治疗慢性肾功能不全应辨证论治
作者：张桂明
单位：318020 浙江省黄岩市中医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990414 慢性肾功能不全属祖国医学“关格”、“癃闭”、“肾气虚损”等病范畴。发病均起于风邪湿热，病位在脾与肾。一则湿热蕴阻，脾肾受累，气阴两亏，营血的生化与肾气的蒸腾受损；另则脾肾衰弱，湿热蕴困，清浊相混，阴阳乖乱，开合失司。最终形成本虚标实，虚实并存的病理状态。正气虚损为该病之本，湿热为标，治疗时应辨证论治。集30余年的临床经验，本病治疗上应注意以下几点。
1 清热化湿，补气益阴
慢性肾功能不全时由于湿热互阻，气阴耗伤，患者临床表现为头晕耳鸣，口干唇燥，咽喉疼痛，腰膝竣软，面目水肿，睡眠不佳，尿赤量少，舌质偏红，苔薄黄或黄腻，脉濡数。法取补气养阴，清化湿热。方用保真汤加减。处方：黄芪、太子参、白术、山药、生地、知母、黄柏、石斛、赤白芍、丹参。若脾气亏虚者去生地、石斛、知母，加党参；肾阴偏虚者去黄芪，加二至丸、沙参、桑椹子；苔黄垢腻者去黄芪、生地，因黄芪壅补助湿，生地滋腻碍邪；血尿加白茅根、仙鹤草、小蓟、蒲黄；尿蛋白多加蝉衣、芡实、金樱子、石苇；血压高加羚羊角、钩藤、石决明。
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2 和胃降浊，清化益气
由于正气亏虚，邪毒内盛，肾功能衰竭，患者临床表现为精神萎靡，呕恶厌食，口有氨味，水肿，尿少尿闭，面色晦滞，甚至出现头痛、神昏、出血、抽搐等“关格”危证，证候复杂，虚实交错，变化迅速。处方用药宜随机应变，治法宜益气养营，化湿清热，和胃降浊，方取黄连温胆汤加减。药用：川连、半夏、陈皮、枳壳、竹茹、太子参、生晒参、晚蚕砂、赤小豆、土茯苓、赤白芍、白术、山药。如患者贫血严重，选用生晒参或太子参，旨在使“有形之精血不能速生，无形之气急当速固”；若湿浊甚，腻苔满布，加苍术、砂仁；呕吐甚难进食者，先用生姜汁少许滴舌，再用温开水调送玉枢丹1.5 g；神昏者酌加石菖蒲、郁金、远志、胆星、天竺黄等，此仿“菖蒲郁金散”之意，同时需配合中药生军10 g，牡蛎30 g，六月雪30 g，徐长卿15 g。浓煎成100 ml保留灌肠，达到导滞泄浊的目的。若肾失开合、水湿泛滥、重度水肿者，先以五苓散温化退肿，待肿退尿利，仍宜健脾益肾，巩固疗效。现代药理研究表明，赤小豆、土茯苓、晚蚕砂均有降低血尿素氮的作用〔1〕，故于方中加之以增强疗效。
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3 活血化瘀，清热解毒
由于邪热入血，血瘀络阻，患者表现为头痛头昏，心烦不安，皮肤瘙痒，身热口干，恶心呕吐，面色黧黑灰滞。女性可有闭经、唇紫、舌紫瘀斑，脉弦滑。治宜清热解毒，活血化瘀。方取桃红四物汤合泻心汤加减。处方：桃仁、红花、赤芍、生地、当归、制大黄、川连、丹皮、太子参、丹参、益母草、葛根。若恶心呕吐甚者加温胆汤，如仍呕吐不止者再配旋复代赭汤；皮肤瘙痒者加地肤子、白藓皮、僵蚕；血压增高、头痛剧者加钩藤、牛膝、石决明、莶草、旱莲草。现代医学研究认为，慢性肾功能不全病理为肾小球毛细血管腔阻塞，球囊腔内纤维蛋白沉积，肾组织缺血与缺氧，以及纤维组织增生等改变，与“瘀血”的病理基本一致。而活血化瘀药能扩张局部血管，祛除瘀滞，改善肾脏有效循环血量与肾缺血状态，有利于促进肾功能的恢复，同时对水肿、蛋白尿、高血压等都有一定的疗效，符合“血不行则病水”之说。本病后期若出现出血倾向，则不宜用此法。
