下肢深静脉血栓形成的病因探讨

http://www.100md.com 《宁夏医学杂志》 1999年第4期

     作者：王凤莲 李玉幸 王 湃

    单位：宁夏医学院附属医院中西科 750004

    关键词：深静脉血栓形成；病因

    宁夏医学杂志/990409 【摘要】 目的 进一步探讨下肢深静脉血栓形成的病因。方法 总结1990～1998年以来收住的242例，进行回顾性分析。结果 242例患者中，手术后发病120例(49.6%)，且以下腹部手术为多见；伴有原发病35例(14.6%)；原因不明87例(35.8%)。发病年龄以40岁以上者多见。结论 深静脉血栓形成与高龄、手术创伤及肿瘤结缔组织病、肾炎性肾病、白血病等有关。

    A study on the thrombogenic causes of lower limb deep vein

    wang Fenglian，Li Yixin，Wang Bai

    (Dept. of TCM Affiliafed Hosp，Ningxia Med.Coll)

    【Abstract】 Objectives To investigate causes of DVT.Methods Retrospective amalysis of 242 patients with DVT had been made in our hospital from 1990～1998.Results Out of 242 patients with DVT，120 cases′DVT occured following operation (specially hypogastrium operations)(49.6%)，35cases had primary diseases(14.6%)，87 patients showed no odvius predisposing factors of suffering the DVT(35%) The onset age of DVT was usually over 40.Conclusions The results suggest that advanced age，operative ingury，inflammation of blood vessels，tumor，leukemin and desmos′etc might the correlated with the DVT.

    【Key words】 Venous thrombosis；causes

    下肢深静脉血栓形成(deep venous thromb os is，DVT)属内科重症，为常见病。其发病率有逐年增高趋势，但对其病因认识不足，因而临床疗效不佳。我们对1990年以来在我科住院的242例患者进行回顾性分析总结，进一步探讨其发病原因，现报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料：242例患者均为住院病人，其中男性146例，女性96例；年龄19～60岁，平均40.6岁。病程12小时～10年。并发肺栓塞者4例。

    1.2 诊断标准：所有病人均符合中国中西医结合学会判定的全国统一诊断标准^〔1〕。

    2 结果

    2.1 深静脉血栓形成病因与病位的关系见表1

    表1 DVT病因与病位的关系 病位

    术后(n＝120)

    原发病(n＝35)

    不明原因(n＝87)

    左下肢

    118

    7

    56

    右下肢

    0

    24

    27

    双下肢

    2

    4

    4

    由上表可见手术后发病者多见于左下肢，伴有原发病者多见于右下肢。

    2.2 手术后病人发病情况：各种手术后DVT的发病情况，子宫肌瘤切除术16例，剖宫产及正常产20例，腰椎手术20例，下肢及骨盆骨折18例，胆囊切除术12例，疝气修补术8例，前列腺膀胱手术10例，静脉剥脱术6例，其他10例。由此可见，手术后发病者其部位以下腹部盆腔为多见。

    2.3 原发病伴发深静脉血栓形成的发病情况：DVT发病前其原因发病，肿瘤转移9例，白塞氏综合症12例，痛风性关节4例，强直性脊柱炎4例，肾炎性肾病2例，白血病2例，真性细胞增多症2例。由此可见，242例深静脉血栓形成患者有原发病者35例，占14.6%。

    2.4 超声多普勒或静脉造影显示的血栓部位见表2表2 46例DVT造影或超声多普勒显示血栓部位 病位

    月国静脉

    股静脉

    髂股静脉

    髂外静脉

    左下肢

    1

    7

    21

    6

    右下肢

    1

    1

    7

    0

    双下肢

    0

    1

    1

    0

    由表2可见，血栓好发部位以髂股静脉最多见。

    3 讨论

    深静脉血栓形成与以下因素有关：

    3.1 年龄：下肢深静脉血栓形成40岁以上者多见，242例中有196例(占80%)，这组病人提年龄偏大，血管弹性较差，血液粘稠度有可能随着年龄的增大而偏高。尚德俊^〔2〕等报道，40岁以上的患者血液处于高凝状态，，其血小板的聚集性增加，而纤维蛋白的溶解性降低，但机理有待深讨。由于血液粘稠度增商，而导对致血流缓慢，再加上外来因素的作用(如下肢受寒，处伤，久站久蹲等)，易促使血栓形成。40岁以下者女性以产后为多，这组病人主要与产后卧床休息、血流缓慢有关，或因妊娠、腹压增高、盆腔静脉受压、血管壁损伤，或产后体虚多汗血液浓缩等均有利于血栓形成。而青年男性，则以原发结缔组织病伴同的静脉血栓形成多见。

