某些骨髓疾病及其治疗中的神经系统表现
作者：王维治 矫毓娟
单位：哈尔滨医科大学附属第二医院神经科 邮政编码：哈尔滨市，150086
关键词：骨髓疾病；神经系统/治疗表现
临床血液学杂志990424 胡维铭 审校
骨髓作为重要的造血器官，正常人每天可生成1000亿个细胞，主要是多能造血干细胞，并提供外周血细胞分化成熟的内环境〔1〕。骨髓疾病常发生各种神经系统并发症，因此血液科和神经科医师都应熟悉骨髓疾病的神经系统表现，了解这些并发症发生的原因及病理生理机制，对病人进行合理的治疗。
1 多发性骨髓瘤
是最常见的浆细胞恶性肿瘤，代表浆细胞单克隆增殖的一组疾病，包括意义不明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)、浆细胞瘤和浆细胞性白血病等。
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1.1 神经根和脊髓受累症状 本病最常见症状是骨痛，见于80%病例，其中60%位于下背部，尤其是腰骶部。1/5患者有根痛，20%有脊髓或神经根受压，胸髓最易受累，IgA型多发性骨髓瘤更易出现脊髓压迫〔2〕。骨髓瘤细胞大量增生，分泌破骨细胞活动因子引起溶骨性破坏，椎骨塌陷及侵犯椎骨或硬膜外的肿瘤均可压迫脊髓，孤立的浆细胞瘤也可直接压迫脊髓或某一神经根，导致与椎间盘突出相似的严重根痛及影象学改变。应尽快作MRI检查，使在造成永久性脊髓受损之前得到适当治疗。
1.2 颅内及颅神经症状 多发性骨髓瘤常侵犯颅骨，很少累及脑组织。但骨性穹窿内病损或浆细胞白血病的转移均可造成脑组织受累，极少数情况下孤立的骨髓瘤体可直接侵及脑组织和脑膜。颅内骨髓瘤的症状和体征取决于病灶部位，可表现颅高压、视乳头水肿、意识障碍等。侵犯颅底的骨髓瘤累及颅神经孔，蝶骨和岩骨髓瘤压迫移位造成颅神经体征，视、外展、三叉、面和听神经最易受累。影像学征象不明显，检查脑脊液(CSF)有助于诊断，脑膜受累CSF浆细胞和蛋白量显著增高。脑膜受累导致意识障碍或颅神经体征则提示预后不良，但鞘内用药可能有效。
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1.3 多发性神经病(PN) 回顾性调查PN该病仅占5%，Walsh〔3〕前瞻性研究约13%患者有PN临床表现，39%神经电生理异常。以感觉运动性神经病最常见，也有纯感觉及缓解复发型。多逐渐发病，也可急性或亚急性起病，可缓解复发。上肢较下肢多见，偶累及颅神经。淀粉样变性所致者可经组织活检确诊。可合并体位性低血压、阳痿、疼痛、腕管综合征或分离性感觉缺失。神经传导速度和神经活检可见以轴索变性为主，偶有脱髓鞘〔4〕。活检可见神经呈浆细胞浸润或淀粉样变。
2 白血病
2.1 白血病细胞浸润脑膜和中枢神经系统(CNS) 多发生较晚，可出现相应的症状和体征。见于各型白血病，以急淋最多。表现头痛、头晕、呕吐、颈强，不发热。脑压增高，CSF蛋白增高，可见大量白血病细胞，糖降低，无细菌。
2.2 白血病性脑出血 较常见，患者缓慢地出现意识障碍，运动障碍较轻，体征弥散多发是其特点。眼底出血引起视力障碍较多见。
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2.3 白血病性脊髓损害 发病率0.4%～10%，以急性粒细胞白血病多见。首发症状多为胸背部根痛及下肢麻木、沉重感，多于数日内出现脊髓横贯性损害症状，损伤平面多在上、中胸髓，出现运动、感觉障碍和尿便潴留。腰穿常示椎管梗阻，CSF蛋白增高，细胞数增高。
3 骨硬化性骨髓瘤伴发神经病(POEMS综合征)
常见的溶骨性骨髓瘤较少发生PN，但约半数骨硬化性骨髓瘤患者(占总病例2%)早期即可出现PN症状。表现为运动性及类似慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)，构成POEMS综合征(多发性神经病，脏器肿大，内分泌紊乱，M蛋白和皮肤改变)的临床表现之一〔5〕。POEMS综合征也可见于硬化及溶骨混合性骨髓瘤、溶骨性骨髓瘤、单纯M蛋白血症或多克隆蛋白血症不合并骨髓瘤的患者。多为运动性或感觉运动性神经病，由远端对称性发展，缓慢进行性加重，一半以上病人因严重无力而不能行走。颅神经通常不受累，可有视乳头水肿。神经传导速度中至重度减慢；腓肠神经活检显示节段性脱髓鞘与轴索变性相交错〔6〕。25%患者血清和尿中可无M蛋白，骨骼放射线检查极具诊断价值，可见骨硬化性病变或硬化及溶骨性混合病变。POEMS综合征的神经病变对细胞毒性药物或血浆交换等治疗反应极差，病变广泛的患者可用苯丙氨酸氮芥(melphalan)和强的松治疗，强的松和环磷酰胺合用对某些POEMS综合征的PN治疗有效。
