关于社区高血压控制的模式研究
作者：顾学琪
单位：上海市卫生局卫Ⅶ项目办公室(200040)
关键词：高血压；防治
中国慢性病预防与控制990415 中图分类号 R544.101 文献标识码 C
高血压是我国最常见的心血管病，仅据1991年全国抽样调查结果估算我国15岁以上人口中至少有临界以上高血压患者9 000万人，每年新发生高血压患者350多万，且呈上升趋势。高血压不仅本身属于心血管疾病，同时又是我国死亡率最高的脑卒中和冠心病极其重要的危险因素，据此，防治高血压将成为当前心脑血管疾病防治的中心环节。
上海作为世界银行贷款疾病控制健康促进卫Ⅶ项目的试点城市，控制高血压属于项目的重要内容之一。经过近几年项目的实践，逐步摸索并确立控制高血压工作的指导思想以及社区控制高血压基本策略的“综合防治”模式。其指导思想为：以社区健康促进为基础、以控制危险因素为基本手段、以“综合防治”为基本模式。
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1 指导思想
1.1 以社区健康促进为基础 若按照人群特点来分析，控制慢性病最富有成效的途径应该具备以下三个基本条件：受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效的抑制新患者的产生。而只有通过对全社区人群和高风险人群的社区健康促进和风险因素监控才有可能达到这一目的〔1〕。
1.2 以控制危险因素为基本手段 中国的疾病流行模式已发生了转变，分析其原因，主要有三：相对效应——传染病发病率的不断下降致使慢性病的发病在总发病率中所占的比例相对上升；人口效应——随着期望寿命延长，出生率的下降使人口年龄构成比变化，老年人比例明显上升，因此属于老年高发病的心脑血管疾病自然上升；危险因素效应——心脑血管疾病多为“生活方式疾病”，是由于长时间暴露于各种危险因素之下所致，随着危险因素作用时间的延长，作用强度的加大，心脑血管疾病的发病必然上升。而又由于相对效应是“不可避免的因素”，人口效应是“不可抗拒的因素”，要改变疾病流行模式所带来的慢性疾病高发唯一有效的只有控制各种危险因素，并以此来达到控制慢性疾病的发病率和死亡率〔2〕。
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1.3 以“综合防治”为基本模式 “综合防治”中综合的含义应包含四个方面内容：即疾病或危险因素的综合、策略的综合、部门的综合以及措施的综合。对这种基本模式的考虑不仅基于我国原有的良好网络基础完全适用于综合防治的实施，同时据WHO最近就此问题进行的探讨，其结论也基本上包括类似内容，另外也借鉴了国内外对慢性疾病执行综合防治产生良好效果所总结的成功经验，比如：芬兰北卡莱利亚为世界提供的成功经验，在近20年采用的冠心病以社区健康促进为基础的综合防治规划执行中，概述了当地居民的生活方式，膳食构成发生明显变化，致使血胆固醇、血压平均水平、吸烟率以及缺血性心脏病、脑血管病的死亡率大幅度下降〔3〕；我国天津市近10年同样采取以社区健康促进的综合防治方法，使项目覆盖社区的人均盐摄入量、吸烟率以及脑卒中死亡率均有比较明显的下降〔4〕。
这些国内外成功的经验说明了控制非传染性慢性病的指导思想和最佳途径是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”。
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2 控制高血压分层次目标的考虑
2.1 初期目标 高血压知识：高血压的危害、高血压的危险因素、日常生活中控制血压的方法、高血压的主要症状等；信念与态度：健康新概念、控制高血压的自觉性、对社会的责任等；相关行为：定期测量、规范服药、体育锻炼、合理营养(控盐、控高饱和脂肪、控总热卡)、健康心态等。
2.2 中期目标 高血压的管理率与控制率的提高。
2.3 长期目标 相关疾病的发生率与死亡率(如脑卒中)；生活质量的提高程度。
3 实施的基本框架
3.1 危险因素的综合 尽管高血压的病因并没有完全查清楚，但根据流行病学调查，已有明确报道的可经干预而改变的危险因素，主要包括：超体重(肥胖是高血压的独立危险因素)；不合理膳食(高钠；高饱和脂肪)；过量饮酒(饮酒量与血压水平呈直线关系)。单因素的干预已被多次证实是低水平的并是低效果的，更由于高血压各危险因素间的内在联系，若对各因素分别进行干预，其效果显然是事倍功半的。同是，健康促进的理论也强调：“在卫生问题确立后，应对多种相关影响因素进行立体化综合干预，以确保该卫生问题的解决”。
