胆囊切除术致医源性胆管损伤16例的外科治疗体会
作者：闫钦龙 张龙生
单位：甘肃省平凉市武警8670部队医院 744000
关键词：
宁夏医学杂志/990419 我院近10年来在胆囊切除术中胆道损伤16例，现就损伤的部位及类型、损伤的预防、损伤后的治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例中，急诊手术中发生12例，择期手术中发生4例。
1.2 损伤部位及类型：肝总管横断伤2例，左右肝管同时横断伤1例，胆总管横断伤4例，胆总管部分损伤导致缺损3例，胆总管缝扎2例，记录不详4例。16例中，12例在术中发现胆道损伤，立即做了手术修复。另4例，在病人手术后3～11天内发现，其中1例术后逐渐出现黄疸且渐加深，经治疗无好转，而于手术后2周再次手术，术中发现胆总管上端左右肝管交界处肝总管已切断，近端已结扎，经穿刺抽出胆汁后，作胆肠Roxu-en-r吻合术，另外3例分别在术后第3、4、6天出现腹膜炎，经腹腔穿刺抽出胆汁，再次剖腹探查后证实胆总管损伤。
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1.3 损伤后的处理：术中发现损伤及时处理12例，其中9例行胆总管、肝总管、左右肝管端端吻合加T管支架引流，3例行胆总管壁的缺损修补，T管支撑引流；误扎胆总管2例，经松解胆总管结扎线，重新结扎胆囊管痊愈。另外2例胆囊切除术后发现胆汁性腹膜炎，而再次手术时发现胆道损伤行胆总管空肠Rox-en-r吻合术。
2 结果
在术后随诊中，经ERCP等检查，提示总胆管吻合口狭窄5例，这5例均发生在急诊手术中，其中4例行胆总管端端吻合术，1例行胆道损伤修补术，另有5例反复发生胆道感染，经保守支持及大剂量使用抗生素而痊愈。本组无死亡病例，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 造成医源性胆道损伤的原因：本组病例分析认为：(1)人为因素：本组3例，单纯性胆囊炎，胆总管正常，做胆囊摘除术时错将胆总管认为胆囊管切除结扎。mirrzi综合症，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石，导致炎症及复发作而使肝总管狭窄且与胆囊管粘连。本组有1例因为该种结石引起的并发症认识不足，在切除胆囊时损伤了胆总管。出血因素：在胆囊切除过程中，如因胆囊动脉、肝右动脉的变异，造成大出血，盲目止血，常易引起胆道损伤。本组有1例在胆总管下端管壁出血时，盲目缝扎，以致将整个胆总管腔缝扎。(2)解剖因素：本组2例胆囊管过长，有一段与总胆管平行后再进入胆总管，术者将胆总管误认为胆囊管，予以结扎切断。笔者认为某些特殊的病理因素，如：①胆囊胆总管瘘，胆囊炎和结石嵌顿过久，使calot三角解剖位置不清，本组有2例，在做胆囊切除时误伤；②硬化缩窄性胆囊炎，本组3例，由于炎症多次发作，胆囊萎缩，周围粘连广泛，在分离胆囊过程中由于calot三角解剖位置不清，而误伤总胆管。
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3.2 医源性胆道损伤一旦确诊，须及时重建修复，预后好坏与手术修复有直接关系。(1)T管支撑引流〔1〕：对于胆管壁针刺伤和胆管缺损小于1mm经5个零细线修补后，要用T管支撑3～6个月。对于胆总管横断伤，用3个零或5个零细线端端吻合后，T管支撑至少需0.5～1年。笔者认为对于有糖尿病、高龄全身情况差者还要延长时间，否则易引起胆管狭窄。胆总管端端吻合的条件为：①边缘整齐胆管端端血运丰富。②吻合的两个管口等大。③胆管壁和胆管周围无明显炎症。④损伤部位在左右肝管汇合部以下。⑤吻合口径较原胆管大1/3或1/2，吻合口的上下组织皆无张力〔2〕。(2)胆肠吻合术：本组有2例行胆肠Roxa-en-r吻合术，术后无并发症发生，笔者认为在急诊胆道手术中发生胆道损伤时，特别是肝总管缺损较多，应根据病人情况及手术条件，优先考虑胆肠Roux-en-r吻合术。
4 参考文献
1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第四版.上册.北京：人民卫生出版社，1986.952
2 蓝湖，夏穗生主编.手术失误及处理.外科.昆明：云南科技出版社，1992.246
责编：马兴忠