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4 Waldenstrom巨球蛋白血症
巨球蛋白血症(macroglobulinaemia)因淋巴和浆细胞失控性增生产生过多的循环单克隆IgM，骨髓呈广泛的淋巴和浆细胞浸润。临床表现虚弱乏力、口鼻出血、视觉损害、精神错乱和PN等。呈明显呼吸困难和充血性心力衰竭，肝、脾及淋巴结肿大，并有以下神经并发症倾向：
4.1 中风和蛛网膜下腔出血(SAH) M蛋白干扰凝血机制、血小板形成障碍而呈出血倾向，可突发局灶性脑出血或SAH〔7〕。
4.2 脑病-高粘综合征 表现眩晕、头痛、听力减退、共济失调、震颤、维体束征、昏睡、器质性精神病和昏迷等。许多病例出现视网膜病变，如出血、水肿、渗出和视乳头炎等〔8〕。
4.3 脊髓病 较少见，表现痉挛性截瘫或四肢瘫，可能与高粘血症及脊髓的骨性压迫或细胞浸润有关。
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4.4 感觉运动性神经病 较常见，可为纯感觉性。呈缓慢进展或缓解复发病程，CSF蛋白含量升高，运动神经传导速度减低，远端运动潜伏期延长。可用血浆交换、Ig静脉滴注或皮质类固醇、硫唑嘌呤和环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
5 冷球蛋白血症
5.1 CNS并发症 如一过性意识改变、视物不清和轻偏瘫等短暂性脑缺血发作症状，也可发生血管内玻璃样物血栓、血管周围出血或多发性脑梗塞等。
5.2 PN 是冷球蛋白血症典型的临床表现，半数以上患者受累〔9〕，表现雷诺现象、紫绀、皮肤溃疡等，遇冷加重。最常见为感觉性神经病，伴对称性剧痛和感觉减退。颅神经偶可受累。病程缓慢进展，可有季节性缓解复发。感觉传导速度轻度减慢，病理改变为轴索变性伴/不伴节段性脱髓鞘〔10〕。严重病例早期可采取血浆交换或皮质类固醇，注意保温。
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6 恶性淋巴瘤
包括霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。神经系统并发症多出现于肿瘤进展期或复发时，常见于转化为白血病时或Burkitt淋巴瘤。
6.1 软脑膜淋巴瘤 多由未分化型NHL引起，组织学弥漫型比结节型多见〔11〕。瘤细胞经血行侵入脑膜，进而蛛网膜下腔并通过CSF扩散。颅底部脑膜和脊髓常受累。表现颅高压、颅底及神经根受累症状和体征，如头痛、呕吐、意识模糊、视乳头水肿、痫性发作及颅神经和脊神经症状。第Ⅶ、Ⅵ和Ⅲ对颅神经最易受累，累及脊神经根可引起根痛、感觉障碍和力弱等，腰骶部易受损，引起括约肌障碍和阳瘘。CSF是必要检查，可发现恶性细胞。MRI发现脑膜增强或神经根增强结节有助于诊断。治疗可采用类固醇、鞘内化疗和局部放疗等。
6.2 硬膜外淋巴瘤 硬膜外及硬膜下淋巴瘤发生率不足HD和NHL的10%，可发于半球，颅底更多见。可见轻偏瘫、言语困难、认知障碍、痫性发作和颅高压等。颅底淋巴瘤可压迫颅神经、垂体和下丘脑，压迫脊髓可引起相应节段根痛，沿神经根生长也可侵犯脊髓。MRI和CSF检查是必要的。
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6.3 颅内损害 多见于NHL，发生率低。多由脑膜侵及或血行转移。临床表现因部位而异，确诊需CT、MRI或立体定向活检。类固醇和放疗多有效，脑膜受累可采用鞘内化疗。