4 温肾补脾，益气养血
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由于脾肾阳虚，脾不统血，临床可见面色
白，四肢乏力且冷，食欲不振，便溏尿清，时鼻衄或便血，舌淡脉弱。法宜温补脾肾，益气摄血。方取归脾汤加补肾之品。处方：白术、红参、黄芪、当归、枣仁、远志，茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、苁蓉、巴戟天、菟丝子、枸杞子。若便溏去当归、枣仁、苁蓉；四肢不温者加仙茅、仙灵脾；鼻衄、便血多者加姜炭、白芍、旱莲草、仙鹤草、三七，甚者宜重用红参、黄芪。本方为脾肾阳虚所设，若阴虚证见口干舌燥、手足心热、舌苔少津者则不宜使用。
5 体会
5.1 温补时慎用桂附，泻下宜直肠给药：本病的主要病机系湿热久留，气阴营血俱耗，气损及阳，阳虚处于从属地位，气阴复则阳虚自复。若妄投桂附刚燥之药，欲达温补，反而伤阴血，误助邪火，加重出血，即使兼见阳虚之证，必用补阳之品时，则应遵循“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之法则，宜选用仙灵脾、苁蓉、巴戟天等温润两兼之品。尿毒症期临床常用温脾汤温阳祛浊，希望从肠道排泄氮质代谢产物，但事与愿违。因大黄破气伤正，附子耗阴助邪，致虚者更虚，实者更实，徒劳无益，抑且有害，临床观察，服大黄泻下后开始几日患者神清气爽，诸症缓和，但1周后转入嗜睡，甚则昏迷，此因攻伐太过，体虚难支。故应改变给药途径，配入灌肠方中，并以生牡蛎收涩敛阴，行保留灌肠，峻药缓用，溏而不泻，利而不伤，确保排出体内有毒的代谢产物。
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5.2 调理脾胃应贯彻始终：在治疗慢性肾功能衰竭全过程中都必须考虑调理脾胃。脾为后天之本，气血生化之源，脾阳之健运必须依赖肾阳之温煦，而肾精又需后天水谷精微的不断滋养。肾虚则气化无权，湿浊内停，中阻脾胃，脾胃升降失常，变证蜂起。故临证用药时必须顾护胃气，滋阴不壅脾碍胃，清热勿过苦寒，以防伤阳；益阳忌温燥，祛湿勿过渗利，以免伤阴；活血不伐正气，唯以保胃气存津液为要。否则脾胃受损，谷药难进，预后不佳，因此在本病4种证型的治疗中都有益胃健脾药物。
5.3 标本缓急，急则治标：慢性肾功能不全系脾肾虚损，尤以脾虚不运为本，古云：“诸湿肿满皆属于脾”、“脾胃为生化之源”、“中运乃升降之枢”，故脾虚则水湿潴留，积而成毒，或湿浊化热，侵犯血分，湿浊血瘀交阻，上逆为病。治疗宜芳化湿浊，苦寒泄热或清热解毒、活血化瘀，这些都是治标之法，唯有温补肾气，健脾益气方为治本。若标急于本，先宜治标，治标宜缓图为上，禁忌攻伐，待标症缓解后再治本。
5.4 判断预后好坏时选择适应证：大凡患者一般情况较好，尽管血尿素氮高，用上述方法治疗疗效仍然好。若呕吐严重，出血、精神差、贫血、高血压等症较严重，治疗效果则差。伴心力衰竭、心包炎、出血、昏迷等则效果极差或无效。
作者简介：张桂明，男，55岁，博士，副主任医师。主要从事肾病、肝硬化腹水、肺源性心脏病等的研究，获省级科技成果三等奖1项；著书3部，发表学术论文51篇。
6 参考文献
1 史宇广，单书健主编.肾炎尿毒症专辑.第1版.北京：中医古籍出版社，1988：261262
(收稿：19981211 修回：19990107), 百拇医药
