颈椎板成形术后的脊髓扩大和后移
作者：张家红 王伟 周之德 沈建中
单位：上海第二医科大学附属新华医院骨科，上海 200092
关键词：脊髓；椎板成形术； 脊髓造影术； 体层摄影术，X线计算机
New Page 1
【摘要】 目的 研究颈椎板成形术后脊髓的形态学改变和疗效的相互关系。方法 对20例颈脊髓病患者在行椎管扩大椎板成形术前后进行颈CT脊髓成像术，测量脊髓的矢状径、横径和横截面的变化。结果 颈椎板成形术后，C5水平脊髓矢状径增大约0.8 mm，但横径减小约0.9 mm，脊髓横截面面积增大7.4%，在C5水平脊髓向后移动2.8 mm。结论 颈椎管扩大椎板成形术可使脊髓减压，而术后脊髓是否后移可能是决定椎管成形术减压效果的重要因素。
, http://www.100md.com 【中图分类号】 R687.3； R816.1
Enlargement and posterior displacement of the spinal cord after cervical laminoplasty
Zhang Jiahong, Wang Wei, Zhou Zhide, Shen Jianzhong
(Department of Orthopaedics, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092)
【Abstract】 Objective To investigate relationship between clinical results and morphological changes in the spinal cord after laminoplasty. Methods CT myelography was performed in 20 patients with cervical myelopathy before and after laminoplasty to enlarge the canal,and the sagittal and transverse diameter and the cross-sectional area of the spinal cord mearsured. Results The mean sagittal diameter of the spinal cord at C5 increased by 0.8 mm, but the mean transverse diameter decreased by 0.9 mm, and the mean cross-sectional area of the cord increased by 7.4%. The center of the spinal cord moved backward 2.8 mm on average. Conclusion Enlargement of the spinal cord is sufficient to decompress the spinal cord, and posterior displacement may be important factor in determining the decompressive effect of laminoplasty.
, 百拇医药
【Key words】 spinal cord; laminoplasty; myelography; tomography,X-ray computed
对颈椎强直、颈椎管狭窄、后纵韧带骨化引起的脊髓病变行后路颈椎椎板切除减压术，但术后患者颈椎的鹅颈畸形、颈椎不稳发病率较高，有些患者的脊髓功能甚至有所退化〔1〕。 我们对 20例有典型症状的颈椎管狭窄患者进行了颈椎管扩大椎板成形术，获得满意疗效。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组 20例，男 13例，女7例，年龄47～67岁。临床根据Grandall和Gregorius标准分类,10例为横断型综合征，8例为中央型综合征，2例为臂丛综合征。
1.2 手术方法 手术采用后侧入路，暴露颈椎棘突、椎板、椎间关节，切下C3～6相应的棘突以备植骨，用电钻在椎板二侧椎间关节内缘各挖一条沟，打断症状和体征严重侧椎板沟底的内板，将该侧多段椎板抬起成一条骨瓣(图1)，这样多节段椎管内腔得以扩大。切开的椎板缝至肌肉上，同时提升的椎板也靠铰链侧的皮质骨板支持。最后用棘突作骨块，在“单开门”的铰链处植骨以增强颈椎的稳定性。患者术后2周内保持颈后无压迫的中立位仰卧，第3周后允许带额枕颞支架行走，2个月后去除支架。
, 百拇医药
