颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损
作者：潘朝斌 庾尧炜 任材年 陈伟良 李劲松
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院(510120)
关键词：颈；外科皮瓣；面部/外科学；颌/外科学
实用医学杂志990411 摘 要 目的：探讨颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的应用价值，以及该法是否与颈清扫同期进行。方法：以颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损20例，缺损的部位包括舌、颊、口底、牙龈、咽侧壁等部位。其中18例修复与颈清扫同期进行。颈阔肌肌皮瓣的设计据修复的部位而定。所有病人追踪观察。结果：肌皮瓣的成活率为90%，所修复的组织形态及功能良好，颈部瘢痕不明显，2例口腔癌术后1年内复发。结论：颈阔肌肌皮瓣血运好，面积大，适于修复口腔颌面部缺损。该方法可和颈清扫同期进行。
Gersuny最早于1887年报道颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损，国内兰行简于1976年开始在临床上采用该肌皮瓣[1]。在对该肌皮瓣血运进行研究后[2]，对其应用日趋成熟。本文报道我们从1992年以来应用该肌皮瓣修复口腔颌面部缺损20例，旨在总结其应用及就有关问题进行探讨。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 患者20例，男13例，女7例，年龄29～69.6岁，平均50.3岁。18例为口腔癌，肌皮瓣修复与联合根治术同期进行。修复资料见表1。肌皮瓣修复术除1例下唇颏部外伤缺损为Ⅱ期修复外，其他19例与口腔肿瘤切除术同期进行。
表1 肌皮瓣修复部位、面积情况 修复部位
例数
颌骨切除
修复面积(cm)
颊
6
2
3.5×5
, http://www.100md.com
口底
2
2
3.5×4.5
龈
3
2
3.5×4.5
舌
10
0
4×8
下唇颏部
, 百拇医药 1
0
(2.5×6)×2
咽侧壁
1
0
4×4
1.2 方法与步骤 术前常规检查颈部有无放射性损伤，既往有无颈清扫术等手术瘢痕及转移灶存在。估计所设计的肌皮瓣有良好血运。(1)皮瓣设计：首先充分估计缺损区面积，供区皮瓣面积大于受区面积约1/4，所设计的皮瓣蒂部主要在下颌下缘嚼肌前缘颌外动脉分支供血处，蒂基底宽厚，不应过分剥得太薄。皮瓣纵形或斜形，所需转折的隧道长度即为蒂的长度。以美蓝绘出切口，如同期行颈清术则切口综合考虑。在设计该肌皮瓣修复半侧舌体缺损时，其形态和半侧舌粘膜摊开形状尽量一致，并且为了恢复舌尖的形态，恢复舌尖的肌瓣尖端长出1.5 cm。反折后恢复舌尖的形态较饱满；(2)翻瓣：手术沿绘出的线路切开皮肤，皮下及颈阔肌直达颈深筋膜浅层，即可掀起皮瓣，由瓣的尖端向蒂部翻瓣，妥善止血，并保护皮瓣。本组先剥离蒂部的皮肤表层再行翻瓣；(3)受区手术：视具体情况而定；(4)转瓣及修复口腔缺损：根据口腔缺损部位及肌皮瓣的不同部位采取不同的转瓣方法。但注意不可过分扭转肌皮瓣就位，也不可有张力；(5)颈部创面的处理：潜行分离后拉拢缝合。必要时附加切口错位缝合。
, 百拇医药
2 结果
