Mirizzi综合征32例治疗体会
作者：柯伏宝
单位：湖北省阳新县人民医院外科，阳新 435200
关键词：
咸宁医学院学报990415 我院自1976年至1991年收治阻塞性黄疸病人共2143例，其中有依据诊断为Mirizzi综合征者32例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男13例，女19例，年龄18～84岁，60岁以上21例，占65%。在21例老年患者中女性18例，占84%。初次发病者4例，反复发作28例，住院三次以上者18例。所有病例均有轻重不一的黄疸。胆绞痛伴畏冷发热、右上腹局部腹膜炎者21例，以胆绞痛伴纳减等消化道症状为主者8例，单纯黄疸者3例。
1.2 诊断
Mirizzi综合征诊断主要依据病史和临床表现，特别是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿、黄疸和肝总管受压3个要点。本组病例术前获诊2例，误诊为肝胆管结石28例，误诊为胆道蛔虫并感染2例。其中误诊均以肝胆B超结果为主要依据。肝功能提示阻塞性黄疸，肝脏转氨酶升高则不明显。白细胞总数和中性粒细胞显著升高。1例外院作ERCP确诊，另1例CT提示肝总管受压和胆囊颈管结石而确诊。
1.3 治疗方法及结果
以手术治疗为主。常规胆囊切除28例(Ⅰ型24例，Ⅲ型4例)，部分胆囊切除术和残余胆囊胆总管成形术2例(Ⅲ型)均顺利恢复。行间置空肠胆总管空肠吻合术和Roux—Y胆总管吻合术各1例(均为Ⅳ型)，后者术中突然发生心跳骤停，术后第三天死于呼衰，考虑为胆心综合征所致。
2 讨论
Mirizzi综合征系指胆囊管或胆囊颈嵌顿结石或炎症引起肝总管狭窄，在临床上出现胆管炎和梗阻性黄疸的症候群。Mirizzi综合征术前确诊率极低，且缺乏明确辅检特征。一般首选的检查方法为B 超，但不易提供确切诊断征象。对B超所见要认真分析，结合临床表现，动态观察，以提高诊断率。ERCP有较高诊断价值。CT辅检意义同B超。
结合本组病例从临床表现看，急性发作的胆绞痛患者其结石多数嵌顿于胆囊颈管处，B超发现可能性较大。而结石于胆囊颈管处呈游动型，则极易诊断为单纯胆囊结石。若结石于胆囊颈管处不易游动而又非嵌顿即所谓活塞型，则可能是慢性反复发作胆绞痛的解剖基础。由于对该征的病理解剖基础缺乏足够的认识，术中易致副损伤。本组副损伤为31%(10/32)，其中肝外胆道损伤9例，术后胆瘘3例。而胆道的损伤表现为肝外胆道侧壁伤、横断伤和缝扎伤等方式。究其原因：①对Mirizzi综合征的病理学和解剖学特点认识不足，术中作常规胆囊切除术时强行顺行法切除，由于强行解剖Calots三角造成上段肝外胆道损伤。②由于Mirizzi综合征其局部炎症严重，水肿明显，组织脆弱，取三管分流部结石时暴力操作致胆道损伤。③术中炎症严重，解剖Calots三角引起汹涌出血，盲目钳夹致肝外胆管损伤。因此提高对本征的认识和选择恰当的胆囊切除方式是至关重要的。值得提出的是，逆行法切除胆囊在Mirizzi综合征治疗中有明显优点。理由是：①处理胆囊方式灵活(必要时可作大部胆囊切除术甚至是造瘘取石术)。②胆囊动脉未处理，必要时可作胆道修补材料。③避免强行解剖Calots三角，损伤肝外胆道。
1999-03-23收稿, 百拇医药
单位：湖北省阳新县人民医院外科，阳新 435200
关键词：
咸宁医学院学报990415 我院自1976年至1991年收治阻塞性黄疸病人共2143例，其中有依据诊断为Mirizzi综合征者32例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男13例，女19例，年龄18～84岁，60岁以上21例，占65%。在21例老年患者中女性18例，占84%。初次发病者4例，反复发作28例，住院三次以上者18例。所有病例均有轻重不一的黄疸。胆绞痛伴畏冷发热、右上腹局部腹膜炎者21例，以胆绞痛伴纳减等消化道症状为主者8例，单纯黄疸者3例。
1.2 诊断
Mirizzi综合征诊断主要依据病史和临床表现，特别是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿、黄疸和肝总管受压3个要点。本组病例术前获诊2例，误诊为肝胆管结石28例，误诊为胆道蛔虫并感染2例。其中误诊均以肝胆B超结果为主要依据。肝功能提示阻塞性黄疸，肝脏转氨酶升高则不明显。白细胞总数和中性粒细胞显著升高。1例外院作ERCP确诊，另1例CT提示肝总管受压和胆囊颈管结石而确诊。
1.3 治疗方法及结果
以手术治疗为主。常规胆囊切除28例(Ⅰ型24例，Ⅲ型4例)，部分胆囊切除术和残余胆囊胆总管成形术2例(Ⅲ型)均顺利恢复。行间置空肠胆总管空肠吻合术和Roux—Y胆总管吻合术各1例(均为Ⅳ型)，后者术中突然发生心跳骤停，术后第三天死于呼衰，考虑为胆心综合征所致。
2 讨论
Mirizzi综合征系指胆囊管或胆囊颈嵌顿结石或炎症引起肝总管狭窄，在临床上出现胆管炎和梗阻性黄疸的症候群。Mirizzi综合征术前确诊率极低，且缺乏明确辅检特征。一般首选的检查方法为B 超，但不易提供确切诊断征象。对B超所见要认真分析，结合临床表现，动态观察，以提高诊断率。ERCP有较高诊断价值。CT辅检意义同B超。
结合本组病例从临床表现看，急性发作的胆绞痛患者其结石多数嵌顿于胆囊颈管处，B超发现可能性较大。而结石于胆囊颈管处呈游动型，则极易诊断为单纯胆囊结石。若结石于胆囊颈管处不易游动而又非嵌顿即所谓活塞型，则可能是慢性反复发作胆绞痛的解剖基础。由于对该征的病理解剖基础缺乏足够的认识，术中易致副损伤。本组副损伤为31%(10/32)，其中肝外胆道损伤9例，术后胆瘘3例。而胆道的损伤表现为肝外胆道侧壁伤、横断伤和缝扎伤等方式。究其原因：①对Mirizzi综合征的病理学和解剖学特点认识不足，术中作常规胆囊切除术时强行顺行法切除，由于强行解剖Calots三角造成上段肝外胆道损伤。②由于Mirizzi综合征其局部炎症严重，水肿明显，组织脆弱，取三管分流部结石时暴力操作致胆道损伤。③术中炎症严重，解剖Calots三角引起汹涌出血，盲目钳夹致肝外胆管损伤。因此提高对本征的认识和选择恰当的胆囊切除方式是至关重要的。值得提出的是，逆行法切除胆囊在Mirizzi综合征治疗中有明显优点。理由是：①处理胆囊方式灵活(必要时可作大部胆囊切除术甚至是造瘘取石术)。②胆囊动脉未处理，必要时可作胆道修补材料。③避免强行解剖Calots三角，损伤肝外胆道。
1999-03-23收稿, 百拇医药