合并颅脑外伤者骨折手术时机的选择

http://www.100md.com 《中国急救医学》 1999年第4期

     作者：胡祖鹏

    单位：上海医科大学华山医院重症医学科(200040)

    关键词：骨折发；颅脑外伤；手术时机

    中国急救医学990409 [摘 要] 目的 为提高颅脑外伤合并骨折患者的康复质量，选择一个最佳时机处理骨折。方法 自定义8～10天，平均10.42±2.73天，为GCS大于8分组的骨折手术时间，而GCS小于8分组则视病情而定。创伤后出现低血容量休克而即刻手术者，开放创面即刻清创处理者，以及单纯肋骨骨折等均不被列入本资料中。处于昏迷及G CS 3分且未作Ⅱ期手术处理者也不被采纳。将自定义手术时间与小于8分组手术时间作比较，同时作相应的住院天数之比，结果进行t检验。结果 两者手术时间之比、住院天数之比均有显著差异(P<0.01)，说明选择的时机是最佳的，效果是明显的。小于8分组死亡率28.51%(6/21)，大于8分组5.56%(2/36)，虽有明显差别，但同时也说明改变了骨折处理时间，并没有增加死亡率。结论 在处理骨折合并颅脑外伤的多发伤者中，应以GCS作为依据，以8分为标准，大于8分者，选择创伤后8～10天为骨折的手术时间，而小于8分(含8分)者，则根据病情而定。必须在综合治疗、多科协作及完善的监护条件下进行，使患者的生理和心理得到良好的康复。

    Choice of surgery time in fracture patients with head injury

    Hu Zupeng.

    Department of Critical Care Medicine, Huashan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040

    [Abstract] Objective To improve the convalescent quality of fracture patients with head injury and choose optimal time to treat fracture. Methods The surgery time for the group (GCS>8):Self definition:8～10 days, average:10.42±2.73 days. The time for the group (GCS≤8) is dependent on the state of illness. The patients treated by emergency operation due to hypovolemic shock and open wound and those only with simple rib fracture are excluded. The coma patients (GCS=3) and those without operation conditions are also crossed out. The self definition time and the time for GCS≤8 are compared, as well as the hospitalization duration of two groups. The results are analysed by t-test. Results Both ratios of surgery time and hospitalization duration have prominent difference (P<0.01). It shows that the time choice is optimal and the effect is evident. The death rate is 28.51%(6/21)in group of GCS≤8 and 5.56%(2/36) in group of GCS>8 respectively. The obviously different death rate indicates that the rate is not increased by different surgery time. Conclusion GCS should be the criterion to manage fracture patients with head injury. When GCS>8，8～10 days after injury is optimal surgery time. When GCS≤8,surgery time should be dependent on the state of illess.

    [Key words] Fracture Head injury Surgery time

    多发伤患者常有骨折合并颅脑外伤，因此就骨折手术时机的问题，作者通过自定义骨折手术时机，对收入监护室的合并颅脑外伤的骨折患者加以分析，提出在不影响病人其它伤情治疗的前提下，对骨折也要尽早处理，即在颅脑创伤救治的过程中，对骨折进行手术处理，效果满意，这样既减少了病人的痛苦，也保证了他们的康复质量，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 取中心监护室收入的多发伤病人，均为骨折合并颅外伤，男性43例，女性14例，年龄10～82岁，平均41.43±18.13岁。其中骨折以系统分为骨科，包括颈、胸、腰椎、上肢、下肢、骨盆、足及锁骨骨折；胸外科为肋骨骨折；颌面外科为上颌骨、下颌骨骨折等。骨创伤类型：单纯骨科34例，单纯颌面外科6例；骨科合并胸外科8例，骨科合并颌面外科4例，胸外科合并颌面外科2例；三科合并3例。创伤后出现低血容量休克而即刻手术者、开放创面即刻清创处理者以及单纯肋骨骨折等均不被列入本资料中(见表1)。

    表1 多发创伤者骨折类型 创伤系统

    骨创伤类型

    例数

    骨科①颈、胸、腰椎、上下肢、骨盆、足及锁骨骨折

    ①

    ③

    34

    6

    胸外科②肋骨骨折

    ①+②

    ①+③

    8

    颌面外科③上下颌骨骨折

    ①+②+③

    3

    备注：低血容量休克、开放创面即刻手术者、单纯肋骨骨折不被列入本资料中。

    颅脑外伤者均无手术指征，入院时以GCS评定危重程度，取8分为标准。小于8分(含8分)组21例，大于8分组36例。处于昏迷及GCS为3分、未作Ⅱ期手术处理者也不被采纳。病人均为意外创伤，如交通事故、高处坠落等。从出事到收入监护室约1.48±1.04小时，平均住院天数19.23±16.73天。小于8分组平均住院天数22.57±4.92天；大于8分组平均17.41±3.15天。