1.3 CTM检查 20例患者手术前后均接受颈CTM检查，即通过腰椎穿刺注入10 ml的isovist，用GE-CYTE 4000型CT机在患者仰卧位脊髓造影时做CTM检查，设定窗水平范围500～2 000 Hu，窗距100～200 Hu，切面厚5 mm。在患者颈椎板成形术后3周进行第2次CTM检查。
图1 手术示意图
A，A′：颈椎椎管；D，D′：椎管矢状径；O′：开窗大小
2 结果
, 百拇医药
随访1.5～3年，平均2.5年。18例有肢体运动障碍的患者中17例术后肢体肌力明显增强，仅1例无改变；5例有痉挛性步态的患者术后症状均减轻；15例肢体感觉障碍的患者术后感觉有不同程度的恢复；2例排尿困难的患者术后症状消失。11例颈部活动范围较术前有轻微受限，但无日常生活障碍， X线片显示无颈椎畸形和不稳。CTM显示患者手术前后颈椎管最狭窄处的矢状径平均从9.4 mm增至12.9 mm；椎管横截面从16 mm2增至24 mm2；脊髓矢状径术前在C5水平平均为5.6 mm，术后平均为6.4 mm，增加0.8 mm,在C4～5水平变化最明显；脊髓横径的改变和矢状径变化正相反，脊髓横径术前C5水平位平均为13.3 mm，术后平均为12.2 mm，减小0.9 mm,在C5～6水平变化最明显；脊髓的横截面术前在C4～5水平最小，平均为51.2 mm2，术后在这一平面的脊髓横截面增大最多，约12%。当一侧颈椎板被抬起10 mm时,颈椎管矢状径将增大4 mm，颈椎管横截面增大约9 mm2。值得一提的是术后脊髓有向后移动的倾向，在C5水平脊髓平均向后移动2.8 mm，而在其他节段移位较小。
, http://www.100md.com
3 讨论
颈脊髓病变的手术治疗有前路和后路两种减压方法。前路手术仅适用于颈部椎管有1～2个节段严重狭窄的病例，有3个以上节段的颈椎狭窄通常采用后路将累及节段的椎板切除，但研究显示颈椎管后侧骨块的缺失会引起局部瘢痕组织侵入椎管，压迫脊髓后部，导致神经症状复发或更趋严重〔2〕。
我们采用的颈椎管扩大椎板成形术术后使一侧颈椎椎板提升形成一个牢固的骨性弓结构，不仅使椎管横截面增大，受压的脊髓得到减压，而且保留了原椎管后路的骨组织，避免了瘢痕组织的侵入和椎管狭窄的再发生。而用切下的棘突作为植骨材料则可避免取髂骨时对供区的损伤和并发症的发生。
在进行CTM检查中，我们不仅观察到脊髓的形态学变化，而且发现患者术后颈部脊髓有向后移位的现象，在那些颈椎前突过度的病例中此现象更明显。我们认为术后脊髓的向后移动度和脊髓原弯曲度成正比。
, http://www.100md.com
以往在颈椎板成形术后评估其临床疗效的影响因素包括症状持续时间、术前神经损害程度和年龄〔3，4〕，而很少考虑脊髓的扩大和向后移位。如果颈部骨刺或后纵韧带骨化很严重，经椎管扩大椎板成形术后，脊髓未能充分向后移位将直接影响术后疗效，因此术后脊髓的扩大和向后移位程度决定椎管扩大椎板成形术能否使脊髓彻底减压。对于伴有前侧脊髓广泛受压的颈脊髓病例，若经后路椎管扩大椎板成形术后不能使脊髓后移充分减压，则行前路减压手术是十分必要的。
作者简介：张家红，男， 36岁，主治医师。研究方向：脊柱外科
周之德，男， 56岁，教授。研究方向：脊柱外科
参考文献
1 Hase H, Watanabe T, Hirasawa Y, et al. Bilateral open laminoplasty using ceramic laminas for cervical myelopathy. Spine , 1991;16(11):1 269～1 276
, 百拇医药
2 Ebersold MJ, Pare MC, Quast LM. Surgical treatment for cervical spondylitic myelopathy. J Neurosurg, 1995;82(5):745～751
3 Fukui K, Kataoka O, Sho T, et al. Pathomechanism, pathogenesis, and results of treatment in cervical spondylotic myelopathy caused by dynamic canal stenosis. Spine, 1990;15(11):1 148～1 152
4 Koyanagi T, Hirabayashi K, Satomi K, et al. Predictability of operative results of cervical compression myelopathy based on preoperative computed tomographic myelography. Spine, 1993;18(14):1 958～1 963
1999-01-19收稿，1999-06-04修回, http://www.100md.com
