急性有机磷农药中毒诊治中应注意的几个问题
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《急诊医学》
作者：刘仁树
单位：330006 南昌，江西医学院附属第一医院急诊科
关键词：
急诊医学990401
目前，经常发生的农药中毒，仍以急性有机磷农药所致最多见。由于该类农药应用广、数量和品种多，又容易获取，常因误服、意服或生产接触过多而中毒。对其中毒后的毒理学研究已较清楚，医务人员在诊治方面累积了较丰富的经验，抢救成功率逐步提高。鉴于实际应用中的有机磷农药，时有混合组成的情况存在(如两种或两种以上的有机磷农药相加组合，或有机磷与有机氯、氨基甲酸脂、拟除虫菊类、杀虫脒或沙蚕毒素等的不同混合形式)，使之商品名称多种多样，造成了中毒后确认毒物的困难，直接对抢救效果产生了影响。
从有机磷农药的化学结构总体来看，可分为五大类：磷酸脂类(敌敌畏、敌百虫等)；一硫代磷酸脂类(1605、1059等)；二硫代磷酸脂类(马拉硫磷、乐果等)；磷酰胺磷酸脂类(甲胺磷等)及焦磷酸脂类(硫特普等)。结构的共同形式为
进入体内后的转化主要形式为氧化和水解两种，“Z”基团为氧时，毒力增强。乐果的“Z”为“S”，在肝内转化为氧化乐果的速度较慢，故其中毒的潜伏期和病程都较长，口服中毒时若用高锰酸钾溶液洗胃，则极易快速地增强其毒性。还必须指出，乐果中毒的首发症状，往往是溶剂苯或甲醇所致，因此在用阿托品治疗数日后，再度出现中毒症状，实可能为真正的急性有机磷中毒(AOPP)的表现，切不可认为是用药过量而造成的中毒或反跳，否则极易错过可贵的抢救时机。
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在临床实践中，抢救AOPP患者时，有几个值得注意的问题，特提出与大家商榷：(1)洗胃：洗胃是口服中毒抢救成败的第一关，若能经鼻腔安置洗胃管，应尽力去做，因此种插管方法易固定，出现返流性窒息的情况也较少见。理论上胃内容物经4～6h后入肠道，但对AOPP的洗胃时间不应局限于此，只要从患者呼出的气体中能闻到臭大蒜味，即使对曾已做过洗胃的患者，依旧有洗胃不彻底之嫌，只要病人的一般状况许可，常在72h后仍可冲洗出毒物。通常洗胃是否彻底，应以洗出液中无有机磷农药的气味为参考依据，不能完全以冲洗量的多少而定。冲洗液以1%的盐水为宜，过量的清水洗胃，易促使水的吸收并蓄积体内，甚则产生水中毒。当经鼻、口插管有困难时，可预防性的先作气管插管，然后再置入胃管，或在气管镜下直视插管，当确实仍无法插管时，可作胃造瘘冲洗，但对此举应严格地掌握适应证，切不可轻易采用，否则，可因术后的严重并发症而给治疗带来极大的困难。(2)及早、适量、反复、正确地使用阿托品是抢救成功的又一关键，阿托品的治疗应和洗胃同时开始。根据有机磷农药的种类、中毒程度的轻重，选用不同的阿托品使用方法与剂量，在临床上也累积了较丰富的经验。用药后若基本情况好转，并出现瞳孔散大、颜面红、皮肤干燥、口干、肺部口罗音渐渐消失、心率增快、AChE提高，被称为阿托品化，可视为治疗显效的表现。但若评估不确切或因之减量过早、过急可发生AOPP的反跳；或误为用量不足而加量，引起阿托品的中毒反应。这两种情况的临床表现是不一样的，识别的关键在于医务人员是否仔细地观察了用药后病症的全程变化，如若记录详尽，鉴别与及早的防治是不难的。一般来说，AOPP者在用阿托品后，神志渐清后继续用较大剂量阿托品治疗时，出现燥动、皮肤干热、瞳孔散大、心动过速、尿潴留或肠麻痹、AChE上升，显然可视为阿托品过量所引起的中毒，此时宜暂停用阿托品，输液加利尿以促进排泄，或酌情用镇静剂，或氯磷定1g/次，肌注，每2h一次，连用三次，以后改为每6h一次，连用1～2d。必须指出，阿托品中毒时，若有心律失常出现，治疗往往较为困难，应在严密的心电监护下慎重处之。另外，阿托品与碳酸氢钠伍用的疗效尚有争论，用时宜慎。(3)复能剂要及早使用，一般于急性中毒三天以上基本无效。必须指出，复能剂并不是对所有的AOPP都有疗效：对一硫代磷酸脂类(1605、1059等)疗效较好；磷酸脂类(敌敌畏、敌百虫等)一般；乐果进入人体后在肝内氧化酶的作用下转化为氧化乐果，对AChE的抑制是不可逆的，复能剂无效；有少数品种(谷硫磷、二嗪农等)由于所形成的复合物难以水解，且可抑制AChE，反可产生有害作用。