    1.2 方法 自定义创伤后8～10天，平均10.42±2.73天，为GCS大于8分组骨折的手术时间，而GCS小于8分组则视病情而定，平均处理骨折的时间为创伤后16.81±2.17天。将自定义大于8分组手术时间与小于8分组手术时间作比较，同时作相应的住院天数之比，结果进行t检验。

    2 结果

    手术时间之比、住院天数之比均有显著差异(P<0.01)(表2)。死亡率为小于8分组28.51%(6/21)，大于8分组5.56%(2/36)，两者有显著差异。

    表2 创伤后处理时间和住院天数 GCS

    处理时间(天)

    住院天数(天)

    ≤8分(21)

    16.81±3.17

    22.57±4.92

    >8分(36)

    10.42±2.73

    17.41±3.15

    t检验

    P<0.01

    3 讨论

    颅脑外伤合并骨折的多发伤者，在以往的急救措施或步骤中都是先治疗脑外伤，然后再考虑其它创伤的处理。这样，往往要等到至少半个月以上的时间，这对病人的生理和心理都会产生不良影响。治疗颅脑外伤的过程，不是单纯的消除脑水肿的过程，它涉及到脑组织创伤后许多病理生理变化的过程，不是短时间就能解决的问题。骨折对这类患者来讲，具有同样的救治价值。如果骨折不尽早手术，那么在等到骨痂形成后再处理，不但容易发生并发症，病人的心理也将是痛苦的。

    对颅脑外伤的积极处理是主要的、必要的。同时，尽早将骨折进行坚强有效的外固定，再选择一个适当的时间给予手术。有报道述：对合并有脑外伤的多发伤患者的抢救中，GCS小于5分者死亡率非常高；而5～8分者只要采取合适的治疗，就可能生存；9分以上则全部存活^〔1〕。创伤的正常应激反应的高峰期往往发生在创伤后3～6 天，并在7～10 天内消退^〔2〕。本资料对GCS大于8分者的骨折选择在8～10 天进行手术，效果比较满意。26例中绝大多数是由于骨折的原因，或是由于骨折而临时固定，或是由于疼痛不愿配合医师等，使评分较困难，但他们的明显并发症没有出现，神志是消楚的。而此时脑水肿有消退，骨痂尚未真正形成，正是骨折处理的最佳时间。而对小于8分者，由于此时脑损伤尚未脱离危险，故暂不采取进一步处理措施。当然，部分病人亦可考虑尽早处理，如在5～8分者中，通过合适的治疗，可以产生最明显的效果^〔1〕。本组最后康复的15例，是在抢救中根据实际情况，如他GCS正逐渐提高，而及时对骨折采取手术。回顾我们的结果可以看到：大于8分组和小于8分组的手术时间之间有显著差异，说明我们的选择是有价值的。

    创伤后发生并发症最常见的因素是监护期的延长^〔3〕。本资料死亡病例中，1例心功能衰竭是因为患者年龄大，既往有冠心病史；1例脑疝是由于资料采集初期，医师对颅脑外伤的发展认识不够造成的。发生严重肺部感染和消化道出血的患者6例，其创伤后被监护三周以上，再行骨折处理，难免发生并发症。当然，这些病人并不都是因长时间住院抢救引起上述症状，可能与其创伤本身的危重度有关，但长时间住院是引起感染和营养不良的一个因素。因此，除非必要，应当缩短术前监护期。

    骨折手术时间的早晚，必定影响到住院天数的长短；而骨折处理的时机，又同颅脑外伤的程度有关。将GCS作为依据，就是要在选择处理时机时有所侧重。以8分为标准，有助于区分颅脑外伤的危重度。因而，对这类病人的骨折处理时机有了一个客观的评价。本资料中大于8分组住院天数少于小于8分组，而死亡率也低于小于8分组。可见在脑外伤恢复时早期给予骨折处理可以缩短住院天数，减少并发症的发生，并能改善功能锻炼的条件。

    本资料死亡率为：小于8分组28.51%，大于8分组5.56%。虽然两组病例的死亡率有明显差别，但笔者认为，对这类多发伤者都应进行规范的综合治疗，如提供营养、抗菌素的应用、镇静和镇痛药物治疗、加强护理、观察和评判等，尤其是对并发症的防治，这样才会真正降低死亡率。而对骨折的处理，应根据实际情况，在保证生命的前提下适时进行。

    参考文献

    1 Schuttler J,Schmitz B,Bartsch AC, et al. The Efficiency of Emergency therapy in patients with head-brain，multiple Injury. Quality Assurance in emergency medicine. Anaesthesist, 1995,44(12):850

    2 Alan LB, Frank BC. Multiple organ oailure Syndrome in the 1990s. Sytemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA,1994,271:226

    3 Rosner MJ, Becker DP. ICP mornitoring complications and associated factors. Clin Neurosurg, 1976,23:494

    (收稿：1998-04-27，修回：1998-11-15)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/04/01/49/751.htm