6.4 PN 临床检出率8%，神经电生理检出率35%〔3〕。临床类型有：①感觉运动性神经病(SMN)：可为格林-巴利综合征(GBS)型PN，多见于HD，病理改变为典型GBS。NHL亚急性神经病多因淋巴瘤浸润周围神经或神经根所致。淋巴瘤的PN呈慢性进行性病程，极少缓解复发。②亚急性运动性神经病：多侵犯下肢，呈对称性，可自行缓解。前角细胞变性和运动神经根脱髓鞘，无肿瘤浸润或炎性改变。③感觉性神经病：较少。④与HIV相关淋巴瘤〔12〕。
7 骨髓移植
70%同种骨髓移植患者可有神经系统并发症〔13〕，多因原发病和去骨髓及骨髓移植使免疫功能严重抑制，与术后用药或小剂量全身照射关系不大。慢性移植物抗宿主反应(GVHD)可引起慢性神经肌肉病变如多发性肌炎，治疗可用免疫抑制剂。如发生重症肌无力(MG)伴AChR抗体增高，可按MG治疗。表现为CIDP的PN也可用免疫抑制剂治疗。
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8 治疗及感染引起的神经系统并发症
8.1 放疗 对恶性淋巴瘤很有效，但易累及脑、脊髓或周围神经，与治疗剂量有关，但有个体差异。①脑病：头颅照射过程中或之后用氨甲蝶呤易发生脑病，可能因血脑屏障受损使大量氨甲蝶呤入脑〔14〕。急性脑病多发于治疗第1周，出现嗜睡、发热、头痛、呕吐等，类固醇治疗有效。亚急性脑病少见，见于治疗后数周，可有头痛、嗜睡、恶心、眩晕、共济失调和脑干体征，MRI显示白质病变。可自行恢复，类固醇有效。慢性脑病常见，表现局灶体征、进行性痴呆和痫性发作等。PET有助于颅内恶性病变鉴别。②脊髓病：治疗6～12周出现一过性脊髓病，3～12个月恢复，不常见。慢性进展型脊髓病较常见，发生于治疗后6个月～6年，可出现运动、感觉或括约肌症状，在HD发病率高达15%〔15〕。③PN：周围神经对放疗耐受性较强，腋区或颈部淋巴结放疗易累及臂丛神经，发生于放疗后6个月～15年，出现支配区无痛性进展性SMN。
8.2 感染 淋巴瘤患者可因免疫功能受损、免疫抑制剂治疗、脾切除和CSF分流术等而易罹患感染。①细菌性感染〔16〕：淋巴瘤与单核细胞增多性李斯德杆菌有关，多表现急性脑膜炎，可伴脑干症状。革兰阴性菌如大肠杆菌、假单胞菌属、变形杆菌属和肺炎球菌也可引起。②真菌性感染：念珠菌属、曲菌属和隐球菌属最常见，细菌和真菌感染占淋巴瘤CNS感染40%。③病毒性感染：带状疱疹病毒最多见〔17〕，约20%HD患者在病程某一时期受累，可表现脑膜炎、脑炎、脊髓炎和周围神经病等。多侵犯胸段神经根及引起眼带状疱疹。
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8.3 化疗的毒性反应 ①脑病：某些抗肿瘤药如氨甲蝶呤可引起急性、亚急性和慢性脑病。急性脑病表现意识模糊、昏睡和痫性发作等，治疗24 h内发生，可完全恢复。慢性脑病可有脑定位体征。②小脑功能障碍：静脉大剂量注射阿糖胞苷或5氟尿嘧啶可引起急性或亚急性小脑功能障碍，表现眼震、躯干性共济失调、构音障碍、意识模糊和昏睡等，停药后症状消失。③脊髓病变：鞘内注射氨甲蝶呤和阿糖胞苷可引起短暂性或永久性脊髓损害，但很少见。④周围神经病变：常见于长春新碱治疗，与剂量有关，可有感觉异常，快速进展的无力是其特点。大剂量静脉滴注氨甲蝶呤偶可引起亚急性神经病，但数天即可恢复。
参考文献
1 Pollard JD, Young GAR, Neurology and bone marrow. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,63:706-718
2 Silverstein A, Doniger DE. Neurological complications. Arch Neurol,1963,9:534-544
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3 Walsh JC. The neuropathy of multiple myeloma. An electrophysiological and histological study. Arch Neurol,1971,25:404-414
4 Krlly JJ Jr, Kyle RA, Miles JM, et al. The spectrum of peripheral neuropathy in myeloma. Neurology,1981,31:24-31
