断流术联合脾肾静脉分流术治疗门脉高压症
作者：李志光 林肖松
单位：广东省番禺市人民医院(511400)
关键词：
实用医学杂志990424 我们采用贲门周围血管离断术联合脾肾静脉分流术治疗13例门脉高压症患者，疗效较好，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 13例均为男性，年龄35～49岁，术前均有门脉高压症的临床表现，其中12例合并食管静脉曲张破裂出血伴休克，反复出血2～8次，出血量为2 300～4 700 ml，1例为食管静脉中度曲张但无出血，12例为肝炎性肝硬变，1例为结节性肝硬变。肝功能分级Ⅰ级7例，Ⅱ级6例。
1.2 方法 采用气管插管静脉复合麻。切口取左上腹“L”形切口。步骤：(1)开腹后测定胃网膜右静脉压及在肝缘锲形切取小块肝组织作活检，分离胃结肠韧带显露胰腺上缘，游离出脾动脉并以双重结扎使脾脏缩小，行脾周游离并将脾脏托至切口，紧靠脾门结扎切断脾静脉使脾静脉保留足够长度，切除脾脏并放血自体回输；(2)切除5～6 cm胰尾并结扎脾静脉4～6条小分支，游离出5～6 cm的脾静脉；(3)切开后腹膜显露左肾静脉及其分支，结扎切断左侧精索内静脉及其他1～2条小静脉，5例结扎了左肾上腺静脉，在左肾静脉的前壁及上下缘游离周径的2/3长度约5 cm，用心耳钳夹住左肾静脉的前壁并用“L”型血管钳夹住脾静脉，以等渗盐水冲洗脾静脉断端管腔，按脾静脉口径切开部分左肾静脉前壁并用5-0绦纶线连续外翻缝合，前壁行连续缝合。缝合时注意不要过度用力牵拉，尤其是缝合左肾静脉壁时，因为左肾静脉壁较脾静脉壁薄，过度用力牵拉易造成肾静脉撕裂出血。收口前开放脾静脉钳冲出凝血块；(4)离断脾胃区4组血管包括胃左动静脉主干及属支、胃短动静脉、胃后动静脉、左右膈下静脉，并注意离断高位食管支；(5)再测量胃网膜右静脉压；(6)术毕于胰尾、膈下、脾床放置胶管引流并注意引流管引流充分。本组13例吻合一次成功，无漏血。
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2 结果
13例脾肾静脉端侧吻合口大小为1.2～1.8 cm，平均降门脉压0.814 kPa。出院时患者肝功能改善，腹水、脾功能亢进症状消失。无手术死亡及肝性脑病，1例于术后11天再出血。病人于术后25天～2月作食管吞钡检查：12例曲张静脉消失，1例仍有轻度曲张。术后随访12～70月，平均25月。3例HBsAg阳性患者手术后2月～1.5年转阴，8例肝功能正常，4例肝功能明显改善，1例肝功能无改善，该例吻合口为1.8 cm，降门脉压1.962 kPa。
3 讨论
贲门周围血管离断术止血效果好，但同时增加了门静脉血液的肝脏灌注而使门静脉压升高和加重胃壁瘀血状态，易形成新的门奇侧支及加重胃粘膜高压病变，术后复发出血率高。单纯性脾肾静脉分流会降低门静脉压力及门静脉向肝的血流量，术后虽然对控制食管静脉曲张出血有一定作用，但会增加肝性脑病发生的危险性[1]。况且，一般远端脾肾静脉分流术其术后是通过胰腺内静脉、结肠系膜静脉、胃左静脉的渠道，使高压的肠系膜上静脉和门静脉血流汇向低压的脾静脉，在手术后的晚期，肝脏体积缩小，门静脉丧失向肝血流而使分流失去选择性。而我们采用Warren提出的新的手术方案，即脾静脉的远端从胰腺分离并结扎二者之间的交通支，解除胰腺的虹吸式侧支循环通路[2]。结果保存胰腺与肠系膜上静脉及门静脉的血流关系，但使胰腺与脾静脉分离，减少因分流而带走来自胰腺的肝脏营养因子，避免肝萎缩的发生，这有利于维持分流的选择性。我们认为联合应用二种手术方式治疗门静脉高压症优点：(1)脾脏被切除，脾功能亢进症状得到纠正；(2)保持了断流的特点，达到了迅速直接确切的止血效果；(3)脾切除后的脾静脉得到了充分的利用；(4)保持了脾肾静脉分流术能部分降低门静脉压的优点，通过降压控制出血有明显的止血作用，对防止或延迟门体侧支循环的再形成具有明显作用；(5)通过对门静脉与肝窦内的压力调节对控制腹水形成有一定作用[3]；(6)保持了小肠区的门静脉高压，可减少氨的吸收从而减少术后脑病的发生[2，3]。我们认为联合手术的指征：(1)肝前门静脉阻塞或异常所造成的门脉高压症，食管静脉曲张中度以上；(2)年龄一般在50岁以下，肝功能分级Ⅰ～Ⅱ级，全身状况较好，近期无慢性活动性肝炎，无黄疸者；(3)脾静脉直径>1 cm，脾静脉壁健康，脾静脉内无血栓形成[3]。我院应用这种联合手术方法治疗门脉高压症收到良好的治疗效果。
4 参考文献
1 高德明，何泽生，吴金声，等. 脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症的远期疗效. 中华外科杂志，1998，36(6)：327～329.
2 吕新生，张时绥，等. 远端脾肾静脉吻合术治疗门静脉高压症. 普外临床，1992，7(1)：44～45.