单位：上海第二医科大学附属新华医院骨科，上海 200092
关键词：脊髓；椎板成形术； 脊髓造影术； 体层摄影术，X线计算机
New Page 1
【摘要】 目的 研究颈椎板成形术后脊髓的形态学改变和疗效的相互关系。方法 对20例颈脊髓病患者在行椎管扩大椎板成形术前后进行颈CT脊髓成像术，测量脊髓的矢状径、横径和横截面的变化。结果 颈椎板成形术后，C5水平脊髓矢状径增大约0.8 mm，但横径减小约0.9 mm，脊髓横截面面积增大7.4%，在C5水平脊髓向后移动2.8 mm。结论 颈椎管扩大椎板成形术可使脊髓减压，而术后脊髓是否后移可能是决定椎管成形术减压效果的重要因素。
, http://www.100md.com 【中图分类号】 R687.3； R816.1
Enlargement and posterior displacement of the spinal cord after cervical laminoplasty
Zhang Jiahong, Wang Wei, Zhou Zhide, Shen Jianzhong
(Department of Orthopaedics, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092)
【Abstract】 Objective To investigate relationship between clinical results and morphological changes in the spinal cord after laminoplasty. Methods CT myelography was performed in 20 patients with cervical myelopathy before and after laminoplasty to enlarge the canal,and the sagittal and transverse diameter and the cross-sectional area of the spinal cord mearsured. Results The mean sagittal diameter of the spinal cord at C5 increased by 0.8 mm, but the mean transverse diameter decreased by 0.9 mm, and the mean cross-sectional area of the cord increased by 7.4%. The center of the spinal cord moved backward 2.8 mm on average. Conclusion Enlargement of the spinal cord is sufficient to decompress the spinal cord, and posterior displacement may be important factor in determining the decompressive effect of laminoplasty.
, 百拇医药
【Key words】 spinal cord; laminoplasty; myelography; tomography,X-ray computed
对颈椎强直、颈椎管狭窄、后纵韧带骨化引起的脊髓病变行后路颈椎椎板切除减压术，但术后患者颈椎的鹅颈畸形、颈椎不稳发病率较高，有些患者的脊髓功能甚至有所退化〔1〕。 我们对 20例有典型症状的颈椎管狭窄患者进行了颈椎管扩大椎板成形术，获得满意疗效。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组 20例，男 13例，女7例，年龄47～67岁。临床根据Grandall和Gregorius标准分类,10例为横断型综合征，8例为中央型综合征，2例为臂丛综合征。
1.2 手术方法 手术采用后侧入路，暴露颈椎棘突、椎板、椎间关节，切下C3～6相应的棘突以备植骨，用电钻在椎板二侧椎间关节内缘各挖一条沟，打断症状和体征严重侧椎板沟底的内板，将该侧多段椎板抬起成一条骨瓣(图1)，这样多节段椎管内腔得以扩大。切开的椎板缝至肌肉上，同时提升的椎板也靠铰链侧的皮质骨板支持。最后用棘突作骨块，在“单开门”的铰链处植骨以增强颈椎的稳定性。患者术后2周内保持颈后无压迫的中立位仰卧，第3周后允许带额枕颞支架行走，2个月后去除支架。
, 百拇医药