此外，尚须注意复能剂和阿托品是有协同作用的，同样也要警惕过量中毒的问题，复能剂的中毒症状几乎与AOPP相似，且可抑制呼吸，临床常用的药物有氯磷定和解磷定，双复磷、双解磷的疗效虽好，但副作用大，故已少用。(4)AChE的测定：应结合临床情况进行评价，不能单靠测定值作为疗效或病情判定的依据。特别是现在常用的溴麝香草酚兰(BTB)滤纸快速测定法，准确性较低，易受环境条件和滤纸的有效期的影响，测定结果常与实际情况不相符。作者见过AOPP患者临床痊愈后，AChE测定值仍为“0”。在有条件的医院，应使用三氯化铁光电比色法测定，操作虽较费时，但结果较可靠。(5)AOPP时心、肺、肾、脑的衰竭问题：肺水肿、ARDS及中间综合征都是AOPP过程中易发生的呼吸衰竭形式，如不及时发现与处理，易因此致死。对于肺水肿的发生，除M样作用及脑缺氧导致的反射性肺静脉收缩、肺毛细血管压增高外，静脉注入大剂量的低渗阿托品液(0.5mg/支)是医源性肺水肿的重要成因，应特别警惕。ARDS在AOPP时一旦出现，来势凶猛急骤，应时刻警惕，故对重症中毒病人要严密观察其呼吸频率、缺氧状态，并随时进行血气分析，一旦出现PaO2/FIO2≤200，则诊断基本成立，即应进行抢救。中间综合征(IMS)为AOPP的2～5d，于急性中毒的胆碱能危象后，迟发性神经病变之前发生的一组以神经中毒为特征的颅神经、颈屈肌、四肢近端及呼吸肌麻痹的症候群，时有吞咽困难、睑下垂、球麻痹及呼吸困难，千万不可误认是AOPP的反跳。须知，中间综合征一旦出现，用阿托品是无效的，甚则极易招致中毒。此刻，及时、正确的进行机械通气是抢救成功的关键。有机磷是亲神经毒物，直接可引起心、脑、肝、肾等主要脏器的损害，极易发生MOF。因此，对于重型AOPP应加强监护。在心脏方面，以LQTS-TdP最为严重，也较常见，可能与重症AOPP时易出现机体缺氧和低血钾有关，反复发生的TdP往往是很难抢救成功的。至于血液透析在AOPP救治中的应用，如时机掌握较得当，是有帮助的，但能否成为一种常规治疗手段，尚有争论。
收稿：1999-05-24, http://www.100md.com
单位：330006 南昌，江西医学院附属第一医院急诊科
关键词：
急诊医学990401
目前，经常发生的农药中毒，仍以急性有机磷农药所致最多见。由于该类农药应用广、数量和品种多，又容易获取，常因误服、意服或生产接触过多而中毒。对其中毒后的毒理学研究已较清楚，医务人员在诊治方面累积了较丰富的经验，抢救成功率逐步提高。鉴于实际应用中的有机磷农药，时有混合组成的情况存在(如两种或两种以上的有机磷农药相加组合，或有机磷与有机氯、氨基甲酸脂、拟除虫菊类、杀虫脒或沙蚕毒素等的不同混合形式)，使之商品名称多种多样，造成了中毒后确认毒物的困难，直接对抢救效果产生了影响。
从有机磷农药的化学结构总体来看，可分为五大类：磷酸脂类(敌敌畏、敌百虫等)；一硫代磷酸脂类(1605、1059等)；二硫代磷酸脂类(马拉硫磷、乐果等)；磷酰胺磷酸脂类(甲胺磷等)及焦磷酸脂类(硫特普等)。结构的共同形式为
进入体内后的转化主要形式为氧化和水解两种，“Z”基团为氧时，毒力增强。乐果的“Z”为“S”，在肝内转化为氧化乐果的速度较慢，故其中毒的潜伏期和病程都较长，口服中毒时若用高锰酸钾溶液洗胃，则极易快速地增强其毒性。还必须指出，乐果中毒的首发症状，往往是溶剂苯或甲醇所致，因此在用阿托品治疗数日后，再度出现中毒症状，实可能为真正的急性有机磷中毒(AOPP)的表现，切不可认为是用药过量而造成的中毒或反跳，否则极易错过可贵的抢救时机。, http://www.100md.com
