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编号:10244079
颈部淋巴结隐匿性转移的评估及处理

     作者:袁玉刚

    单位:袁玉刚 北京市耳鼻咽喉科研究所(100005);韩德民(北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科)

    关键词:

    口腔颌面外科杂志990411 中图分类号:R789.8 文献标识码:A 文章编号:1005-4979(1999)04-317-03

    ESTIMATION AND MANAGEMENT OF RECESSIVE LYMPHA NODE METASTASIS IN HEAD AND NECK

    颈部淋巴结转移是头颈部肿瘤患者评价疗效和估计预后的重要指标,因而必须强调颈部转移的早期诊断与治疗。对于颈部N+的患者公认应行联合根治术,对淋巴结阴性(N0)者或同侧N+、对侧N0颈淋巴的处理一直分歧较大。本文就头颈部癌颈部淋巴结隐匿性转移的评估及处理研究进展作一综述。

    1 颈部淋巴结的解剖分区

    颈部淋巴结分浅层和深层两组,浅层淋巴结的解剖位置不太恒定,且在肿瘤转移中无重大意义,不作赘述;深层淋巴结位于颈深筋膜的封套筋膜与椎前筋膜及斜角肌前筋膜之间,上起颅底,下与纵隔淋巴结延续。Memorial Sloan-Kettering癌症中心推出一种颈部淋巴结分区法,因其定位确切,有利于各机构间的资料比较和交流而得以广泛采用[1],该法将颈淋巴结分为6个区(Level):Level Ⅰ:包括颏下和颌下淋巴结群;Level Ⅱ-Ⅳ:分别为颈内静脉淋巴结上、中、下群,三区分界线在舌骨与甲状软骨下缘;Level Ⅴ:颈后三角淋巴结群;Level Ⅵ:颈前间隙淋巴结群,包括甲状腺周围淋巴结、气管旁淋巴结、喉返神经淋巴结和喉前淋巴结。

    上颈部淋巴结通常较下颈部大,特别是颌下淋巴结及肩胛舌骨肌上部的颈内静脉链淋巴结常因引流区域感染而呈良性反应增生、肿大,最大直径可达1.5cm左右,其余部位淋巴结常小于1.0cm[2]

    2 头颈部鳞癌转移淋巴结的分布

    尽管颈部淋巴系统极其复杂,平行的淋巴引流系统间存在广泛的交通吻合,使得头颈部癌肿的区域淋巴结转移出现“跳跃”转移现象,但颈部淋巴结的转移仍有一定规律可循,大量研究也证实其转移在很大程度上有一定的预见性[3]。口腔癌最易发生转移的淋巴结群为Level Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ。Shah等[4]对501例口腔鳞癌根治性颈清扫标本的回顾性研究证实绝大多数颈部转移在Level Ⅰ-Ⅲ内,仅6例存在Level Ⅳ的转移,且其中只有3例不伴Level Ⅰ-Ⅲ的转移。而口咽、喉、下咽癌最易发生Level Ⅱ-Ⅳ的淋巴结转移。Jones等[5]对222例下咽癌和203例喉癌颈部转移淋巴结的分布研究发现,Level Ⅱ转移在下咽癌和喉癌中分别占转移颈侧的70%和76%;Wenig等[6]对95例喉癌及下咽癌颈转移病理学研究发现70%的转移淋巴结分布于Level Ⅱ和Ⅲ,仅2例出现Level Ⅰ转移;Zeitel等[7]对84例头颈癌颈清扫标本的病理学研究发现Level Ⅳ和Ⅴ淋巴结转移均伴有Level Ⅱ、Ⅲ的转移,仅1例出现Level Ⅳ的单独转移,无1例LevelⅤ单独转移;Lindberg[8]研究发现声门上型喉癌和下咽癌颈部转移部位主要在颈内静脉链淋巴结,颈内静脉上、中、下区淋巴结受累及率依次下降。头颈部鳞癌转移淋巴结的分布研究为临床选择性颈清扫提供了事实依据。

    3 颈部隐匿性转移的评估

    目前尚无一种能够术前绝对准确地诊断颈部转移淋巴结的检查方法,但随着超声波、CT、MRI、PET等技术的临床介入,已在颈部淋巴结隐匿性转移术前诊断方面有了长足进步。

    3.1 原发灶的转移倾向

    原发灶部位不同,颈淋巴结转移发生率不一,即使同一器官不同部位的肿瘤,其淋巴结转移率也不相同。随着原发癌的T分期增高,颈淋巴结转移也相应增高。原发癌的分化程度对颈淋巴结转移也有影响,低分化癌的颈淋巴结转移率往往较高。肿瘤的生长类型是同期发生颈淋巴结转移的最可靠指标,浸润性生长的肿瘤隐匿性转移的可能性较大。

    3.2 超声扫描

    正常淋巴结在超声扫描X中呈不同形状的轮廓清楚、密度均匀的肿块;炎性淋巴结为体积增大的均匀嗜水性肿块,一般包膜不清晰但无结构改变;颈部转移淋巴结肿块特征出现早,甚至不足1cm大小时,已可呈现为结节状、轮廓不清、结构紊乱的高密度影[9]。但超声检查结果易受仪器、技术及检查者经验等因素的影响,敏感性、特异性和准确率均不高。近年来应用超声引导定位针吸活检(US-guided FNAC)的方法,对于临床N0的患者,其敏感性、特异性和准确率分别可达76%、100%和89%,但US-guided FNAC要求检查者具有丰富的经验,使其临床应用受到限制。