5 Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M Protein, and skin changes:the POEMS syndrom. Report on two cases and a review of the literature. Medicine,1980,59:311-322
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6 Donaghy M, Hall P,Gawler J, et al. Peripheral neuropathy associated with Castleman′s disease. J Neurol Sci,1989,89:253-267
7 Mackenzie MR. Macroglobulinemia. In: Wiernik PH, et al, eds. Neoplastic diseases of the blood. New York:Churchill Livingstone,1991:501-511
8 Mackenzie MR, Fudenberg HH. Macroglobulinemia:an analysis for 40 patiebts, Blood,1972,39:874-889
9 Gemignani F, Pavesi G, Fiocchi A, et al. Peripheral neuropathy in essential mixed cryoglobulinemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1992,55:116-120
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10 Konishi T, Saida K, Ohnishi A, et al. Perineuritis in mononeuritis multiplex with cryoglobulinemia. Muscle Nerve,1982,5:173-177
11 Recht L, Straus DJ, Cirrincione C, et al. Central nervous system metastases from non-Hodgkin′s lymphoma:treatment and prophylaxis. Am J Med,1988,84:425-435
12 Knowles DM. Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-Hodgkins lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am,1996,10:1081-1089
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13 Davis DG, Patchell RA. Neurologic complications of bone marrow transplantation. Neurol Clinics,1988,6:377-387
14 Bleyer WA, Griffin TW. White matter necrosis mineralizing microangiopathy and intellectual abilities in survivors of childhood leukemia:associations with central nervous system irradiation and methotrexate therapy. In:Gilbert HA, et al, eds. Radiation damage to the nervous system:a delayed therapeutic hazard. New York:Raven Press,1980:155-174