在临床实践中，抢救AOPP患者时，有几个值得注意的问题，特提出与大家商榷：(1)洗胃：洗胃是口服中毒抢救成败的第一关，若能经鼻腔安置洗胃管，应尽力去做，因此种插管方法易固定，出现返流性窒息的情况也较少见。理论上胃内容物经4～6h后入肠道，但对AOPP的洗胃时间不应局限于此，只要从患者呼出的气体中能闻到臭大蒜味，即使对曾已做过洗胃的患者，依旧有洗胃不彻底之嫌，只要病人的一般状况许可，常在72h后仍可冲洗出毒物。通常洗胃是否彻底，应以洗出液中无有机磷农药的气味为参考依据，不能完全以冲洗量的多少而定。冲洗液以1%的盐水为宜，过量的清水洗胃，易促使水的吸收并蓄积体内，甚则产生水中毒。当经鼻、口插管有困难时，可预防性的先作气管插管，然后再置入胃管，或在气管镜下直视插管，当确实仍无法插管时，可作胃造瘘冲洗，但对此举应严格地掌握适应证，切不可轻易采用，否则，可因术后的严重并发症而给治疗带来极大的困难。(2)及早、适量、反复、正确地使用阿托品是抢救成功的又一关键，阿托品的治疗应和洗胃同时开始。根据有机磷农药的种类、中毒程度的轻重，选用不同的阿托品使用方法与剂量，在临床上也累积了较丰富的经验。用药后若基本情况好转，并出现瞳孔散大、颜面红、皮肤干燥、口干、肺部口罗音渐渐消失、心率增快、AChE提高，被称为阿托品化，可视为治疗显效的表现。但若评估不确切或因之减量过早、过急可发生AOPP的反跳；或误为用量不足而加量，引起阿托品的中毒反应。这两种情况的临床表现是不一样的，识别的关键在于医务人员是否仔细地观察了用药后病症的全程变化，如若记录详尽，鉴别与及早的防治是不难的。一般来说，AOPP者在用阿托品后，神志渐清后继续用较大剂量阿托品治疗时，出现燥动、皮肤干热、瞳孔散大、心动过速、尿潴留或肠麻痹、AChE上升，显然可视为阿托品过量所引起的中毒，此时宜暂停用阿托品，输液加利尿以促进排泄，或酌情用镇静剂，或氯磷定1g/次，肌注，每2h一次，连用三次，以后改为每6h一次，连用1～2d。必须指出，阿托品中毒时，若有心律失常出现，治疗往往较为困难，应在严密的心电监护下慎重处之。另外，阿托品与碳酸氢钠伍用的疗效尚有争论，用时宜慎。(3)复能剂要及早使用，一般于急性中毒三天以上基本无效。必须指出，复能剂并不是对所有的AOPP都有疗效：对一硫代磷酸脂类(1605、1059等)疗效较好；磷酸脂类(敌敌畏、敌百虫等)一般；乐果进入人体后在肝内氧化酶的作用下转化为氧化乐果，对AChE的抑制是不可逆的，复能剂无效；有少数品种(谷硫磷、二嗪农等)由于所形成的复合物难以水解，且可抑制AChE，反可产生有害作用。此外，尚须注意复能剂和阿托品是有协同作用的，同样也要警惕过量中毒的问题，复能剂的中毒症状几乎与AOPP相似，且可抑制呼吸，临床常用的药物有氯磷定和解磷定，双复磷、双解磷的疗效虽好，但副作用大，故已少用。(4)AChE的测定：应结合临床情况进行评价，不能单靠测定值作为疗效或病情判定的依据。特别是现在常用的溴麝香草酚兰(BTB)滤纸快速测定法，准确性较低，易受环境条件和滤纸的有效期的影响，测定结果常与实际情况不相符。作者见过AOPP患者临床痊愈后，AChE测定值仍为“0”。在有条件的医院，应使用三氯化铁光电比色法测定，操作虽较费时，但结果较可靠。(5)AOPP时心、肺、肾、脑的衰竭问题：肺水肿、ARDS及中间综合征都是AOPP过程中易发生的呼吸衰竭形式，如不及时发现与处理，易因此致死。对于肺水肿的发生，除M样作用及脑缺氧导致的反射性肺静脉收缩、肺毛细血管压增高外，静脉注入大剂量的低渗阿托品液(0.5mg/支)是医源性肺水肿的重要成因，应特别警惕。ARDS在AOPP时一旦出现，来势凶猛急骤，应时刻警惕，故对重症中毒病人要严密观察其呼吸频率、缺氧状态，并随时进行血气分析，一旦出现PaO2/FIO2≤200，则诊断基本成立，即应进行抢救。中间综合征(IMS)为AOPP的2～5d，于急性中毒的胆碱能危象后，迟发性神经病变之前发生的一组以神经中毒为特征的颅神经、颈屈肌、四肢近端及呼吸肌麻痹的症候群，时有吞咽困难、睑下垂、球麻痹及呼吸困难，千万不可误认是AOPP的反跳。须知，中间综合征一旦出现，用阿托品是无效的，甚则极易招致中毒。此刻，及时、正确的进行机械通气是抢救成功的关键。有机磷是亲神经毒物，直接可引起心、脑、肝、肾等主要脏器的损害，极易发生MOF。因此，对于重型AOPP应加强监护。在心脏方面，以LQTS-TdP最为严重，也较常见，可能与重症AOPP时易出现机体缺氧和低血钾有关，反复发生的TdP往往是很难抢救成功的。至于血液透析在AOPP救治中的应用，如时机掌握较得当，是有帮助的，但能否成为一种常规治疗手段，尚有争论。
收稿：1999-05-24, http://www.100md.com