    3.3 CT

    CT在颈部转移淋巴结诊断方面具有明显的优势。但由于颈部转移淋巴结的CT诊断标准不一,准确率有较大差别。多数学者应用最大轴径标准,即在Level Ⅰ、低Level Ⅱ和高Level Ⅲ中,任何大于1.5cm的淋巴结均认为是转移淋巴结,而在其它区域大于1cm就判为转移淋巴结,其准确率为80%[2,10];van den Brekel等[11]研究表明,淋巴结的最小轴径作为颈部转移的标准更有效,准确率可达90%以上,即Level Ⅰ、Ⅱ淋巴结最小轴径超过11mm,其余部位大于10mm均诊断为转移淋巴结。另外,肿瘤在淋巴结内坏死所致的不正常影像、淋巴结形态改变、淋巴结聚集成组及淋巴结周边环状增强和脂肪层消失等也是转移淋巴结的诊断依据。

    3.4 MRI

    MRI的转移淋巴结诊断标准与CT一致。MRI对软组织的分辨优于CT;能够在患者体位不变的情况下,通过变换层面方位、选择梯度磁场,获得冠状、矢状和横断面的影像;Gd-DTPA增强技术、脂肪抑制技术及磁化传递强化技术在鉴别肿瘤与非肿瘤性病变、肿瘤本身与瘤周水肿组织等方面有一定帮助。Hillsamer等[12]研究发现,CT与MRI对颈部转移淋巴结诊断的准确率分别为81%和90%。van den Brekel等[11]报告MRI对颈部隐匿性淋巴结诊断的敏感性和特异性分别为60%和89%;另有学者报告其敏感性为75%。

    3.5 PET

    目前诊断颈部淋巴结转移的最好方法,其是根据局部组织代谢功能情况进行诊断。阳性标准的判断是以FDG代谢水平为参照物。颈淋巴结FDG代谢水平等于或高于唾液腺组织,可认为阳性图像。PET检测转移淋巴结的能力取决于淋巴结内肿瘤细胞的数量, Benchaou等[13]认为可检测到直径为4mm的转移淋巴结。Bailet等[14]报道所研究的16例患者中,8例行颈清扫术者,其FDG-PET的敏感性为71%,特异性为98%;McGuirt等[15]从49例的研究中发现,在正确鉴别颈淋巴结是否存在转移的问题上,FDG-PET与CT扫描结果相似,PET可澄清CT可疑病变,但CT可提供可靠的定量和解剖信息以满足临床需要,此为PET所不及。

    4 颈部隐匿性转移的处理

    临床颈部N0的正确处理则有很多争议,基本上有三种治疗方案,临床医师根据其习惯而作取舍:① 选择性放射治疗;② 选择性颈清扫术;③ 随诊观察,待出现肿大淋巴结后行治疗性颈清扫术。

    4.1 选择性放射治疗

    全颈照射50Gy,可以有效地控制颈部的亚临床转移,其后出现颈部临床转移的发生率为2%~17%,明显低于随诊观察的颈部临床转移率35%。Dernaley等[16]建议对颈部隐匿性转移机会大于15%~25%、难以进行颈部评估又不能跟踪随访的患者施行选择性放射治疗。但选择性放射治疗的缺点是治疗时间长(5周),颈部组织遗留放射治疗后遗症,明显增加复发后挽救性手术的并发症,还可增加重复癌的发生率。

    4.2 选择性颈清扫术

    是治疗临床颈部N0的有一种有效措施。但其创伤大,组织损伤多,造成一定的后遗症,而且头颈部鳞癌临床N0患者的颈部隐匿性转移仅在30%左右,普遍地施行选择性颈清扫术必将使70%临床N0患者无故地遭受不必要的痛苦。屠规益等[17]根据声门上区淋巴系统解剖学特点,在声门上型喉癌喉手术的同时行颈深上淋巴结冰冻活检,阳性者作颈清扫术,这种方法减少了病理N+发生漏诊的可能性,但同样有较多的失误,因为颈淋巴结转移不可能依靠1~2个淋巴结的冰冻活检就可完全确定是否N0或N+,取下的淋巴结也不一定是转移淋巴结。而根据临床N0患者肿瘤原发部位、大小及局部生长方式预测是否淋巴结转移的盲目性则更大。

    4.3 随诊观察

    是基于大多数临床N0患者没有颈部隐匿性转移病灶的事实,以及颈部的隐匿性转移病灶在长期仔细的随访中可早期发现、早期治疗的设想。但我们通过回顾性研究发现,在出现临床颈淋巴结转移行颈清扫时,已有68.6%的病变病理分期为N2或N2以上,44.7%的病变有淋巴结包膜外侵犯,76.3%的病变病理发现预后不良,严重影响了颈部的治愈率(待发表资料)。

    临床研究表明,颈部隐匿转移必然发展成临床可见的转移,且随着淋巴结分期的增长(N0~N3),颈部的治愈率逐步下降,因而必须强调颈部转移灶的早期诊断与治疗。目前应加强对术前颈部隐匿性转移评估方法的研究,进一步提高诊断的准确性,使颈部隐匿转移患者得到及时处理,而检查阴性者免除不必要的过度治疗而继续随访,以提高患者的生存质量。

    (本文有韩德民审校)

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    [17] 屠规益,徐震刚.声门上型喉癌颈淋巴结的处理.中华耳鼻咽喉科杂志,1986;21:279.

    收稿日期:1998-05-28
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