单位：318020 浙江省黄岩市中医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990414 慢性肾功能不全属祖国医学“关格”、“癃闭”、“肾气虚损”等病范畴。发病均起于风邪湿热，病位在脾与肾。一则湿热蕴阻，脾肾受累，气阴两亏，营血的生化与肾气的蒸腾受损；另则脾肾衰弱，湿热蕴困，清浊相混，阴阳乖乱，开合失司。最终形成本虚标实，虚实并存的病理状态。正气虚损为该病之本，湿热为标，治疗时应辨证论治。集30余年的临床经验，本病治疗上应注意以下几点。
1 清热化湿，补气益阴
慢性肾功能不全时由于湿热互阻，气阴耗伤，患者临床表现为头晕耳鸣，口干唇燥，咽喉疼痛，腰膝竣软，面目水肿，睡眠不佳，尿赤量少，舌质偏红，苔薄黄或黄腻，脉濡数。法取补气养阴，清化湿热。方用保真汤加减。处方：黄芪、太子参、白术、山药、生地、知母、黄柏、石斛、赤白芍、丹参。若脾气亏虚者去生地、石斛、知母，加党参；肾阴偏虚者去黄芪，加二至丸、沙参、桑椹子；苔黄垢腻者去黄芪、生地，因黄芪壅补助湿，生地滋腻碍邪；血尿加白茅根、仙鹤草、小蓟、蒲黄；尿蛋白多加蝉衣、芡实、金樱子、石苇；血压高加羚羊角、钩藤、石决明。
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2 和胃降浊，清化益气
由于正气亏虚，邪毒内盛，肾功能衰竭，患者临床表现为精神萎靡，呕恶厌食，口有氨味，水肿，尿少尿闭，面色晦滞，甚至出现头痛、神昏、出血、抽搐等“关格”危证，证候复杂，虚实交错，变化迅速。处方用药宜随机应变，治法宜益气养营，化湿清热，和胃降浊，方取黄连温胆汤加减。药用：川连、半夏、陈皮、枳壳、竹茹、太子参、生晒参、晚蚕砂、赤小豆、土茯苓、赤白芍、白术、山药。如患者贫血严重，选用生晒参或太子参，旨在使“有形之精血不能速生，无形之气急当速固”；若湿浊甚，腻苔满布，加苍术、砂仁；呕吐甚难进食者，先用生姜汁少许滴舌，再用温开水调送玉枢丹1.5 g；神昏者酌加石菖蒲、郁金、远志、胆星、天竺黄等，此仿“菖蒲郁金散”之意，同时需配合中药生军10 g，牡蛎30 g，六月雪30 g，徐长卿15 g。浓煎成100 ml保留灌肠，达到导滞泄浊的目的。若肾失开合、水湿泛滥、重度水肿者，先以五苓散温化退肿，待肿退尿利，仍宜健脾益肾，巩固疗效。现代药理研究表明，赤小豆、土茯苓、晚蚕砂均有降低血尿素氮的作用〔1〕，故于方中加之以增强疗效。
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3 活血化瘀，清热解毒
由于邪热入血，血瘀络阻，患者表现为头痛头昏，心烦不安，皮肤瘙痒，身热口干，恶心呕吐，面色黧黑灰滞。女性可有闭经、唇紫、舌紫瘀斑，脉弦滑。治宜清热解毒，活血化瘀。方取桃红四物汤合泻心汤加减。处方：桃仁、红花、赤芍、生地、当归、制大黄、川连、丹皮、太子参、丹参、益母草、葛根。若恶心呕吐甚者加温胆汤，如仍呕吐不止者再配旋复代赭汤；皮肤瘙痒者加地肤子、白藓皮、僵蚕；血压增高、头痛剧者加钩藤、牛膝、石决明、莶草、旱莲草。现代医学研究认为，慢性肾功能不全病理为肾小球毛细血管腔阻塞，球囊腔内纤维蛋白沉积，肾组织缺血与缺氧，以及纤维组织增生等改变，与“瘀血”的病理基本一致。而活血化瘀药能扩张局部血管，祛除瘀滞，改善肾脏有效循环血量与肾缺血状态，有利于促进肾功能的恢复，同时对水肿、蛋白尿、高血压等都有一定的疗效，符合“血不行则病水”之说。本病后期若出现出血倾向，则不宜用此法。
