鼻咽癌放疗后的MRI表现
作者：梁碧玲 沈君 林云崖
单位：梁碧玲 沈君 中山医科大学孙逸仙纪念医院放射科(广州，510120)；林云崖 中山医科大学附属三院放射科(广州,510630)
关键词：鼻咽肿瘤；辐射损伤；磁共振成像
癌症990427
【摘要】目的：探讨MRI在评价NPC放疗后改变中的作用。方法：对42例NPC放疗后患者行MRI检查，其中15例为RF,21例RNPC,3例RF及3例RNPC伴有局部淋巴结转移，病例经病理活检或针吸细胞学检查或随访追踪证实。MRI扫描使用0.5T超导型磁共振成像仪，常规SE序列T1、T2加权横断、冠状、矢状位成像，其中34例(16例RNPC,18例RF)加行Gd-DTPAT1W增强扫描。结果：21例(21/21)RNPC、8例(8/18)RF在T2WI上表现为高信号；16例RNPC(16/16)及1例RF(1/18)有强化，12例(12/16)RNPC呈均匀强化；RF随时间演变信号变化大；咽旁淋巴结增大8例，2例为良性，6例为转移癌。结论：T2WI对鉴别RF与RNPC有一定价值，而Gd-DTPA增强扫描价值重大。对于NPC有咽旁淋巴结增大者应常规使用增强扫描以确定其为良性增生或淋巴结转移癌。
中图分类号：R739.63 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)04-0443-04
Magnetic resonance imaging of post-radiation nasopharyngeal carcinoma
LINAG Bi-ling1，SHEN Jun1，LIN Yun-ya2
1.Dept. of Radiology ,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510120, P.R.China
2.Dept. of Radiology,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510630, P.R.China
【Abstract】 Objective：To define the usefulness of MRI in the evaluation of the NPC. Method：Forty two patients of NPC after radiation had MR imaging. Among them ,15 cases were proved to be RF,21 RNPC,3 RF and 3 RNPC both with regional lymphatic metastasis through pathological biopsy or cytological smear or follow-up. Images were obtained with a 0.5 T superconducting magnet imaging system in transverse ,coronal and sagittal planes with T1-and T2-weighted spin echo sequences.Thirty-four of them including 16 cases of RNPC and 18 RF had an additional T1-weighted contrast enhanced imaging after iv injection of Gd-DTPA. Results：The lesions of all 21 cases (21/21) with RNPC and 8 cases (8/18) with RF showed high signal intensity on T2-weigthed images respectively. Sixteen cases of RNPC (16/16) and only 1 case of RF(1/18) manifested increased signal intensity lesions on T1-weigthed images after iv injection of Gd-DTPA. Lesions of RF exhibited a high degree variety of signal intensity. Lymphadenopathy of parapharyngeal space occurred in 8 patients,2 cases due to benign processes and 6 cases lymphatic metastasis. Conclusions：T2-weighted sequences had limited value in differentiation RF from RNPC, then ,contrast enhanced MR proved important and significantly valuable in this aspect. MR with Gd-DTPA is recommended for lymphadenopathy of parapharyngeal space to define whether it is caused by benign processes or metastatic carcinoma.