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15 Carmel RJ, Kaplan HS. Mantle irradiation in Hodgkin′s disease. An analysis of technique, tumor eradication, and complications. Cancer,1976,37:2813-2825
16 Lukes SA, Posner JB, Nielsen S, et al. Bacterial infections of the CNS in neutropenic patients. Neurology,1984,34:269-275
17 Goffiner DR, Glatstein EJ, Merigan TC. Herpes zoster-varicella infections and lymphoma. Ann Int Med,1972,76:235-240
(1998-09-07 收稿 1999-02-13 修回), 百拇医药
单位：哈尔滨医科大学附属第二医院神经科 邮政编码：哈尔滨市，150086
关键词：骨髓疾病；神经系统/治疗表现
临床血液学杂志990424 胡维铭 审校
骨髓作为重要的造血器官，正常人每天可生成1000亿个细胞，主要是多能造血干细胞，并提供外周血细胞分化成熟的内环境〔1〕。骨髓疾病常发生各种神经系统并发症，因此血液科和神经科医师都应熟悉骨髓疾病的神经系统表现，了解这些并发症发生的原因及病理生理机制，对病人进行合理的治疗。
1 多发性骨髓瘤
是最常见的浆细胞恶性肿瘤，代表浆细胞单克隆增殖的一组疾病，包括意义不明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)、浆细胞瘤和浆细胞性白血病等。
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1.1 神经根和脊髓受累症状 本病最常见症状是骨痛，见于80%病例，其中60%位于下背部，尤其是腰骶部。1/5患者有根痛，20%有脊髓或神经根受压，胸髓最易受累，IgA型多发性骨髓瘤更易出现脊髓压迫〔2〕。骨髓瘤细胞大量增生，分泌破骨细胞活动因子引起溶骨性破坏，椎骨塌陷及侵犯椎骨或硬膜外的肿瘤均可压迫脊髓，孤立的浆细胞瘤也可直接压迫脊髓或某一神经根，导致与椎间盘突出相似的严重根痛及影象学改变。应尽快作MRI检查，使在造成永久性脊髓受损之前得到适当治疗。
1.2 颅内及颅神经症状 多发性骨髓瘤常侵犯颅骨，很少累及脑组织。但骨性穹窿内病损或浆细胞白血病的转移均可造成脑组织受累，极少数情况下孤立的骨髓瘤体可直接侵及脑组织和脑膜。颅内骨髓瘤的症状和体征取决于病灶部位，可表现颅高压、视乳头水肿、意识障碍等。侵犯颅底的骨髓瘤累及颅神经孔，蝶骨和岩骨髓瘤压迫移位造成颅神经体征，视、外展、三叉、面和听神经最易受累。影像学征象不明显，检查脑脊液(CSF)有助于诊断，脑膜受累CSF浆细胞和蛋白量显著增高。脑膜受累导致意识障碍或颅神经体征则提示预后不良，但鞘内用药可能有效。
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1.3 多发性神经病(PN) 回顾性调查PN该病仅占5%，Walsh〔3〕前瞻性研究约13%患者有PN临床表现，39%神经电生理异常。以感觉运动性神经病最常见，也有纯感觉及缓解复发型。多逐渐发病，也可急性或亚急性起病，可缓解复发。上肢较下肢多见，偶累及颅神经。淀粉样变性所致者可经组织活检确诊。可合并体位性低血压、阳痿、疼痛、腕管综合征或分离性感觉缺失。神经传导速度和神经活检可见以轴索变性为主，偶有脱髓鞘〔4〕。活检可见神经呈浆细胞浸润或淀粉样变。
2 白血病
2.1 白血病细胞浸润脑膜和中枢神经系统(CNS) 多发生较晚，可出现相应的症状和体征。见于各型白血病，以急淋最多。表现头痛、头晕、呕吐、颈强，不发热。脑压增高，CSF蛋白增高，可见大量白血病细胞，糖降低，无细菌。
2.2 白血病性脑出血 较常见，患者缓慢地出现意识障碍，运动障碍较轻，体征弥散多发是其特点。眼底出血引起视力障碍较多见。