3 戴显伟，夏振龙，余 云，等. 择期联合应用断流术和脾肾静脉分流术治疗门脉高压症. 普外基础与临床杂志，1995，2(4)：201～203., 百拇医药
单位：广东省番禺市人民医院(511400)
关键词：
实用医学杂志990424 我们采用贲门周围血管离断术联合脾肾静脉分流术治疗13例门脉高压症患者，疗效较好，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 13例均为男性，年龄35～49岁，术前均有门脉高压症的临床表现，其中12例合并食管静脉曲张破裂出血伴休克，反复出血2～8次，出血量为2 300～4 700 ml，1例为食管静脉中度曲张但无出血，12例为肝炎性肝硬变，1例为结节性肝硬变。肝功能分级Ⅰ级7例，Ⅱ级6例。
1.2 方法 采用气管插管静脉复合麻。切口取左上腹“L”形切口。步骤：(1)开腹后测定胃网膜右静脉压及在肝缘锲形切取小块肝组织作活检，分离胃结肠韧带显露胰腺上缘，游离出脾动脉并以双重结扎使脾脏缩小，行脾周游离并将脾脏托至切口，紧靠脾门结扎切断脾静脉使脾静脉保留足够长度，切除脾脏并放血自体回输；(2)切除5～6 cm胰尾并结扎脾静脉4～6条小分支，游离出5～6 cm的脾静脉；(3)切开后腹膜显露左肾静脉及其分支，结扎切断左侧精索内静脉及其他1～2条小静脉，5例结扎了左肾上腺静脉，在左肾静脉的前壁及上下缘游离周径的2/3长度约5 cm，用心耳钳夹住左肾静脉的前壁并用“L”型血管钳夹住脾静脉，以等渗盐水冲洗脾静脉断端管腔，按脾静脉口径切开部分左肾静脉前壁并用5-0绦纶线连续外翻缝合，前壁行连续缝合。缝合时注意不要过度用力牵拉，尤其是缝合左肾静脉壁时，因为左肾静脉壁较脾静脉壁薄，过度用力牵拉易造成肾静脉撕裂出血。收口前开放脾静脉钳冲出凝血块；(4)离断脾胃区4组血管包括胃左动静脉主干及属支、胃短动静脉、胃后动静脉、左右膈下静脉，并注意离断高位食管支；(5)再测量胃网膜右静脉压；(6)术毕于胰尾、膈下、脾床放置胶管引流并注意引流管引流充分。本组13例吻合一次成功，无漏血。
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2 结果
13例脾肾静脉端侧吻合口大小为1.2～1.8 cm，平均降门脉压0.814 kPa。出院时患者肝功能改善，腹水、脾功能亢进症状消失。无手术死亡及肝性脑病，1例于术后11天再出血。病人于术后25天～2月作食管吞钡检查：12例曲张静脉消失，1例仍有轻度曲张。术后随访12～70月，平均25月。3例HBsAg阳性患者手术后2月～1.5年转阴，8例肝功能正常，4例肝功能明显改善，1例肝功能无改善，该例吻合口为1.8 cm，降门脉压1.962 kPa。
3 讨论
贲门周围血管离断术止血效果好，但同时增加了门静脉血液的肝脏灌注而使门静脉压升高和加重胃壁瘀血状态，易形成新的门奇侧支及加重胃粘膜高压病变，术后复发出血率高。单纯性脾肾静脉分流会降低门静脉压力及门静脉向肝的血流量，术后虽然对控制食管静脉曲张出血有一定作用，但会增加肝性脑病发生的危险性[1]。况且，一般远端脾肾静脉分流术其术后是通过胰腺内静脉、结肠系膜静脉、胃左静脉的渠道，使高压的肠系膜上静脉和门静脉血流汇向低压的脾静脉，在手术后的晚期，肝脏体积缩小，门静脉丧失向肝血流而使分流失去选择性。而我们采用Warren提出的新的手术方案，即脾静脉的远端从胰腺分离并结扎二者之间的交通支，解除胰腺的虹吸式侧支循环通路[2]。结果保存胰腺与肠系膜上静脉及门静脉的血流关系，但使胰腺与脾静脉分离，减少因分流而带走来自胰腺的肝脏营养因子，避免肝萎缩的发生，这有利于维持分流的选择性。我们认为联合应用二种手术方式治疗门静脉高压症优点：(1)脾脏被切除，脾功能亢进症状得到纠正；(2)保持了断流的特点，达到了迅速直接确切的止血效果；(3)脾切除后的脾静脉得到了充分的利用；(4)保持了脾肾静脉分流术能部分降低门静脉压的优点，通过降压控制出血有明显的止血作用，对防止或延迟门体侧支循环的再形成具有明显作用；(5)通过对门静脉与肝窦内的压力调节对控制腹水形成有一定作用[3]；(6)保持了小肠区的门静脉高压，可减少氨的吸收从而减少术后脑病的发生[2，3]。我们认为联合手术的指征：(1)肝前门静脉阻塞或异常所造成的门脉高压症，食管静脉曲张中度以上；(2)年龄一般在50岁以下，肝功能分级Ⅰ～Ⅱ级，全身状况较好，近期无慢性活动性肝炎，无黄疸者；(3)脾静脉直径>1 cm，脾静脉壁健康，脾静脉内无血栓形成[3]。我院应用这种联合手术方法治疗门脉高压症收到良好的治疗效果。
4 参考文献
1 高德明，何泽生，吴金声，等. 脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症的远期疗效. 中华外科杂志，1998，36(6)：327～329.
2 吕新生，张时绥，等. 远端脾肾静脉吻合术治疗门静脉高压症. 普外临床，1992，7(1)：44～45.
3 戴显伟，夏振龙，余 云，等. 择期联合应用断流术和脾肾静脉分流术治疗门脉高压症. 普外基础与临床杂志，1995，2(4)：201～203., 百拇医药