Key words：Nasopharyngeal tumor； Radiation damage； Magnetic resonance imaging
本院对42例经病理证实的鼻咽癌(NPC)放疗后行MR检查，现将资料进行分析，着重讨论MRI在评价NPC放疗后改变中的作用和地位。
1 材料和方法
1.1 临床资料
本组病例确诊为NPC时间1994年1月至1997年1月，共42例，男36例，女6例。年龄19～67岁，平均48岁，30～50岁占64%。全部病例均为已经病理证实的NPC患者，行MR检查进行放疗后复查。放疗后最长14年，最短1月，平均50月。临床检查：7例鼻咽部检查局部肿胀，1例表面溃烂，34例粘膜表现正常。其中放疗后纤维化(radiation fibrosis, RF)15例，鼻咽癌复发(recurrent nasopharyngeal carcinoma, RNPC)21例，鼻咽部呈RF改变但伴局部淋巴结转移3例，RNPC伴局部淋巴结转移3例。病例经病理活检或针吸细胞学检查确诊或随访证实。随访1年肿块不增大，认为放疗后纤维化；肿块增大，且病情恶化认为鼻咽癌复发。
1.2 MR检查方法
使用Philips GyroscanT5-II型0.5Tesla超导型磁共振成像系统，头部正交线圈，仰卧体位。采用自旋回波序列(SE序列)，自口咽扫描至颅底，常规轴位，矢状位和冠状位扫描,参数：T1加权像，TR/TE：450～550msec/25msec；T2加权像，TR/TE：2500～3000msec/90～120msec。其中34例(16例RNPC,18例RF)加行Gd-DTPAT1W增强扫描,增强扫描使用顺磁性造影剂：Magnevist0.1mmol/kg(Schering Company,German)，作与平扫相对应的轴位T1加权像，辅以矢状位及冠状位成像。层厚/层距：5/0.5mm，矩阵205×256，FOV：210mm。
2 结果
全部病例鼻咽部的MRI表现见表1,其中鼻咽部为RF改变伴有局部淋巴结转移归为RF并转移组。2例鼻咽部为RF但出现咽后淋巴结的增大，1例RNPC出现咽旁淋巴结增大，3例鼻咽部呈RF改变伴有淋巴结转移癌及3例RNPC伴淋巴结转移均出现咽旁淋巴结的异常。21例(21/21)RNPC(图1)、8例(8/18)RF在T2WI上表现为高信号，3例RF(3/18)表现为低信号(图2)。34例增强后的表现见表2，16例RNPC(16/16)(图3)有强化，其中12例(12/16)呈均匀强化；仅1例RF(1/18)有强化，其它均无强化(图4)。RF放疗后不同时间的T1、T2加权像上的表现见表3。
表1 42例放疗后NPC的MRI表现(例)
例数
肿胀
鼻咽部MRI表现
T1WI
T2WI
LN
高
中
低
高
中
低
颈部
咽旁
RF
15
10
1
7
7
6
6
3
2
RF并转移
3
3
0
2
1
2
1
0
1
3
RNPC
21
20
0
9
12
18
3
0
1
RNPC并转移
3
3
0
1
2
3
0
0
3
表2 Gd增强后强化的表现(例)
例数
均匀型
边缘型
中央型
RF
18
1
0
0
RNPC
16
12
2
2
表3 RF放疗后不同时间的MRI表现(例) RF放疗后时间
例数
T1WI
T2WI
高
中
低
高
中
低
≤6月
4
0
2
2
3
1
0
6月～1年
4
1
1
2
1
1
2
1～5年
8
0
4
4
4
1
3
5年以上
2
1
0
1
1
0
1
图1 RNPCT2WI示右侧鼻咽局部肿胀，呈高信号；图2 RFT2WI示右侧鼻咽局部萎缩，呈低信号；图3 RNPC增强后T1WI示右侧鼻咽强化明显，同侧咽旁间隙有一强化之淋巴结；图4 RF增强后T1WI示右侧鼻咽无强化(与图2为同一病例)。
3 讨论
3.1 NPC的MRI表现
近几年有较多作者[1,2]报道了不同分期的NPC的MRI表现，已十分全面，主要表现为鼻咽部边界不清的边缘不规则的肿块，T1加权像上信号稍高于周围的肌肉组织，T2加权像上信号偏高但低于液体的信号，头长肌可受压外凸，咽旁间隙变形变窄。本组放疗后复发病例与之相符，21例RNPCT1加权像均为低、中信号，T2加权像均为中、高信号。一般认为，CT对于颅底的骨皮质侵蚀的显示优于MRI,但NPC恶性程度高，可沿血管周间隙侵入骨髓，并不出现皮质的破坏，此时CT上可不出现皮质的改变。MRI不仅可以显示出骨髓腔的侵犯，还可清晰勾画出肿瘤的侵犯范围，为临床的分期及放疗方案的制定提供准确的依据。Chong[3]指出MRI对硬膜的增厚、海绵窦的增大、通过卵圆孔神经周围的延伸的识别较CT敏感，而在显示经破裂孔和蝶窦侵犯方面CT和MRI相同；同时指出通过卵圆孔向颅内延伸的发生率高于已往的报道，通过破裂孔的颅内延伸的发生率低于已往的报道。
