冠状静脉窦温血逆灌抢救冠状动脉空气栓塞
作者：彭 莉 肖颖彬 刘 梅 胡 卫
单位：第三军医大学新桥医院心血管外科(重庆 400037)
关键词：冠状动脉；空气栓塞；逆行灌注；体外循环
重庆医学990405 摘 要 目的：冠状动脉空气栓塞是体外循环少见但致命的严重并发症，作者报告6例冠状动脉空气栓塞的救治体会。方法：6例中房缺修补术3例，室缺修补术2例，二尖瓣和主动脉瓣联合替换术1例。1例出现在心脏复跳后，另5例在开放主动脉阻断钳后心脏复苏困难，均可见右冠状动脉内多节段气栓阻碍血流。结果：重新钳闭升主动脉，经冠状静脉窦插管行温血逆行灌注，成功排出气栓，心脏复跳顺利。结论：结果表明冠状静脉窦温血逆灌是救治体外循环术中冠状动脉气栓的有效方法。
Management of Coronary Artery Air Embolism With Retrograde Warm Blood Perfusion
, 百拇医药
Peng LI,Xiao Yingbin,Liu Mei,el al.Departmenl of Cardiovascular
Surgery,Xingqiao Hospital of Third Military Medical
University,Chongqing 400037
Abstract:Objective:Coronary air emboism(CAE)is a potential life-threatening complication of cardiopulmonary bypass.CAE occurred in 6 patiens undergoing open-heart operations,which including ASD repair in 3 cases,VSD repair in 2,and combined mitral and aortic valve replacement in 1.One of them occurred after heart rebeating,the others represented cardiac resuscitation failure after releasing aortic cross-clamp.Methods:Segmental air embobi was visible in the right coronary artery.The aorta was reclamped,warm blood was perfused via the routine coronary sinus catheter at a rate of 40～60ml/min with a pressure of 4～6kpa (35～45mmHg).Results:The air emboli were eliminated successfully and the hearts were resuscitated uneventfully.Conclusions:The results suggested that administration of retrograde warm blood perfusion via coronary sinus might be an effective and reliable method of treating CAE during cardiopulmonary bypass.
, 百拇医药
Key words:Coronary artery Air embolism Retrograde perfusion Cardiopulmonary bypass
体外循环心内直视手术中冠状动脉内空气栓塞是少见的严重并发症。近两年我院体外循环术中发生6例冠状动脉内大量空气栓塞，经采用冠状静脉窦逆行温血灌注进行救治，效果满意。现将该方法报告于下。
1 临床资料
本组6例中男性3例；女性3例。年龄3～50岁，体重10.5～70kg。手术为房间隔缺损心包补片3例；干下型室间隔缺损补片+右室流出道疏通1例；膜部室间隔缺损补片+卵圆孔未闭缝合1例；二尖瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣环缩成形术1例。体外循环采用丹麦Polystan和Sarns-8000型人工心肺机，西京-87型鼓泡式氧合器4例，MAXIMA膜肺1例。心肌保护方法：主动脉根部持续冷血灌注+心周冰泥，双瓣置换手术采用先顺灌再持续冠状静脉窦逆行灌注。体外循环转流中灌注流量维持50～130ml/kg.min-1(2.2～3.0L/m2.min-1)，平均动脉压6～10.8Kpa，平均7.5～9.8Kpa；CVPO～1.08Kpa，平均0.39～0.73Kpa；尿量150～2800ml。体外循环时间62～214分钟，升主动脉阻断时间34～174分钟。本组中1例开放主动脉后心脏即自动复跳，窦性心律。并循10余分钟后拔出左房减压管，数分钟后，心率骤降，心脏跳动无力，并出现传导阻滞，心肌色泽灰暗，术者发现右冠状动脉内有大量气体。另外5例患者均在心内操作完毕，开放主动脉后，心脏不复跳，术者发现右室面右冠状动脉内有大量气体。上述病例证实为冠状动脉气栓后，立即行冠状静脉持续温血逆灌，将气体经主动脉根部冷灌穿刺口排出，其灌注量为300～700ml。除1例心脏电击10瓦秒复跳，其余5例均自动复跳，且都为窦性心律，循环平稳后停机。