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2.3 白血病性脊髓损害 发病率0.4%～10%，以急性粒细胞白血病多见。首发症状多为胸背部根痛及下肢麻木、沉重感，多于数日内出现脊髓横贯性损害症状，损伤平面多在上、中胸髓，出现运动、感觉障碍和尿便潴留。腰穿常示椎管梗阻，CSF蛋白增高，细胞数增高。
3 骨硬化性骨髓瘤伴发神经病(POEMS综合征)
常见的溶骨性骨髓瘤较少发生PN，但约半数骨硬化性骨髓瘤患者(占总病例2%)早期即可出现PN症状。表现为运动性及类似慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)，构成POEMS综合征(多发性神经病，脏器肿大，内分泌紊乱，M蛋白和皮肤改变)的临床表现之一〔5〕。POEMS综合征也可见于硬化及溶骨混合性骨髓瘤、溶骨性骨髓瘤、单纯M蛋白血症或多克隆蛋白血症不合并骨髓瘤的患者。多为运动性或感觉运动性神经病，由远端对称性发展，缓慢进行性加重，一半以上病人因严重无力而不能行走。颅神经通常不受累，可有视乳头水肿。神经传导速度中至重度减慢；腓肠神经活检显示节段性脱髓鞘与轴索变性相交错〔6〕。25%患者血清和尿中可无M蛋白，骨骼放射线检查极具诊断价值，可见骨硬化性病变或硬化及溶骨性混合病变。POEMS综合征的神经病变对细胞毒性药物或血浆交换等治疗反应极差，病变广泛的患者可用苯丙氨酸氮芥(melphalan)和强的松治疗，强的松和环磷酰胺合用对某些POEMS综合征的PN治疗有效。
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4 Waldenstrom巨球蛋白血症
巨球蛋白血症(macroglobulinaemia)因淋巴和浆细胞失控性增生产生过多的循环单克隆IgM，骨髓呈广泛的淋巴和浆细胞浸润。临床表现虚弱乏力、口鼻出血、视觉损害、精神错乱和PN等。呈明显呼吸困难和充血性心力衰竭，肝、脾及淋巴结肿大，并有以下神经并发症倾向：
4.1 中风和蛛网膜下腔出血(SAH) M蛋白干扰凝血机制、血小板形成障碍而呈出血倾向，可突发局灶性脑出血或SAH〔7〕。
4.2 脑病-高粘综合征 表现眩晕、头痛、听力减退、共济失调、震颤、维体束征、昏睡、器质性精神病和昏迷等。许多病例出现视网膜病变，如出血、水肿、渗出和视乳头炎等〔8〕。
4.3 脊髓病 较少见，表现痉挛性截瘫或四肢瘫，可能与高粘血症及脊髓的骨性压迫或细胞浸润有关。
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4.4 感觉运动性神经病 较常见，可为纯感觉性。呈缓慢进展或缓解复发病程，CSF蛋白含量升高，运动神经传导速度减低，远端运动潜伏期延长。可用血浆交换、Ig静脉滴注或皮质类固醇、硫唑嘌呤和环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
5 冷球蛋白血症
5.1 CNS并发症 如一过性意识改变、视物不清和轻偏瘫等短暂性脑缺血发作症状，也可发生血管内玻璃样物血栓、血管周围出血或多发性脑梗塞等。
5.2 PN 是冷球蛋白血症典型的临床表现，半数以上患者受累〔9〕，表现雷诺现象、紫绀、皮肤溃疡等，遇冷加重。最常见为感觉性神经病，伴对称性剧痛和感觉减退。颅神经偶可受累。病程缓慢进展，可有季节性缓解复发。感觉传导速度轻度减慢，病理改变为轴索变性伴/不伴节段性脱髓鞘〔10〕。严重病例早期可采取血浆交换或皮质类固醇，注意保温。
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6 恶性淋巴瘤
包括霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。神经系统并发症多出现于肿瘤进展期或复发时，常见于转化为白血病时或Burkitt淋巴瘤。
6.1 软脑膜淋巴瘤 多由未分化型NHL引起，组织学弥漫型比结节型多见〔11〕。瘤细胞经血行侵入脑膜，进而蛛网膜下腔并通过CSF扩散。颅底部脑膜和脊髓常受累。表现颅高压、颅底及神经根受累症状和体征，如头痛、呕吐、意识模糊、视乳头水肿、痫性发作及颅神经和脊神经症状。第Ⅶ、Ⅵ和Ⅲ对颅神经最易受累，累及脊神经根可引起根痛、感觉障碍和力弱等，腰骶部易受损，引起括约肌障碍和阳瘘。CSF是必要检查，可发现恶性细胞。MRI发现脑膜增强或神经根增强结节有助于诊断。治疗可采用类固醇、鞘内化疗和局部放疗等。