3.2 RNPC与RF的鉴别
二者的鉴别是临床急需解决的问题，因二者的处理方法完全不同，较早发现复发及时进行放疗或化疗可提高患者的生存率。RF和RNPC均可表现为鼻咽部的肿胀，本组RNPC23例(23/24)，RF13例(13/18)均有肿胀，临床基于局部的肿胀区别二者是困难的。本组病例T2加权像上RNPC呈高信号(18/21)多于RF(6/18)，10例RF(10/18)均表现为中、低信号，T2加权像在鉴别RF与RNPC方面有一定价值,然而，T2加权像上RNPC的中、高信号(24/24)虽多于RF(12/18)，但是，不论在T1加权像还是T2加权像上信号均有一定重叠。与有关文献报道一致[4，5]。本组病例16例RNPC均有不同程度的强化，RF仅1例强化，其它均表现为无强化，增强扫描对于鉴别二者有重要价值，这与有关报道一致[6]。，该1例RF增强后强化为NPC放疗后5个月，我们认为与放疗剂量大，粘膜反应性炎症及肉芽组织丰富有关。近几年的文献报道[6，7]主要着重于RNPC增强后强化程度的研究，而在强化后形态学上的表现注意较少。本组12例RNPC(12/16)表现为均匀强化，仅2例(2/16)表现为典型的恶性肿瘤的边缘强化，我们认为这与肿瘤放疗后肿瘤细胞退变、坏死，肉芽组织的修复及局部血管的内膜炎、血管减少，以后的纤维化，疤痕的渐成熟，导致局部血管分布的改变，在此基础上肿瘤的增殖受到血管的分布、疤痕组织的多种作用而导致强化与原发肿瘤不同，以均匀强化多见。但由于RNPC的治疗仍以放疗、化疗为主，极少采用手术切除，大体病理检查很难进行，限制了这方面的研究。
RF随着时间的推移，T2加权像上的信号减低，但仍有少数病例T1、T2加权像呈高信号(1～5年组有4例T2为高信号，5年以上组T1、T2高信号各有1例)，与Vincent等报道一致[8]。一般认为，早期纤维化主要由纤维母细胞、血管内皮细胞组成，胶原纤维较少，且伴有水肿，组织含水量较多，T2信号较高，随着疤痕的渐渐成熟，细胞成分减少，胶原占主要成分，组织含水量减少，T2信号减低，但这些描述并不一定总是与NPC放疗后观察到的改变一致。放疗剂量的不同，肿瘤的分化不同，对放疗的反应均不同，瘤组织的变化也不相同。反应性粘膜、粘膜下改变，水肿，血管扩张可持续很长时间，纤维化的动态过程可与瘤组织对放疗的反应同时进行，放疗后粘膜出血、血肿形成都可造成MR图像的复杂性。T1低信号可为纤维化；疤痕组织也可表现T2高信号。但尽管有许多复杂因素的存在，本组研究表明Gd增强扫描仍为鉴别二者的重要手段。目前，动态增强MRI在此方面的价值还有待于进一步证明，而PET由于设备及费用高的限制还不能代替MRI。有作者报道[9]诊断RNPC方面CT、MRI的假阳性率分别为71%、17%。RNPC多倾向于粘膜下生长，甚至完全为粘膜下的肿块，且常伴有咽后淋巴结的转移，MRI表现出明显的优越性。
3.3 咽旁淋巴结的异常
头颈部淋巴组织十分丰富，引流范围广，头颈部器官的炎症均可引起颈部淋巴结的增大，且放疗本身也可造成淋巴结的增大。本组2例RF出现咽旁淋巴结的良性增大，6例放疗后发生淋巴结转移也出现咽旁淋巴结的增大，其中1例同时出现颈部淋巴结增大。Lam等在一份研究中[10]发现：5/20例对照组咽后淋巴结显示，但均不超过4mm，NPC组89%超过4mm，肿瘤的大小、侵犯的范围与咽后淋巴结的侵犯无统计学上相关性。转移的淋巴结在增强扫描时出现明显的不均强化，表现为周边或中心斑点状不均强化，90%与鼻咽部原发灶有类似强化[11]。我们认为，在对初治或放疗/化疗后行MR检查评价NPC时，发现咽后或颈部淋巴结的增大时，一方面应结合其大小判断，另一方面应加用顺磁性造影剂行增强扫描，以区分开良性增大与淋巴结转移癌，从而提高MRI诊断的可信度及TNM分期的准确性，为临床制定治疗方案提供精确的依据。
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收稿日期：1998-08-21；修回日期：1999-01-28