    3.2 创伤：深静脉血栓形成242例中，并发于各种手术后120例(49.6%)，多见于下腹部盆腔手术后，由于手术的创伤，及术前禁食、麻醉等因素引起体液内稳态的变化，使血小板发生反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质C减少，酿成血液向凝状态，这是手术的应激性血粘增高因素^〔3〕。同时盆腔手术操作及腹后壁纤维化粘连也可能影响静脉回流，造成局部血流缓慢，血液高凝。术后病人都需要卧床休息，下肢静脉回流缓慢，在血液郁滞的静脉内可有大量的白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中，能造成内膜损伤，激活凝血过程而可能并发血栓形成^〔4〕。还有一个解剖学上不可忽视的原因，髂股静脉的经路通过腹股沟管，前面有腹股沟韧带，尤其是左侧，左髂总静脉受右髂总动脉的跨越而可能受压，影响左髂股静脉血液回流，血管受损而致红细胞聚集血栓形成。这可能是血栓好发于左下肢的原因之一。

    3.3 原发疾病：伴有原发病的深静脉血栓形成患者35例(14.6%)，这些病人均以深静脉血栓形成收住院。各年龄组均有发病，而以左下肢及双下肢多见，经内科溶栓、扩管治疗效果不佳。本组患者有癌肿转移，可能由于癌肿压迫静脉或髂股静脉直接转移，癌栓形成阻塞血管所致。Coon认为，恶性肿瘤组织细胞可释放高凝物质进入血液循环，使血液凝固性增加，易促发静脉血栓形成^〔5〕，也有报道肿瘤可以刺激或激活凝血因子X，使凝血酶的活性增高而使静脉血栓形成^〔6〕。肾炎性肾病除低蛋白血症外，常伴血免疫球蛋白升高，而致血液高凝、高粘状态，促使血栓形成；真性红细胞增多症是由于血液中红细胞大量增多，血液沾稠度急骤升高，在血流缓慢的情况下红细胞聚集使血栓形成：高尿酸血症是因血尿酸增多而致血浆粘度升高，进一步导致全血粘度增高；结缔组织病的血管病变是引起血栓形成较多见的疾病，由于血管壁的损伤为血栓形成创造了有利条件。这些继发性深静脉血栓形成在查明原发病后应积极同时治疗原发病，才能收到更好的疗效。伴有原发病的深静脉血栓形成好发于右下肢，其原因仍有待进一步探讨。

    3.4 不明原因：此组病人有87例(35.8%)。发病前有受寒史28例(31%)，劳累32例(37%)。考虑这些因素与静脉血栓形成有一定的关系。因受寒后，血管痉挛、血管内膜损伤、血流量缓慢，可致血栓形成。劳累、久站、久蹲可致血流不畅，局部缺血、缺氧，使血管受损，内膜损伤，静脉内压力增高，也易导致血栓形成。国内关月等报道，深静脉血栓形成与凝血因子V基因突变有关，而凝血因子V基因突变1619使活化扣的凝血因子V_a仍保持凝血活性，而对抗凝血系统中的APC的失活作用耐受性增强，从而使抗凝作用降低，凝血作用增强，导致血栓形成^〔7〕。此组病人中是否与此有关尚须进一步探讨。

    综上所述，深脉血栓形成的病因极其复杂，常是诸多因素综合而发病，但无论可种原因发病最终皆导致血液高凝或高粘状态。所以术前监测血液流变学给予预防性用药十分重要。术后让病人早日下地活动，手术中医生操作要尽量轻巧，减少血管损伤，对降低深静脉血栓形成的发病率有重要意义。对临床反复发作，治疗效果不佳，且以后右下肢为首发部位者应高度警惕积极除外原发病。深静脉血栓形成并发于结缔组织病者有逐年增加趋势，随着医学科检测手段的不断更新，对提高发病的诊断技术，减少误率是十分重要的。而早期诊断，早期治疗又是减少后遗症的关键所在。

    4 参考文献

    1 中国中西医结合学会周围血管专业委员会.周围血管疾病疹断与疗效标准.临床荟萃，1990，(增刊)：29～30

    2 尚德俊，王嘉桔，等.中西医结合治疗下肢腔静脉血栓笔谈(病因和发病机理).山东医药，1986，26(2)：39

    3 涂继善，等.术后输液对血液流变学影响.中华麻醉学杂志，1989，2(9)：92

    4 李玉幸，王风莲，等.活血化瘀法治疗下肢深静脉血栓形成的临床及实验研究.宁夏医学杂志，1991，1

    5 Coon WW，Venous thromboemoblism.prevalince，risk factors，and precoution syinposiom on polmonary embolism and hypertension.clinics in chest Medicine 1984，5(3)：39～39

    6 冯友贤，孙民.血管外科学.第二版.上海：科学技术出版社，1992：531～535

    7 深部静脉血栓形成与凝血因子V基因突变的关系.中华心血管杂志，1996.8.24.4.297

    责编：杨自革

    (收稿：1998—10—23 修回：1998—12—31), http://www.100md.com

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