(收稿：1998—10—21 修回：1998—10—30), 百拇医药
单位：甘肃省平凉市武警8670部队医院 744000
关键词：
宁夏医学杂志/990419 我院近10年来在胆囊切除术中胆道损伤16例，现就损伤的部位及类型、损伤的预防、损伤后的治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例中，急诊手术中发生12例，择期手术中发生4例。
1.2 损伤部位及类型：肝总管横断伤2例，左右肝管同时横断伤1例，胆总管横断伤4例，胆总管部分损伤导致缺损3例，胆总管缝扎2例，记录不详4例。16例中，12例在术中发现胆道损伤，立即做了手术修复。另4例，在病人手术后3～11天内发现，其中1例术后逐渐出现黄疸且渐加深，经治疗无好转，而于手术后2周再次手术，术中发现胆总管上端左右肝管交界处肝总管已切断，近端已结扎，经穿刺抽出胆汁后，作胆肠Roxu-en-r吻合术，另外3例分别在术后第3、4、6天出现腹膜炎，经腹腔穿刺抽出胆汁，再次剖腹探查后证实胆总管损伤。
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1.3 损伤后的处理：术中发现损伤及时处理12例，其中9例行胆总管、肝总管、左右肝管端端吻合加T管支架引流，3例行胆总管壁的缺损修补，T管支撑引流；误扎胆总管2例，经松解胆总管结扎线，重新结扎胆囊管痊愈。另外2例胆囊切除术后发现胆汁性腹膜炎，而再次手术时发现胆道损伤行胆总管空肠Rox-en-r吻合术。
2 结果
在术后随诊中，经ERCP等检查，提示总胆管吻合口狭窄5例，这5例均发生在急诊手术中，其中4例行胆总管端端吻合术，1例行胆道损伤修补术，另有5例反复发生胆道感染，经保守支持及大剂量使用抗生素而痊愈。本组无死亡病例，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 造成医源性胆道损伤的原因：本组病例分析认为：(1)人为因素：本组3例，单纯性胆囊炎，胆总管正常，做胆囊摘除术时错将胆总管认为胆囊管切除结扎。mirrzi综合症，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石，导致炎症及复发作而使肝总管狭窄且与胆囊管粘连。本组有1例因为该种结石引起的并发症认识不足，在切除胆囊时损伤了胆总管。出血因素：在胆囊切除过程中，如因胆囊动脉、肝右动脉的变异，造成大出血，盲目止血，常易引起胆道损伤。本组有1例在胆总管下端管壁出血时，盲目缝扎，以致将整个胆总管腔缝扎。(2)解剖因素：本组2例胆囊管过长，有一段与总胆管平行后再进入胆总管，术者将胆总管误认为胆囊管，予以结扎切断。笔者认为某些特殊的病理因素，如：①胆囊胆总管瘘，胆囊炎和结石嵌顿过久，使calot三角解剖位置不清，本组有2例，在做胆囊切除时误伤；②硬化缩窄性胆囊炎，本组3例，由于炎症多次发作，胆囊萎缩，周围粘连广泛，在分离胆囊过程中由于calot三角解剖位置不清，而误伤总胆管。
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3.2 医源性胆道损伤一旦确诊，须及时重建修复，预后好坏与手术修复有直接关系。(1)T管支撑引流〔1〕：对于胆管壁针刺伤和胆管缺损小于1mm经5个零细线修补后，要用T管支撑3～6个月。对于胆总管横断伤，用3个零或5个零细线端端吻合后，T管支撑至少需0.5～1年。笔者认为对于有糖尿病、高龄全身情况差者还要延长时间，否则易引起胆管狭窄。胆总管端端吻合的条件为：①边缘整齐胆管端端血运丰富。②吻合的两个管口等大。③胆管壁和胆管周围无明显炎症。④损伤部位在左右肝管汇合部以下。⑤吻合口径较原胆管大1/3或1/2，吻合口的上下组织皆无张力〔2〕。(2)胆肠吻合术：本组有2例行胆肠Roxa-en-r吻合术，术后无并发症发生，笔者认为在急诊胆道手术中发生胆道损伤时，特别是肝总管缺损较多，应根据病人情况及手术条件，优先考虑胆肠Roux-en-r吻合术。
4 参考文献
1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第四版.上册.北京：人民卫生出版社，1986.952
2 蓝湖，夏穗生主编.手术失误及处理.外科.昆明：云南科技出版社，1992.246
责编：马兴忠
(收稿：1998—10—21 修回：1998—10—30), 百拇医药