18例肌皮瓣成活，2例小部分成活，90%患者按预期愈合出院。全部病人门诊随诊。6个月复查显示创口瘢痕不明显，口内所转移的颈阔肌肌皮瓣组织质地柔软，所修复的部位组织形态、体积与健侧相当。色泽和口腔粘膜无明显的分别，张口度较出院时有改善，平均3.2 cm。1例龈癌(T4N0M0)及1例颊癌(T4N1M0)分别于术后2个月及8个月复发失诊，另4例随诊不足1年，余15例随诊2年以上均未见肿瘤复发。
3 讨论
舌癌等口腔癌手术后及下唇颊部缺损区修复对恢复患者的生存质量很重要，以往常采用胸锁乳突肌肌皮瓣，胸大肌肌皮瓣，斜方肌肌皮瓣，舌下肌皮瓣以及前臂皮瓣修复。我们认为以颈阔肌皮瓣修复口腔颌面部软组织癌肿术后及部份外伤后缺损效果佳并且简单易行。
, 百拇医药
3.1 颈阔肌肌皮瓣包括皮肤，肌肉，筋膜组织，皮肤间的毛细血管丰富，主要由颌外动脉，甲状腺上动脉，颏下动脉等分支供血，尤其在下颌角至颏下区的部分内有恒定的颌外动脉分支，颏下动脉及颈横动脉的浅支分布，血供可靠[2]，术后成活率高，本组病人90%成活。颈阔肌起于第一肋间平面的皮下组织斜行向上止于下颌骨体面部表情肌相连是一块薄而宽的皮瓣，能提供充足的组织面积。该肌皮瓣由于血供可靠，且蒂宽可达5 cm[3]，如按长宽比例为4∶1计算，可提供的肌皮瓣面积较大。颈部的皮肤较松弛，创口多数在潜行分离后拉拢缝合。本组无一例需植皮消除颈创面。该肌皮瓣靠近口腔，取材和转移均较方便，切除后不会造成供区的新缺损及功能障碍。但需注意其修复缺损本身收缩约1/4，故预先应有估计。颈阔肌肌皮瓣扁平，质地柔软，转移灵活，修复颈部口底等处后厚度合适，受区无雍肿感，且有一定的韧度和弹性，较符合美观的要求。在受植于口腔内后经食物摩擦，唾液的刺激，皮肤将“粘膜化”，外形似口腔粘膜：光滑柔软，耐摩擦有利于张口及咀嚼功能的恢复。颊部的较大范围缺损在联合应用颊脂垫的情况下防止局部凹陷效果更好。
, 百拇医药
3.2 肌皮瓣失败的预防 皮瓣转移后失败的原因不外乎血运和感染方面的问题。本组病人的皮瓣蒂部设计在下颌缘由颏中点到下颌角连线的次后1/4区，该处有良好的血供[1]。可以认为蒂部皮肤的剥除对真皮层以下的血供影响不大。颈阔肌的完整性与否势必影响血供。蒂部的宽度及角度，血肿的压迫也是影响血运的因素。在血运方面，术中应妥善保护颌外动脉，颏下动脉，颈横动脉及甲状腺上动脉进入肌皮瓣的分支。严格的无菌观念及抗生素的应用是预防感染的原则。
3.3 颈清扫联合肌皮瓣修复 曾有人认为颈阔肌肌皮瓣的制备不能与颈清扫术同时进行，否则皮瓣的成活受影响。但论点未能为临床支持[4]。颌外动脉在颊部，眶下区与对侧的颌内动脉及眶下动脉等有吻合，在唇部及鼻部与对侧的颌外动脉分支有吻合。因此，作者认为颈清术和该肌肌皮瓣的应用是可以同时进行的。但在估计到淋巴结有转移时慎用。在应用时皮瓣的设计结合颈清术的切口。本组18例颈清术与肌皮瓣修复同期进行，失败2例，主要原因是蒂部不够宽，造成肌皮瓣血运不良。关于有无引起癌肿复发的问题在理论上是否认的—口腔癌切除遵循无瘤手术原则，但仍有待随访观察。
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4 参考文献
1 兰行简，等. 颈阔肌肌皮瓣在口腔缺损修复中的应用. 中华口腔科杂志，1984，19(4)：216.
2 李 婴，等. 颈阔肌的血运研究与颈阔肌肌皮瓣的临床应用. 中华口腔科杂志，1986，21(2)：107.
3 李德春，等. 颈阔肌肌(皮)瓣在口腔颌面部缺损修复的应用. 临床口腔医学杂志，1993，9(4)：230.
