经腋静脉穿刺置管的介绍
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《急诊医学》
作者：钟正江 府军 唐桂荣 阳文新
单位：钟正江 府军 唐桂荣 阳文新，江苏南京81医院ICU 210002南京
关键词：
我院ICU自1994年4月起开展了经皮腋静脉穿刺置管的临床应用 我院ICU自1994年4月起开展了经皮腋静脉穿刺置管的临床应用，探索深静脉置管的新途径，并对穿刺技术进行改良。采用导管—透—导管导入法，获得了良好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例病人，男性17例，女性5例，年龄13～73岁，均为危重病人，系周围静脉衰竭者。左侧腋静脉置管13例，右侧腋静脉置管9例，导管留置时间7～105d，平均55d。
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1.2 导管材料
目前国内尚无腋静脉穿刺的导管。为此我们采用德国BRAUN公司生产的CAVAFIXR产品中的颈内静脉或锁骨下静脉的导管产品作替代，该导管由聚氨基甲酸乙酯材料制成，壁薄而光滑，有良好的柔顺性、高韧性、抗扭折性，从导管的顶端起每隔离5cm有一段长度的标记，导管内置有长蕊通条以增加导管的刚度，导管长度35～45cm不等，导管壁内附有三条不透X光的显影线，配有静脉导入器，系一套导管—透—导管式的导管产品，包装在密封消毒的部件里，拆开一次性使用。
1.3 操作方法
1)位置 病人取仰卧位，背部置一薄小垫褥，上臂外展，手高举至头旁，大于90度前臂屈曲外旋，手掌枕于枕骨粗隆处，如行军礼姿势，这样腋鞘被绷紧，腋静脉可移至穿刺点下的最浅位置。腋静脉体表投影示意图见图1。
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图1 腋静脉体表投影及置管体位
2)定位 剃去腋毛，沿肱骨上端紧靠胸大肌外侧端首先寻找腋动脉搏动点，在搏动最强烈处点上龙胆紫作标记，并找出腋动脉在腋区行走的投影趋势，用2%碘伏着色，常规消毒皮肤，铺无菌巾。
3)穿刺 腋静脉穿刺点选在腋动脉最强搏动点内侧1cm处，以1%奴佛卡因作浸润麻醉，导入器穿刺针与穿刺点呈30度斜角刺入皮肤，针轴与腋动脉平行，针尖指向胸壁。深入脂肪层向胸壁第一肋方向前进1.5～3cm，有时突然出现落空感或阻力消失，有时患者出现上肢触电感或手指酸麻，表明针尖已突破腋鞘壁，向前再行走1cm进入腋静脉可见回血；另一种情形是导入器穿刺针大部分已进入穿刺区域斜形刺过腋静脉腔，不见回血，即可将针蕊拔出，将导入器导管套管缓慢向后退，套管端口退入腋静脉腔即见血液外溢。
4)置管 穿刺成功，将静脉导管经导入器导入腋静脉送至中心静脉，右侧腋静脉置管深度20～22cm，左侧腋静脉置管深度22～24cm，退出导入器引导管。导入器引导管分为分裂式和非分裂式二种，若分裂式将其撕裂弃除；非分裂式将其衔接在导管接口处。
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5)固定 置管完毕，穿刺点压迫5min，嘱患者不得剧动，穿刺点针眼碘伏消毒，取2×2cm小纱布一块中央戳一小眼，导管从此孔通过覆盖于穿刺点处用2～3条胶布固定导管。
1.4 结果
临床应用22例，成功21例，失败1例，成功率95.3%。其中15例一次穿刺置管，4例二次穿刺置管，2例三次穿刺置管，1例四次穿刺置管。胃肠外静脉营养持续滴注12例，间断滴注用肝素帽封管9例。并发症情况为：导管热2例，误入动脉2例，穿刺小血肿1例，上肢肿胀1例，导管堵塞1例，上肢麻木触电感4例，导管顶端培养草绿色链球菌1例。本组未发生血气胸、空气栓塞、导管折断、穿刺点感染等情况。