6.2 硬膜外淋巴瘤 硬膜外及硬膜下淋巴瘤发生率不足HD和NHL的10%，可发于半球，颅底更多见。可见轻偏瘫、言语困难、认知障碍、痫性发作和颅高压等。颅底淋巴瘤可压迫颅神经、垂体和下丘脑，压迫脊髓可引起相应节段根痛，沿神经根生长也可侵犯脊髓。MRI和CSF检查是必要的。
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6.3 颅内损害 多见于NHL，发生率低。多由脑膜侵及或血行转移。临床表现因部位而异，确诊需CT、MRI或立体定向活检。类固醇和放疗多有效，脑膜受累可采用鞘内化疗。
6.4 PN 临床检出率8%，神经电生理检出率35%〔3〕。临床类型有：①感觉运动性神经病(SMN)：可为格林-巴利综合征(GBS)型PN，多见于HD，病理改变为典型GBS。NHL亚急性神经病多因淋巴瘤浸润周围神经或神经根所致。淋巴瘤的PN呈慢性进行性病程，极少缓解复发。②亚急性运动性神经病：多侵犯下肢，呈对称性，可自行缓解。前角细胞变性和运动神经根脱髓鞘，无肿瘤浸润或炎性改变。③感觉性神经病：较少。④与HIV相关淋巴瘤〔12〕。
7 骨髓移植
70%同种骨髓移植患者可有神经系统并发症〔13〕，多因原发病和去骨髓及骨髓移植使免疫功能严重抑制，与术后用药或小剂量全身照射关系不大。慢性移植物抗宿主反应(GVHD)可引起慢性神经肌肉病变如多发性肌炎，治疗可用免疫抑制剂。如发生重症肌无力(MG)伴AChR抗体增高，可按MG治疗。表现为CIDP的PN也可用免疫抑制剂治疗。
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8 治疗及感染引起的神经系统并发症
8.1 放疗 对恶性淋巴瘤很有效，但易累及脑、脊髓或周围神经，与治疗剂量有关，但有个体差异。①脑病：头颅照射过程中或之后用氨甲蝶呤易发生脑病，可能因血脑屏障受损使大量氨甲蝶呤入脑〔14〕。急性脑病多发于治疗第1周，出现嗜睡、发热、头痛、呕吐等，类固醇治疗有效。亚急性脑病少见，见于治疗后数周，可有头痛、嗜睡、恶心、眩晕、共济失调和脑干体征，MRI显示白质病变。可自行恢复，类固醇有效。慢性脑病常见，表现局灶体征、进行性痴呆和痫性发作等。PET有助于颅内恶性病变鉴别。②脊髓病：治疗6～12周出现一过性脊髓病，3～12个月恢复，不常见。慢性进展型脊髓病较常见，发生于治疗后6个月～6年，可出现运动、感觉或括约肌症状，在HD发病率高达15%〔15〕。③PN：周围神经对放疗耐受性较强，腋区或颈部淋巴结放疗易累及臂丛神经，发生于放疗后6个月～15年，出现支配区无痛性进展性SMN。
8.2 感染 淋巴瘤患者可因免疫功能受损、免疫抑制剂治疗、脾切除和CSF分流术等而易罹患感染。①细菌性感染〔16〕：淋巴瘤与单核细胞增多性李斯德杆菌有关，多表现急性脑膜炎，可伴脑干症状。革兰阴性菌如大肠杆菌、假单胞菌属、变形杆菌属和肺炎球菌也可引起。②真菌性感染：念珠菌属、曲菌属和隐球菌属最常见，细菌和真菌感染占淋巴瘤CNS感染40%。③病毒性感染：带状疱疹病毒最多见〔17〕，约20%HD患者在病程某一时期受累，可表现脑膜炎、脑炎、脊髓炎和周围神经病等。多侵犯胸段神经根及引起眼带状疱疹。
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8.3 化疗的毒性反应 ①脑病：某些抗肿瘤药如氨甲蝶呤可引起急性、亚急性和慢性脑病。急性脑病表现意识模糊、昏睡和痫性发作等，治疗24 h内发生，可完全恢复。慢性脑病可有脑定位体征。②小脑功能障碍：静脉大剂量注射阿糖胞苷或5氟尿嘧啶可引起急性或亚急性小脑功能障碍，表现眼震、躯干性共济失调、构音障碍、意识模糊和昏睡等，停药后症状消失。③脊髓病变：鞘内注射氨甲蝶呤和阿糖胞苷可引起短暂性或永久性脊髓损害，但很少见。④周围神经病变：常见于长春新碱治疗，与剂量有关，可有感觉异常，快速进展的无力是其特点。大剂量静脉滴注氨甲蝶呤偶可引起亚急性神经病，但数天即可恢复。
参考文献
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(1998-09-07 收稿 1999-02-13 修回), 百拇医药