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上海项目在控制高血压活动中强调了多因素综合干预的原则，围绕这三个危险因素确立了控制高血压危险因素的主要内容：控制总热量卡并提倡适量体育锻炼来控制超体重；提倡合理营养以控制饮食中盐摄入量和高饱和脂肪；提倡少饮酒控制过量饮酒。
3.2 策略的综合 健康促进理论认为，过分强调并采取单一策略的干预，效果是不理想的。而应该根据WHO“渥太华宪章”中所强调的，并经国内外成功经验所证实了的采取“五大策略优先活动”来统筹设计立体化策略框架〔5〕。
上海项目在设计控制高血压活动的策略原则上，结合上海具体条件和特点，遵循“渥太华宪章”五大优先活动的策略原则，对项目前期的执行同时考虑到项目后期对控制高血压策略的持续性发展，基本上按照以下框架来设计综合性的策略模型：
通过上海项目三年执行的体会，感到在综合性策略设计中应注意到：①高血压社区综合防治必须强调“贯彻以一级预防为主的三级预防”；改变以往过于侧重于第三级预防的做法〔6〕。②重视“概念生活方式”：类似天津市慢性病控制中提出的“不吸烟、少吃盐、合理膳食、经常运动”作为社区居民科学生活方式的“定位”，可通过“革新理论”、“社区动员”、“社区组织”等方法形成社区规模的一种健康概念，并以此来改善原先不健康旧观念〔7〕；③健康促进中的“社区方法”与“高危人群方法”两者不可偏废，以前者为主；④注意风险因素监控与干预策略实施中有机的联系：高血压风险因素的监控应列为常规工作，并以此监控数据制定并完善计划，确立干预重点内容，改善干预措施，以提高干预效果。
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3.3 部门的综合 控制高血压健康促进所涉及的不再仅仅是卫生学范畴的个体的疾病危险因素，而是扩大到社会学范畴的个体、群体和社会影响健康的危险因素，这就表明控制高血压不再仅是局限于卫生部门的事情，而是要求全社会参与并必须采取多部门合作的社会工程〔8〕。例如，与体委、社区、学校合作开展社区人群的体育锻炼活动；与营养学会、食品工业部门、盐业公司合作开展以低盐低饱和脂肪为主要内容的合理营养干预；与烟草公司、社区行政、工商部门合作开展控制吸烟干预活动。
3.4 措施的综合 行政措施的及时配合，从政策与环境上形成支持性的氛围，并确保社区居民最大限度的参与，将十分有利于控制高血压工作的顺利开展。比如，上海随着项目的逐步深入，社区医院对35岁以上首诊患者测量血压将由市卫生局下达文件，作为“纳入医院日常工作”的规定来执行，仅1998年度内，试点医院对35岁以上首诊患者测量9万人次，高血压者占29.09%，其中属于新发现的高血压者为3 776人，占14.52%；社区测量血压活动逐步纳入社区政府的“居民健康实事”付诸实施，仅1998年度内试点社区测量血压39.97万人次，高血压者占50.09%，其中属于新发现的高血压者4 725人，占2.37%。经过两年的探索，上海逐步开始将控制高血压纳入社区卫生服务体系，由各部门采取相应措施，促进控制高血压的社会大联盟的形成。
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参考文献
1 顾学琪.疾病控制与健康促进.中国慢性病预防与控制，1998，6(3)∶101
2 世界银行中蒙局环境、人力资源和城市发展业务处.中国：卫生模式转变中的长远问题与对策.第1版，中国财政经济出版社，1994，3
3 卫生部疾病控制司.北卡莱利亚计划20年结果和经验.1997，12
4 张愈.天津市慢性病预防与控制工作十年经验.1996
5 任涛，等.全球疾病负担的现状、趋势及其防治对策的选择.中国慢性病预防与控制，1999，7(1)∶1
6 罗钟利.社区高血压分级管理及干预模式的探讨.中国健康教育，1998，12(专)∶41
7 张安玉.社区动员.中国慢性病预防与控制，1999，7(2)∶94
8 何翠芬，等.社区健康促进中多部门合作的模式初探.中国健康教育，1998，12(专)∶16