2 讨论
2.1 经皮深静脉穿刺留置输液管是一项十分重要的技术，目前报道有经颈内静脉、经颈外静脉、经锁骨下静脉、经股静脉等途径的置管技术，且已普遍用于临床。但经腋静脉穿刺置管尚在探索[1]。本组经临床应用22例，证明具有临床实用价值，并显示出比上述静脉途径穿刺置管更广的适应证。如气管切开、头面颈部手术及外伤、烧伤、开胸术及胸部严重创伤者，不宜行经颈内外静脉、锁骨下静脉穿刺置管，此时腋静脉穿刺置管更突出其优势性。同时也可避免其它深静脉穿刺引起的气胸、血胸、空气栓塞、窒息、甚至心跳骤停等严重的并发症[2]；而且并不妨碍上肢活动、监测血压，还可带管下床行动；导管置留时间长，使用率高，其中一例长达105d，直至患者病逝。
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2.2 腋静脉在腋下投影浅表，经腋静脉穿刺置管可操作性强。采用导管—透—导管穿刺法无需导针钢丝引导，操作简便，成功率高。在紧急情况下，皮肤消毒后，戴上灭菌手套，即可穿刺；若一侧穿刺失败，可改为对侧穿刺。
2.3 腋静脉穿刺时可能会遇到下列问题：(1)误刺腋动脉，可见穿刺针喷出鲜红血液，应即拔出穿刺针，针眼处按压5min，方可重新穿刺。若拔针迟缓，按压力轻，按压时间短促，可引起皮下不同程度血肿，只要血肿不大，不影响重复穿刺；(2)误入腋神经鞘，但不会损伤和影响其功能；(3)导管入腋静脉时受阻，此与导针和静脉腔壁过于垂直有关。
参考文献
1 张艳华，张洁，张宝良等.中心静脉置管1530例报告.实用外科杂志，1995，6：353～355
2 刘玫先.颈静脉穿刺致1例呼吸心跳骤停.实用护理杂志，1985，5：33～34
收稿：1998-03-27
修回：1999-03-08, 百拇医药
单位：钟正江 府军 唐桂荣 阳文新，江苏南京81医院ICU 210002南京
关键词：
我院ICU自1994年4月起开展了经皮腋静脉穿刺置管的临床应用 我院ICU自1994年4月起开展了经皮腋静脉穿刺置管的临床应用，探索深静脉置管的新途径，并对穿刺技术进行改良。采用导管—透—导管导入法，获得了良好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例病人，男性17例，女性5例，年龄13～73岁，均为危重病人，系周围静脉衰竭者。左侧腋静脉置管13例，右侧腋静脉置管9例，导管留置时间7～105d，平均55d。
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1.2 导管材料
目前国内尚无腋静脉穿刺的导管。为此我们采用德国BRAUN公司生产的CAVAFIXR产品中的颈内静脉或锁骨下静脉的导管产品作替代，该导管由聚氨基甲酸乙酯材料制成，壁薄而光滑，有良好的柔顺性、高韧性、抗扭折性，从导管的顶端起每隔离5cm有一段长度的标记，导管内置有长蕊通条以增加导管的刚度，导管长度35～45cm不等，导管壁内附有三条不透X光的显影线，配有静脉导入器，系一套导管—透—导管式的导管产品，包装在密封消毒的部件里，拆开一次性使用。
1.3 操作方法
1)位置 病人取仰卧位，背部置一薄小垫褥，上臂外展，手高举至头旁，大于90度前臂屈曲外旋，手掌枕于枕骨粗隆处，如行军礼姿势，这样腋鞘被绷紧，腋静脉可移至穿刺点下的最浅位置。腋静脉体表投影示意图见图1。
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图1 腋静脉体表投影及置管体位