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持续逆灌的方法：用带有气囊的导尿管或专用冠状静脉逆灌插管，由冠状静脉窦放入冠状静脉窦内，气囊内注水2～3ml将插管固定好，持续温血灌注，灌注流量约40～60ml/min，氧合温血由动脉微栓过滤器排气端分流出所需血量，其温度为32℃～34℃。有效的灌注可看到气栓逆行排出，心脏恢复正常跳动。
2 结 果
本组6例发生冠状动脉空气栓塞患者，经及时持续逆灌处理，迅速将气体排出，再次开放升主动脉后，心肌组织灌注良好，术后恢复好，无并发症发生。
3 讨 论
冠状动脉内空气栓塞，是体外循环心内直视手术中极为严重的并发症，其后果可造成血流无法通过栓塞部位及以下的冠脉血管，导致心肌组织血流灌注不良，心肌细胞缺血缺氧，甚至坏死。临床上可出现心肌梗塞，心律紊乱，低心输出量综合征，甚至导致病人死亡[1～3]。由于心内直视手术一般取仰卧位，右冠状动脉开口在前方，就使得空气栓塞较易发生在右冠状动脉内。
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冠状动脉内空气栓塞发生的可能原因[4，5]：(1)心肌保护液灌注系统排气不彻底；(2)心肌保护液被打空，而将气体灌入；(3)用泵灌注心肌保护液时，泵的紧闭度不合适，出现停泵时返流，使心腔内的气体入灌流管内又未及时排出，而再次灌注保护液时将空气打入；(4)心内操作完毕，但残留于左心或主动脉根部的气体未排干净等。因此，术中完善操作规程，细心严格进行排气是预防气栓的关键。
本文6例患者均在体外循环手术中发生右冠状动脉内空气栓塞。其中1例是在心脏复跳后10余分钟，左房引流管已拔出后发现右冠状动脉内大量气体，且血流无法通过，灌注区域心肌颜色发生改变。而另外5例是在心内操作完毕，开放主动脉阻断钳后，心脏不复跳，术者发现右冠状动脉内有大量气体。心脏复苏困难，经再次阻断主动脉，用冠状静脉窦持续温血逆行灌注，灌注流量控制在40～60ml/min，灌注压力4～6kPa，可看到冠状动脉内的气体由主动脉根部冷灌插管处溢出，心脏恢复正常跳动，病人顺利复苏。
, 百拇医药 对于冠状动脉气栓重在预防，应严格按程序在开放主动脉阻断钳前，充分排除心腔和大血管，尤其是残存于主动脉根部的气体。一旦发生冠状动脉气栓，目前尚无确切有效的方法。一些作者曾提出提高冠状动脉灌注压，如部分阻断升主动脉，提高灌注流量，使用血管活性药物等，将气栓推过毛细血管进入静脉系统[2，6]。但高血压可能加重心肌耗氧，导致内皮损伤和间质水肿[3，6]。Van Blankenstein[7]等研究表明，要将气栓推过6um直径的毛细血管，需将动脉压提高至200mmHg以上，这在临床是危险的。Tuman等[8]研究也表明，冠状动脉气栓后维持较高的灌注压，并不能明显改善心肌缺血状况。Sipess等[9]研究认为用氟碳液体浸没心脏可保护心脏免遭冠脉气栓损害，这在临床上是不现实的。
冠状静脉窦持续逆行灌注，作为主动脉及冠状动脉搭桥等体外循环手术中一种基本的心肌保护方法，应用广泛，效果肯定。Sandhu等[10]通过实验表明，用冠状静脉窦逆灌心脏麻痹液，可有效保护冠状动脉气栓心脏功能。我们应用此方法抢救6例体外循环心内直视手术中冠状动脉内大量空气栓塞患者表明，冠状静脉窦逆行灌注可有效排除冠状动脉中气栓，保护心脏功能，作为急救体外循环心内直视手术中冠状动脉内大量空气栓塞是行之有效的方法。
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参考文献
[1] Justice C,Leach J,Edwards WS.Ann Thorac Surg, 1972,14∶47～53
[2] Stegmann T,Bellmann DL,Trenkler G,et al.Thorac Cardovasc Surg，1980，28∶141～149
[3] Goldfarb D,Bahnson HT.J Thorac Cardiovasc Surg, 1963,46∶368～378
[4] Van der Linden J,Casimir-Ahn H.Ann Thorac Surg, 1991,51∶237～241
[5] Tingleff J,Joyce FS,Pettersson G.Ann Thorac Surg, 1995,60∶673～677
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[6] Rhoades GR,Mclntosh CL.Surg Forum,1976,27∶275～278
[7] Van Blankenstein JH,Slager JC,Schuurbiers JCH,et al.J Appl Physiol 1993,75∶1201～1207
[8] Tuman KJ,McCarthy RJ,Spiess BD,et al.Anesthesiology, 1987,67∶952～959
[9] Spiess BD,McCarthy RJ,Tuman KJ,et al.J Cardiothorac Anesth, 1987,1∶210～215
[10] Sandhu AA,Spotnitz HM,Dickstein ML,et al.cardioplegia preserves myocardial function after induced coronary air embolism,1997,113∶917～922, http://www.100md.com
单位：第三军医大学新桥医院心血管外科(重庆 400037)
