘连和不可分离的疤痕性致密粘连。对于前者我们认为分离并不困难，仍可从胆囊颈向胆囊管方向分离，只要耐心、细致、反复、少量地用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉走行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹”；对于后者宜采用逆行法分离切除胆囊，分离至胆囊颈部与胆囊管交界处后再向胆囊管近侧解剖游离胆囊管一小段(0.3～0.5cm)并上钛夹，此时不必追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后即可依据“唯一管征”或鸡腿征”(胆囊颈与胆囊管交接处呈鸡腿样外观)，离断胆囊管切除胆囊，我们体会绝大多数萎缩性胆囊炎可用此法完成LC，如上述方法失败，为避免肝胆管的损伤可作胆囊大部切除或中转为开腹手术。本组有1例因上述原因行胆囊大部切除，并置乳胶管引流；1例中转为开腹手术。⑤、对Calot三角呈“冰冻状”粘连者，胆囊萎缩纤维化多数较严重，此时可采用剖开胆囊取石，作胆囊大部切除，残留于胆囊床的胆囊壁用电凝破坏粘膜并止血，于胆囊颈处找到胆囊管开口，钳闭或缝闭胆囊管，术毕肝下间隙置乳胶管引流。若胆囊极度萎缩纤维化(有的整个胆囊仅拇指头大小)，中转开腹较安全。本组有2例因上述原因行胆囊大部切除并置乳胶管引流，2例因胆囊严重萎缩并Calot三角“冰冻状”粘连，中转为开腹手术。⑥、胆囊动脉的解剖和离断原则是紧贴胆囊颈、胆囊壁，以免损伤异位走行的肝右动脉。胆囊动脉位于胆囊管前方或下方应先处理胆囊动脉再处理胆囊管，若胆囊动脉与胆囊管因炎症形成致密粘连，可将它们一起钳闭即可，不必分别处理，但应注意多支胆囊动脉的可能性，防止胆囊动脉后支造成的出血。萎缩性胆囊炎伴Calot三角严重粘连时，胆囊动脉的观察与解剖可能较困难，为避免胆囊动脉分破，应耐心、少量、多次逐步分离离断粘连，遇可疑血管状结构应钳夹后凝断。有时胆囊动脉因慢性炎症自行闭塞，遇这种情况，处理完胆囊管后，不必再耗时寻找胆囊动脉，本组有5例术中未发现胆囊动脉。⑦、萎缩性胆囊炎有时胆囊管壁纤维化，且与周围组织粘连，造成胆囊管扭曲、皱缩、变短，上钛夹困难，此时只要耐心地将与胆囊管粘连的纤维索带切断，胆囊管就会变长，足够上钛夹处理胆囊管，本组有1例胆囊管初看仅约0.5cm，离断粘连索带后胆囊管变长为0.8cm。⑧、萎缩性胆囊炎部分病例，胆床或浆膜下间隙消失，从胆囊床分离胆囊比较困难，此时可紧贴胆囊壁将胆囊从胆囊床上用电切法切除，胆床渗血一般较平常多，然后用电凝浅浅电凝胆床渗血处止血，不可过深，若不能电凝达到止應或电凝以后仍有渗血者，可用小片明胶海绵贴于渗 血处并置肝下间隙乳胶管引流。本组有2例因上述原因，术毕置乳胶管引流。
, http://www.100md.com
2.3 正确对待中转开腹，本组有5例中转开腹，分别是由于①胆囊周围及Calot三角粘连严重，不能分离显露胆囊或胆囊管；②胆囊与胃、十二指肠、横结肠致密粘连；③Calot三角呈“冰冻状”粘连；④分离粘连时创面渗血过多，难以控制；⑤胆囊极度萎缩(仅拇指大小)所主动采取的预防措施，应尽量减少术中发生严重并发症而被迫中转开腹的被动性中转，术者应明确中转开腹并不是手术的失败，相反术中及时中转开腹是预防严重并发症的必要措施。因此本组无一例发生肝外胆管或邻近脏器损伤。
本组42例LC治疗萎缩性结石性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌症的萎缩性结石性胆囊炎，随着LC病例的增多，技术水平的提高，经验的积累，目前已成为LC的适应症。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京.人民军医出版社，1994；120
2 柯重伟，沈炎明，郑成竹，等.慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术方式及其要点.中国实用外科杂志，1994；4(11)∶687
3 陈训如，罗丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志，1996；76(5)∶392
收稿日期：1999-09-28, 百拇医药