2)定位 剃去腋毛，沿肱骨上端紧靠胸大肌外侧端首先寻找腋动脉搏动点，在搏动最强烈处点上龙胆紫作标记，并找出腋动脉在腋区行走的投影趋势，用2%碘伏着色，常规消毒皮肤，铺无菌巾。
3)穿刺 腋静脉穿刺点选在腋动脉最强搏动点内侧1cm处，以1%奴佛卡因作浸润麻醉，导入器穿刺针与穿刺点呈30度斜角刺入皮肤，针轴与腋动脉平行，针尖指向胸壁。深入脂肪层向胸壁第一肋方向前进1.5～3cm，有时突然出现落空感或阻力消失，有时患者出现上肢触电感或手指酸麻，表明针尖已突破腋鞘壁，向前再行走1cm进入腋静脉可见回血；另一种情形是导入器穿刺针大部分已进入穿刺区域斜形刺过腋静脉腔，不见回血，即可将针蕊拔出，将导入器导管套管缓慢向后退，套管端口退入腋静脉腔即见血液外溢。
4)置管 穿刺成功，将静脉导管经导入器导入腋静脉送至中心静脉，右侧腋静脉置管深度20～22cm，左侧腋静脉置管深度22～24cm，退出导入器引导管。导入器引导管分为分裂式和非分裂式二种，若分裂式将其撕裂弃除；非分裂式将其衔接在导管接口处。
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5)固定 置管完毕，穿刺点压迫5min，嘱患者不得剧动，穿刺点针眼碘伏消毒，取2×2cm小纱布一块中央戳一小眼，导管从此孔通过覆盖于穿刺点处用2～3条胶布固定导管。
1.4 结果
临床应用22例，成功21例，失败1例，成功率95.3%。其中15例一次穿刺置管，4例二次穿刺置管，2例三次穿刺置管，1例四次穿刺置管。胃肠外静脉营养持续滴注12例，间断滴注用肝素帽封管9例。并发症情况为：导管热2例，误入动脉2例，穿刺小血肿1例，上肢肿胀1例，导管堵塞1例，上肢麻木触电感4例，导管顶端培养草绿色链球菌1例。本组未发生血气胸、空气栓塞、导管折断、穿刺点感染等情况。
2 讨论
2.1 经皮深静脉穿刺留置输液管是一项十分重要的技术，目前报道有经颈内静脉、经颈外静脉、经锁骨下静脉、经股静脉等途径的置管技术，且已普遍用于临床。但经腋静脉穿刺置管尚在探索[1]。本组经临床应用22例，证明具有临床实用价值，并显示出比上述静脉途径穿刺置管更广的适应证。如气管切开、头面颈部手术及外伤、烧伤、开胸术及胸部严重创伤者，不宜行经颈内外静脉、锁骨下静脉穿刺置管，此时腋静脉穿刺置管更突出其优势性。同时也可避免其它深静脉穿刺引起的气胸、血胸、空气栓塞、窒息、甚至心跳骤停等严重的并发症[2]；而且并不妨碍上肢活动、监测血压，还可带管下床行动；导管置留时间长，使用率高，其中一例长达105d，直至患者病逝。
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2.2 腋静脉在腋下投影浅表，经腋静脉穿刺置管可操作性强。采用导管—透—导管穿刺法无需导针钢丝引导，操作简便，成功率高。在紧急情况下，皮肤消毒后，戴上灭菌手套，即可穿刺；若一侧穿刺失败，可改为对侧穿刺。
2.3 腋静脉穿刺时可能会遇到下列问题：(1)误刺腋动脉，可见穿刺针喷出鲜红血液，应即拔出穿刺针，针眼处按压5min，方可重新穿刺。若拔针迟缓，按压力轻，按压时间短促，可引起皮下不同程度血肿，只要血肿不大，不影响重复穿刺；(2)误入腋神经鞘，但不会损伤和影响其功能；(3)导管入腋静脉时受阻，此与导针和静脉腔壁过于垂直有关。
参考文献
1 张艳华，张洁，张宝良等.中心静脉置管1530例报告.实用外科杂志，1995，6：353～355
2 刘玫先.颈静脉穿刺致1例呼吸心跳骤停.实用护理杂志，1985，5：33～34
收稿：1998-03-27
修回：1999-03-08, 百拇医药