关键词：冠状动脉；空气栓塞；逆行灌注；体外循环
重庆医学990405 摘 要 目的：冠状动脉空气栓塞是体外循环少见但致命的严重并发症，作者报告6例冠状动脉空气栓塞的救治体会。方法：6例中房缺修补术3例，室缺修补术2例，二尖瓣和主动脉瓣联合替换术1例。1例出现在心脏复跳后，另5例在开放主动脉阻断钳后心脏复苏困难，均可见右冠状动脉内多节段气栓阻碍血流。结果：重新钳闭升主动脉，经冠状静脉窦插管行温血逆行灌注，成功排出气栓，心脏复跳顺利。结论：结果表明冠状静脉窦温血逆灌是救治体外循环术中冠状动脉气栓的有效方法。
Management of Coronary Artery Air Embolism With Retrograde Warm Blood Perfusion
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Peng LI,Xiao Yingbin,Liu Mei,el al.Departmenl of Cardiovascular
Surgery,Xingqiao Hospital of Third Military Medical
University,Chongqing 400037
Abstract:Objective:Coronary air emboism(CAE)is a potential life-threatening complication of cardiopulmonary bypass.CAE occurred in 6 patiens undergoing open-heart operations,which including ASD repair in 3 cases,VSD repair in 2,and combined mitral and aortic valve replacement in 1.One of them occurred after heart rebeating,the others represented cardiac resuscitation failure after releasing aortic cross-clamp.Methods:Segmental air embobi was visible in the right coronary artery.The aorta was reclamped,warm blood was perfused via the routine coronary sinus catheter at a rate of 40～60ml/min with a pressure of 4～6kpa (35～45mmHg).Results:The air emboli were eliminated successfully and the hearts were resuscitated uneventfully.Conclusions:The results suggested that administration of retrograde warm blood perfusion via coronary sinus might be an effective and reliable method of treating CAE during cardiopulmonary bypass.
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Key words:Coronary artery Air embolism Retrograde perfusion Cardiopulmonary bypass
体外循环心内直视手术中冠状动脉内空气栓塞是少见的严重并发症。近两年我院体外循环术中发生6例冠状动脉内大量空气栓塞，经采用冠状静脉窦逆行温血灌注进行救治，效果满意。现将该方法报告于下。
1 临床资料
本组6例中男性3例；女性3例。年龄3～50岁，体重10.5～70kg。手术为房间隔缺损心包补片3例；干下型室间隔缺损补片+右室流出道疏通1例；膜部室间隔缺损补片+卵圆孔未闭缝合1例；二尖瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣环缩成形术1例。体外循环采用丹麦Polystan和Sarns-8000型人工心肺机，西京-87型鼓泡式氧合器4例，MAXIMA膜肺1例。心肌保护方法：主动脉根部持续冷血灌注+心周冰泥，双瓣置换手术采用先顺灌再持续冠状静脉窦逆行灌注。体外循环转流中灌注流量维持50～130ml/kg.min-1(2.2～3.0L/m2.min-1)，平均动脉压6～10.8Kpa，平均7.5～9.8Kpa；CVPO～1.08Kpa，平均0.39～0.73Kpa；尿量150～2800ml。体外循环时间62～214分钟，升主动脉阻断时间34～174分钟。本组中1例开放主动脉后心脏即自动复跳，窦性心律。并循10余分钟后拔出左房减压管，数分钟后，心率骤降，心脏跳动无力，并出现传导阻滞，心肌色泽灰暗，术者发现右冠状动脉内有大量气体。另外5例患者均在心内操作完毕，开放主动脉后，心脏不复跳，术者发现右室面右冠状动脉内有大量气体。上述病例证实为冠状动脉气栓后，立即行冠状静脉持续温血逆灌，将气体经主动脉根部冷灌穿刺口排出，其灌注量为300～700ml。除1例心脏电击10瓦秒复跳，其余5例均自动复跳，且都为窦性心律，循环平稳后停机。