收稿日期：1999-06-21, 百拇医药
单位：上海市卫生局卫Ⅶ项目办公室(200040)
关键词：高血压；防治
中国慢性病预防与控制990415 中图分类号 R544.101 文献标识码 C
高血压是我国最常见的心血管病，仅据1991年全国抽样调查结果估算我国15岁以上人口中至少有临界以上高血压患者9 000万人，每年新发生高血压患者350多万，且呈上升趋势。高血压不仅本身属于心血管疾病，同时又是我国死亡率最高的脑卒中和冠心病极其重要的危险因素，据此，防治高血压将成为当前心脑血管疾病防治的中心环节。
上海作为世界银行贷款疾病控制健康促进卫Ⅶ项目的试点城市，控制高血压属于项目的重要内容之一。经过近几年项目的实践，逐步摸索并确立控制高血压工作的指导思想以及社区控制高血压基本策略的“综合防治”模式。其指导思想为：以社区健康促进为基础、以控制危险因素为基本手段、以“综合防治”为基本模式。
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1 指导思想
1.1 以社区健康促进为基础 若按照人群特点来分析，控制慢性病最富有成效的途径应该具备以下三个基本条件：受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效的抑制新患者的产生。而只有通过对全社区人群和高风险人群的社区健康促进和风险因素监控才有可能达到这一目的〔1〕。
1.2 以控制危险因素为基本手段 中国的疾病流行模式已发生了转变，分析其原因，主要有三：相对效应——传染病发病率的不断下降致使慢性病的发病在总发病率中所占的比例相对上升；人口效应——随着期望寿命延长，出生率的下降使人口年龄构成比变化，老年人比例明显上升，因此属于老年高发病的心脑血管疾病自然上升；危险因素效应——心脑血管疾病多为“生活方式疾病”，是由于长时间暴露于各种危险因素之下所致，随着危险因素作用时间的延长，作用强度的加大，心脑血管疾病的发病必然上升。而又由于相对效应是“不可避免的因素”，人口效应是“不可抗拒的因素”，要改变疾病流行模式所带来的慢性疾病高发唯一有效的只有控制各种危险因素，并以此来达到控制慢性疾病的发病率和死亡率〔2〕。
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1.3 以“综合防治”为基本模式 “综合防治”中综合的含义应包含四个方面内容：即疾病或危险因素的综合、策略的综合、部门的综合以及措施的综合。对这种基本模式的考虑不仅基于我国原有的良好网络基础完全适用于综合防治的实施，同时据WHO最近就此问题进行的探讨，其结论也基本上包括类似内容，另外也借鉴了国内外对慢性疾病执行综合防治产生良好效果所总结的成功经验，比如：芬兰北卡莱利亚为世界提供的成功经验，在近20年采用的冠心病以社区健康促进为基础的综合防治规划执行中，概述了当地居民的生活方式，膳食构成发生明显变化，致使血胆固醇、血压平均水平、吸烟率以及缺血性心脏病、脑血管病的死亡率大幅度下降〔3〕；我国天津市近10年同样采取以社区健康促进的综合防治方法，使项目覆盖社区的人均盐摄入量、吸烟率以及脑卒中死亡率均有比较明显的下降〔4〕。
这些国内外成功的经验说明了控制非传染性慢性病的指导思想和最佳途径是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”。
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2 控制高血压分层次目标的考虑
2.1 初期目标 高血压知识：高血压的危害、高血压的危险因素、日常生活中控制血压的方法、高血压的主要症状等；信念与态度：健康新概念、控制高血压的自觉性、对社会的责任等；相关行为：定期测量、规范服药、体育锻炼、合理营养(控盐、控高饱和脂肪、控总热卡)、健康心态等。
2.2 中期目标 高血压的管理率与控制率的提高。
2.3 长期目标 相关疾病的发生率与死亡率(如脑卒中)；生活质量的提高程度。
3 实施的基本框架
3.1 危险因素的综合 尽管高血压的病因并没有完全查清楚，但根据流行病学调查，已有明确报道的可经干预而改变的危险因素，主要包括：超体重(肥胖是高血压的独立危险因素)；不合理膳食(高钠；高饱和脂肪)；过量饮酒(饮酒量与血压水平呈直线关系)。单因素的干预已被多次证实是低水平的并是低效果的，更由于高血压各危险因素间的内在联系，若对各因素分别进行干预，其效果显然是事倍功半的。同是，健康促进的理论也强调：“在卫生问题确立后，应对多种相关影响因素进行立体化综合干预，以确保该卫生问题的解决”。