1.3 CTM检查 20例患者手术前后均接受颈CTM检查，即通过腰椎穿刺注入10 ml的isovist，用GE-CYTE 4000型CT机在患者仰卧位脊髓造影时做CTM检查，设定窗水平范围500～2 000 Hu，窗距100～200 Hu，切面厚5 mm。在患者颈椎板成形术后3周进行第2次CTM检查。
图1 手术示意图
A，A′：颈椎椎管；D，D′：椎管矢状径；O′：开窗大小
2 结果
, 百拇医药
随访1.5～3年，平均2.5年。18例有肢体运动障碍的患者中17例术后肢体肌力明显增强，仅1例无改变；5例有痉挛性步态的患者术后症状均减轻；15例肢体感觉障碍的患者术后感觉有不同程度的恢复；2例排尿困难的患者术后症状消失。11例颈部活动范围较术前有轻微受限，但无日常生活障碍， X线片显示无颈椎畸形和不稳。CTM显示患者手术前后颈椎管最狭窄处的矢状径平均从9.4 mm增至12.9 mm；椎管横截面从16 mm2增至24 mm2；脊髓矢状径术前在C5水平平均为5.6 mm，术后平均为6.4 mm，增加0.8 mm,在C4～5水平变化最明显；脊髓横径的改变和矢状径变化正相反，脊髓横径术前C5水平位平均为13.3 mm，术后平均为12.2 mm，减小0.9 mm,在C5～6水平变化最明显；脊髓的横截面术前在C4～5水平最小，平均为51.2 mm2，术后在这一平面的脊髓横截面增大最多，约12%。当一侧颈椎板被抬起10 mm时,颈椎管矢状径将增大4 mm，颈椎管横截面增大约9 mm2。值得一提的是术后脊髓有向后移动的倾向，在C5水平脊髓平均向后移动2.8 mm，而在其他节段移位较小。
, http://www.100md.com
3 讨论
颈脊髓病变的手术治疗有前路和后路两种减压方法。前路手术仅适用于颈部椎管有1～2个节段严重狭窄的病例，有3个以上节段的颈椎狭窄通常采用后路将累及节段的椎板切除，但研究显示颈椎管后侧骨块的缺失会引起局部瘢痕组织侵入椎管，压迫脊髓后部，导致神经症状复发或更趋严重〔2〕。
我们采用的颈椎管扩大椎板成形术术后使一侧颈椎椎板提升形成一个牢固的骨性弓结构，不仅使椎管横截面增大，受压的脊髓得到减压，而且保留了原椎管后路的骨组织，避免了瘢痕组织的侵入和椎管狭窄的再发生。而用切下的棘突作为植骨材料则可避免取髂骨时对供区的损伤和并发症的发生。
在进行CTM检查中，我们不仅观察到脊髓的形态学变化，而且发现患者术后颈部脊髓有向后移位的现象，在那些颈椎前突过度的病例中此现象更明显。我们认为术后脊髓的向后移动度和脊髓原弯曲度成正比。
, http://www.100md.com
以往在颈椎板成形术后评估其临床疗效的影响因素包括症状持续时间、术前神经损害程度和年龄〔3，4〕，而很少考虑脊髓的扩大和向后移位。如果颈部骨刺或后纵韧带骨化很严重，经椎管扩大椎板成形术后，脊髓未能充分向后移位将直接影响术后疗效，因此术后脊髓的扩大和向后移位程度决定椎管扩大椎板成形术能否使脊髓彻底减压。对于伴有前侧脊髓广泛受压的颈脊髓病例，若经后路椎管扩大椎板成形术后不能使脊髓后移充分减压，则行前路减压手术是十分必要的。
作者简介：张家红，男， 36岁，主治医师。研究方向：脊柱外科
周之德，男， 56岁，教授。研究方向：脊柱外科
参考文献
1 Hase H, Watanabe T, Hirasawa Y, et al. Bilateral open laminoplasty using ceramic laminas for cervical myelopathy. Spine , 1991;16(11):1 269～1 276
, 百拇医药
2 Ebersold MJ, Pare MC, Quast LM. Surgical treatment for cervical spondylitic myelopathy. J Neurosurg, 1995;82(5):745～751
3 Fukui K, Kataoka O, Sho T, et al. Pathomechanism, pathogenesis, and results of treatment in cervical spondylotic myelopathy caused by dynamic canal stenosis. Spine, 1990;15(11):1 148～1 152
4 Koyanagi T, Hirabayashi K, Satomi K, et al. Predictability of operative results of cervical compression myelopathy based on preoperative computed tomographic myelography. Spine, 1993;18(14):1 958～1 963
1999-01-19收稿，1999-06-04修回, http://www.100md.com