4 姜晓钟，等. 颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损九例报告. 第二军医大学学报，1990，11(4)：379., 百拇医药
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院(510120)
关键词：颈；外科皮瓣；面部/外科学；颌/外科学
实用医学杂志990411 摘 要 目的：探讨颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的应用价值，以及该法是否与颈清扫同期进行。方法：以颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损20例，缺损的部位包括舌、颊、口底、牙龈、咽侧壁等部位。其中18例修复与颈清扫同期进行。颈阔肌肌皮瓣的设计据修复的部位而定。所有病人追踪观察。结果：肌皮瓣的成活率为90%，所修复的组织形态及功能良好，颈部瘢痕不明显，2例口腔癌术后1年内复发。结论：颈阔肌肌皮瓣血运好，面积大，适于修复口腔颌面部缺损。该方法可和颈清扫同期进行。
Gersuny最早于1887年报道颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损，国内兰行简于1976年开始在临床上采用该肌皮瓣[1]。在对该肌皮瓣血运进行研究后[2]，对其应用日趋成熟。本文报道我们从1992年以来应用该肌皮瓣修复口腔颌面部缺损20例，旨在总结其应用及就有关问题进行探讨。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 患者20例，男13例，女7例，年龄29～69.6岁，平均50.3岁。18例为口腔癌，肌皮瓣修复与联合根治术同期进行。修复资料见表1。肌皮瓣修复术除1例下唇颏部外伤缺损为Ⅱ期修复外，其他19例与口腔肿瘤切除术同期进行。
表1 肌皮瓣修复部位、面积情况 修复部位
例数
颌骨切除
修复面积(cm)
颊
6
2
3.5×5
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口底
2
2
3.5×4.5
龈
3
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3.5×4.5
舌
10
0
4×8
下唇颏部
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0
(2.5×6)×2
咽侧壁
1
0
4×4
1.2 方法与步骤 术前常规检查颈部有无放射性损伤，既往有无颈清扫术等手术瘢痕及转移灶存在。估计所设计的肌皮瓣有良好血运。(1)皮瓣设计：首先充分估计缺损区面积，供区皮瓣面积大于受区面积约1/4，所设计的皮瓣蒂部主要在下颌下缘嚼肌前缘颌外动脉分支供血处，蒂基底宽厚，不应过分剥得太薄。皮瓣纵形或斜形，所需转折的隧道长度即为蒂的长度。以美蓝绘出切口，如同期行颈清术则切口综合考虑。在设计该肌皮瓣修复半侧舌体缺损时，其形态和半侧舌粘膜摊开形状尽量一致，并且为了恢复舌尖的形态，恢复舌尖的肌瓣尖端长出1.5 cm。反折后恢复舌尖的形态较饱满；(2)翻瓣：手术沿绘出的线路切开皮肤，皮下及颈阔肌直达颈深筋膜浅层，即可掀起皮瓣，由瓣的尖端向蒂部翻瓣，妥善止血，并保护皮瓣。本组先剥离蒂部的皮肤表层再行翻瓣；(3)受区手术：视具体情况而定；(4)转瓣及修复口腔缺损：根据口腔缺损部位及肌皮瓣的不同部位采取不同的转瓣方法。但注意不可过分扭转肌皮瓣就位，也不可有张力；(5)颈部创面的处理：潜行分离后拉拢缝合。必要时附加切口错位缝合。
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2 结果