4 温肾补脾，益气养血
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由于脾肾阳虚，脾不统血，临床可见面色
白，四肢乏力且冷，食欲不振，便溏尿清，时鼻衄或便血，舌淡脉弱。法宜温补脾肾，益气摄血。方取归脾汤加补肾之品。处方：白术、红参、黄芪、当归、枣仁、远志，茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、苁蓉、巴戟天、菟丝子、枸杞子。若便溏去当归、枣仁、苁蓉；四肢不温者加仙茅、仙灵脾；鼻衄、便血多者加姜炭、白芍、旱莲草、仙鹤草、三七，甚者宜重用红参、黄芪。本方为脾肾阳虚所设，若阴虚证见口干舌燥、手足心热、舌苔少津者则不宜使用。5 体会
5.1 温补时慎用桂附，泻下宜直肠给药：本病的主要病机系湿热久留，气阴营血俱耗，气损及阳，阳虚处于从属地位，气阴复则阳虚自复。若妄投桂附刚燥之药，欲达温补，反而伤阴血，误助邪火，加重出血，即使兼见阳虚之证，必用补阳之品时，则应遵循“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之法则，宜选用仙灵脾、苁蓉、巴戟天等温润两兼之品。尿毒症期临床常用温脾汤温阳祛浊，希望从肠道排泄氮质代谢产物，但事与愿违。因大黄破气伤正，附子耗阴助邪，致虚者更虚，实者更实，徒劳无益，抑且有害，临床观察，服大黄泻下后开始几日患者神清气爽，诸症缓和，但1周后转入嗜睡，甚则昏迷，此因攻伐太过，体虚难支。故应改变给药途径，配入灌肠方中，并以生牡蛎收涩敛阴，行保留灌肠，峻药缓用，溏而不泻，利而不伤，确保排出体内有毒的代谢产物。
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5.2 调理脾胃应贯彻始终：在治疗慢性肾功能衰竭全过程中都必须考虑调理脾胃。脾为后天之本，气血生化之源，脾阳之健运必须依赖肾阳之温煦，而肾精又需后天水谷精微的不断滋养。肾虚则气化无权，湿浊内停，中阻脾胃，脾胃升降失常，变证蜂起。故临证用药时必须顾护胃气，滋阴不壅脾碍胃，清热勿过苦寒，以防伤阳；益阳忌温燥，祛湿勿过渗利，以免伤阴；活血不伐正气，唯以保胃气存津液为要。否则脾胃受损，谷药难进，预后不佳，因此在本病4种证型的治疗中都有益胃健脾药物。
5.3 标本缓急，急则治标：慢性肾功能不全系脾肾虚损，尤以脾虚不运为本，古云：“诸湿肿满皆属于脾”、“脾胃为生化之源”、“中运乃升降之枢”，故脾虚则水湿潴留，积而成毒，或湿浊化热，侵犯血分，湿浊血瘀交阻，上逆为病。治疗宜芳化湿浊，苦寒泄热或清热解毒、活血化瘀，这些都是治标之法，唯有温补肾气，健脾益气方为治本。若标急于本，先宜治标，治标宜缓图为上，禁忌攻伐，待标症缓解后再治本。
5.4 判断预后好坏时选择适应证：大凡患者一般情况较好，尽管血尿素氮高，用上述方法治疗疗效仍然好。若呕吐严重，出血、精神差、贫血、高血压等症较严重，治疗效果则差。伴心力衰竭、心包炎、出血、昏迷等则效果极差或无效。
作者简介：张桂明，男，55岁，博士，副主任医师。主要从事肾病、肝硬化腹水、肺源性心脏病等的研究，获省级科技成果三等奖1项；著书3部，发表学术论文51篇。
6 参考文献
1 史宇广，单书健主编.肾炎尿毒症专辑.第1版.北京：中医古籍出版社，1988：261262
(收稿：19981211 修回：19990107), 百拇医药