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持续逆灌的方法：用带有气囊的导尿管或专用冠状静脉逆灌插管，由冠状静脉窦放入冠状静脉窦内，气囊内注水2～3ml将插管固定好，持续温血灌注，灌注流量约40～60ml/min，氧合温血由动脉微栓过滤器排气端分流出所需血量，其温度为32℃～34℃。有效的灌注可看到气栓逆行排出，心脏恢复正常跳动。
2 结 果
本组6例发生冠状动脉空气栓塞患者，经及时持续逆灌处理，迅速将气体排出，再次开放升主动脉后，心肌组织灌注良好，术后恢复好，无并发症发生。
3 讨 论
冠状动脉内空气栓塞，是体外循环心内直视手术中极为严重的并发症，其后果可造成血流无法通过栓塞部位及以下的冠脉血管，导致心肌组织血流灌注不良，心肌细胞缺血缺氧，甚至坏死。临床上可出现心肌梗塞，心律紊乱，低心输出量综合征，甚至导致病人死亡[1～3]。由于心内直视手术一般取仰卧位，右冠状动脉开口在前方，就使得空气栓塞较易发生在右冠状动脉内。
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冠状动脉内空气栓塞发生的可能原因[4，5]：(1)心肌保护液灌注系统排气不彻底；(2)心肌保护液被打空，而将气体灌入；(3)用泵灌注心肌保护液时，泵的紧闭度不合适，出现停泵时返流，使心腔内的气体入灌流管内又未及时排出，而再次灌注保护液时将空气打入；(4)心内操作完毕，但残留于左心或主动脉根部的气体未排干净等。因此，术中完善操作规程，细心严格进行排气是预防气栓的关键。
本文6例患者均在体外循环手术中发生右冠状动脉内空气栓塞。其中1例是在心脏复跳后10余分钟，左房引流管已拔出后发现右冠状动脉内大量气体，且血流无法通过，灌注区域心肌颜色发生改变。而另外5例是在心内操作完毕，开放主动脉阻断钳后，心脏不复跳，术者发现右冠状动脉内有大量气体。心脏复苏困难，经再次阻断主动脉，用冠状静脉窦持续温血逆行灌注，灌注流量控制在40～60ml/min，灌注压力4～6kPa，可看到冠状动脉内的气体由主动脉根部冷灌插管处溢出，心脏恢复正常跳动，病人顺利复苏。
, 百拇医药 对于冠状动脉气栓重在预防，应严格按程序在开放主动脉阻断钳前，充分排除心腔和大血管，尤其是残存于主动脉根部的气体。一旦发生冠状动脉气栓，目前尚无确切有效的方法。一些作者曾提出提高冠状动脉灌注压，如部分阻断升主动脉，提高灌注流量，使用血管活性药物等，将气栓推过毛细血管进入静脉系统[2，6]。但高血压可能加重心肌耗氧，导致内皮损伤和间质水肿[3，6]。Van Blankenstein[7]等研究表明，要将气栓推过6um直径的毛细血管，需将动脉压提高至200mmHg以上，这在临床是危险的。Tuman等[8]研究也表明，冠状动脉气栓后维持较高的灌注压，并不能明显改善心肌缺血状况。Sipess等[9]研究认为用氟碳液体浸没心脏可保护心脏免遭冠脉气栓损害，这在临床上是不现实的。
冠状静脉窦持续逆行灌注，作为主动脉及冠状动脉搭桥等体外循环手术中一种基本的心肌保护方法，应用广泛，效果肯定。Sandhu等[10]通过实验表明，用冠状静脉窦逆灌心脏麻痹液，可有效保护冠状动脉气栓心脏功能。我们应用此方法抢救6例体外循环心内直视手术中冠状动脉内大量空气栓塞患者表明，冠状静脉窦逆行灌注可有效排除冠状动脉中气栓，保护心脏功能，作为急救体外循环心内直视手术中冠状动脉内大量空气栓塞是行之有效的方法。
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参考文献
[1] Justice C,Leach J,Edwards WS.Ann Thorac Surg, 1972,14∶47～53
[2] Stegmann T,Bellmann DL,Trenkler G,et al.Thorac Cardovasc Surg，1980，28∶141～149
[3] Goldfarb D,Bahnson HT.J Thorac Cardiovasc Surg, 1963,46∶368～378
[4] Van der Linden J,Casimir-Ahn H.Ann Thorac Surg, 1991,51∶237～241
[5] Tingleff J,Joyce FS,Pettersson G.Ann Thorac Surg, 1995,60∶673～677
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[6] Rhoades GR,Mclntosh CL.Surg Forum,1976,27∶275～278
[7] Van Blankenstein JH,Slager JC,Schuurbiers JCH,et al.J Appl Physiol 1993,75∶1201～1207
[8] Tuman KJ,McCarthy RJ,Spiess BD,et al.Anesthesiology, 1987,67∶952～959
[9] Spiess BD,McCarthy RJ,Tuman KJ,et al.J Cardiothorac Anesth, 1987,1∶210～215
[10] Sandhu AA,Spotnitz HM,Dickstein ML,et al.cardioplegia preserves myocardial function after induced coronary air embolism,1997,113∶917～922, http://www.100md.com