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上海项目在控制高血压活动中强调了多因素综合干预的原则，围绕这三个危险因素确立了控制高血压危险因素的主要内容：控制总热量卡并提倡适量体育锻炼来控制超体重；提倡合理营养以控制饮食中盐摄入量和高饱和脂肪；提倡少饮酒控制过量饮酒。
3.2 策略的综合 健康促进理论认为，过分强调并采取单一策略的干预，效果是不理想的。而应该根据WHO“渥太华宪章”中所强调的，并经国内外成功经验所证实了的采取“五大策略优先活动”来统筹设计立体化策略框架〔5〕。
上海项目在设计控制高血压活动的策略原则上，结合上海具体条件和特点，遵循“渥太华宪章”五大优先活动的策略原则，对项目前期的执行同时考虑到项目后期对控制高血压策略的持续性发展，基本上按照以下框架来设计综合性的策略模型：
通过上海项目三年执行的体会，感到在综合性策略设计中应注意到：①高血压社区综合防治必须强调“贯彻以一级预防为主的三级预防”；改变以往过于侧重于第三级预防的做法〔6〕。②重视“概念生活方式”：类似天津市慢性病控制中提出的“不吸烟、少吃盐、合理膳食、经常运动”作为社区居民科学生活方式的“定位”，可通过“革新理论”、“社区动员”、“社区组织”等方法形成社区规模的一种健康概念，并以此来改善原先不健康旧观念〔7〕；③健康促进中的“社区方法”与“高危人群方法”两者不可偏废，以前者为主；④注意风险因素监控与干预策略实施中有机的联系：高血压风险因素的监控应列为常规工作，并以此监控数据制定并完善计划，确立干预重点内容，改善干预措施，以提高干预效果。
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3.3 部门的综合 控制高血压健康促进所涉及的不再仅仅是卫生学范畴的个体的疾病危险因素，而是扩大到社会学范畴的个体、群体和社会影响健康的危险因素，这就表明控制高血压不再仅是局限于卫生部门的事情，而是要求全社会参与并必须采取多部门合作的社会工程〔8〕。例如，与体委、社区、学校合作开展社区人群的体育锻炼活动；与营养学会、食品工业部门、盐业公司合作开展以低盐低饱和脂肪为主要内容的合理营养干预；与烟草公司、社区行政、工商部门合作开展控制吸烟干预活动。
3.4 措施的综合 行政措施的及时配合，从政策与环境上形成支持性的氛围，并确保社区居民最大限度的参与，将十分有利于控制高血压工作的顺利开展。比如，上海随着项目的逐步深入，社区医院对35岁以上首诊患者测量血压将由市卫生局下达文件，作为“纳入医院日常工作”的规定来执行，仅1998年度内，试点医院对35岁以上首诊患者测量9万人次，高血压者占29.09%，其中属于新发现的高血压者为3 776人，占14.52%；社区测量血压活动逐步纳入社区政府的“居民健康实事”付诸实施，仅1998年度内试点社区测量血压39.97万人次，高血压者占50.09%，其中属于新发现的高血压者4 725人，占2.37%。经过两年的探索，上海逐步开始将控制高血压纳入社区卫生服务体系，由各部门采取相应措施，促进控制高血压的社会大联盟的形成。
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参考文献
1 顾学琪.疾病控制与健康促进.中国慢性病预防与控制，1998，6(3)∶101
2 世界银行中蒙局环境、人力资源和城市发展业务处.中国：卫生模式转变中的长远问题与对策.第1版，中国财政经济出版社，1994，3
3 卫生部疾病控制司.北卡莱利亚计划20年结果和经验.1997，12
4 张愈.天津市慢性病预防与控制工作十年经验.1996
5 任涛，等.全球疾病负担的现状、趋势及其防治对策的选择.中国慢性病预防与控制，1999，7(1)∶1
6 罗钟利.社区高血压分级管理及干预模式的探讨.中国健康教育，1998，12(专)∶41
7 张安玉.社区动员.中国慢性病预防与控制，1999，7(2)∶94
8 何翠芬，等.社区健康促进中多部门合作的模式初探.中国健康教育，1998，12(专)∶16
收稿日期：1999-06-21, 百拇医药