18例肌皮瓣成活，2例小部分成活，90%患者按预期愈合出院。全部病人门诊随诊。6个月复查显示创口瘢痕不明显，口内所转移的颈阔肌肌皮瓣组织质地柔软，所修复的部位组织形态、体积与健侧相当。色泽和口腔粘膜无明显的分别，张口度较出院时有改善，平均3.2 cm。1例龈癌(T4N0M0)及1例颊癌(T4N1M0)分别于术后2个月及8个月复发失诊，另4例随诊不足1年，余15例随诊2年以上均未见肿瘤复发。
3 讨论
舌癌等口腔癌手术后及下唇颊部缺损区修复对恢复患者的生存质量很重要，以往常采用胸锁乳突肌肌皮瓣，胸大肌肌皮瓣，斜方肌肌皮瓣，舌下肌皮瓣以及前臂皮瓣修复。我们认为以颈阔肌皮瓣修复口腔颌面部软组织癌肿术后及部份外伤后缺损效果佳并且简单易行。
, 百拇医药
3.1 颈阔肌肌皮瓣包括皮肤，肌肉，筋膜组织，皮肤间的毛细血管丰富，主要由颌外动脉，甲状腺上动脉，颏下动脉等分支供血，尤其在下颌角至颏下区的部分内有恒定的颌外动脉分支，颏下动脉及颈横动脉的浅支分布，血供可靠[2]，术后成活率高，本组病人90%成活。颈阔肌起于第一肋间平面的皮下组织斜行向上止于下颌骨体面部表情肌相连是一块薄而宽的皮瓣，能提供充足的组织面积。该肌皮瓣由于血供可靠，且蒂宽可达5 cm[3]，如按长宽比例为4∶1计算，可提供的肌皮瓣面积较大。颈部的皮肤较松弛，创口多数在潜行分离后拉拢缝合。本组无一例需植皮消除颈创面。该肌皮瓣靠近口腔，取材和转移均较方便，切除后不会造成供区的新缺损及功能障碍。但需注意其修复缺损本身收缩约1/4，故预先应有估计。颈阔肌肌皮瓣扁平，质地柔软，转移灵活，修复颈部口底等处后厚度合适，受区无雍肿感，且有一定的韧度和弹性，较符合美观的要求。在受植于口腔内后经食物摩擦，唾液的刺激，皮肤将“粘膜化”，外形似口腔粘膜：光滑柔软，耐摩擦有利于张口及咀嚼功能的恢复。颊部的较大范围缺损在联合应用颊脂垫的情况下防止局部凹陷效果更好。
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3.2 肌皮瓣失败的预防 皮瓣转移后失败的原因不外乎血运和感染方面的问题。本组病人的皮瓣蒂部设计在下颌缘由颏中点到下颌角连线的次后1/4区，该处有良好的血供[1]。可以认为蒂部皮肤的剥除对真皮层以下的血供影响不大。颈阔肌的完整性与否势必影响血供。蒂部的宽度及角度，血肿的压迫也是影响血运的因素。在血运方面，术中应妥善保护颌外动脉，颏下动脉，颈横动脉及甲状腺上动脉进入肌皮瓣的分支。严格的无菌观念及抗生素的应用是预防感染的原则。
3.3 颈清扫联合肌皮瓣修复 曾有人认为颈阔肌肌皮瓣的制备不能与颈清扫术同时进行，否则皮瓣的成活受影响。但论点未能为临床支持[4]。颌外动脉在颊部，眶下区与对侧的颌内动脉及眶下动脉等有吻合，在唇部及鼻部与对侧的颌外动脉分支有吻合。因此，作者认为颈清术和该肌肌皮瓣的应用是可以同时进行的。但在估计到淋巴结有转移时慎用。在应用时皮瓣的设计结合颈清术的切口。本组18例颈清术与肌皮瓣修复同期进行，失败2例，主要原因是蒂部不够宽，造成肌皮瓣血运不良。关于有无引起癌肿复发的问题在理论上是否认的—口腔癌切除遵循无瘤手术原则，但仍有待随访观察。
, 百拇医药
4 参考文献
1 兰行简，等. 颈阔肌肌皮瓣在口腔缺损修复中的应用. 中华口腔科杂志，1984，19(4)：216.
2 李 婴，等. 颈阔肌的血运研究与颈阔肌肌皮瓣的临床应用. 中华口腔科杂志，1986，21(2)：107.
3 李德春，等. 颈阔肌肌(皮)瓣在口腔颌面部缺损修复的应用. 临床口腔医学杂志，1993，9(4)：230.
4 姜晓钟，等. 颈阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损九例报告. 第二军医大学学报，1990，11(4)：379., 百拇医药