中西医结合治疗肱骨髁间骨折
作者：陆建东
单位：右江民族医学院 百色 533000
关键词：中西医结合；肱骨髁间；骨折
中国中医骨伤科990425 中图分类法：R683.41 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0054-02
肱骨髁间骨折比较少见，只占全身骨折的0.40%，[1]患者多为成年人。由于系关节内骨折，且多数发生移位，加之局部复杂的解剖特点，此类骨折复位困难，固定不稳，预后常遗留关节疼痛僵硬，因此是肱骨下端骨折中最复杂和最难治的一种骨折。50年代起，我国学者即开始普遍采用中西医结合治疗此型骨折，预后优良率不断提高，现复习文献综述如下。
1 概念
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骨折的治疗有手术和非手术两种，对于肱骨髁间骨折，典型的中西医结合疗法应包括以下4项措施：①手法复位超关节而又不影响其伸屈功能的小夹板或石膏外固定；②必要的尺骨上端骨牵引；③早期积极的肘关节功能锻炼；(4)治疗各时期的中医辨证分治，即初期由于损伤气滞血瘀，需消肿退瘀；中期瘀阻消而未尽，应活血化瘀、和营生新，濡养筋骨；后期因筋骨未坚，功能未恢复，应坚骨壮筋，补养气血。根据这一概念，并非所有非手术疗法都属于中西医结合疗法范畴，Brown等[2]对肱骨髁间开放性或严重粉碎骨折不作常规的手法复位，而只置肘关节于120°的屈曲位用颈腕带固定之。虽然也主张骨折数天后即开始肘关节主动锻炼，但放弃了可能使关节获得更好功能的手法复位和局部外固定。因此只属于一般的非手术疗法。相反，Sarmiento[3]却从中医得到启示，创造功能支架疗法，这实际上是一种中西医结合疗法。由此看来，符合手法复位、小夹板或石膏局部外固定和早期功能锻炼的特点，辅以各期中药内服外洗，可称为中西医结合疗法。它已经没有国家或地区界限了。
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2 目前趋向
2.1 手法复位和夹板等局部外固定，中药内服和局部薰洗，此法适用于各型移位骨折，但开放性和严重粉碎性骨折易发生再移位。复位时，各家都遵循先整复髁间移位，再整复髁上部移位的原则。骨折复位后，一般在肘部屈肘90°位用小夹板或石膏外固定，并在固定期间加强肘关节功能锻炼。[4～6]顾云伍等[7]提出单纯夹板固定或不用夹板只用牵引能不能维持整复后的位置问题，认为为了能获得有效合理的固定，手法复位后，单纯夹板固定仅适用于骨折移位不多，粉碎不甚严重的病例。对于骨折端重叠移位和互相嵌插的病例应采用固定和牵引相结合，才能维持整复后的骨折位置，余传仁等[8]报告用此法治疗肱骨髁间骨折48例(有随访者)，功能评定[9]优良率达81.3%，认为除严重粉碎型骨折酌情辅以尺骨上端牵引外，其余均可通过手法复位，小夹板外固定，配合中药内服外洗而达到软组织修复快，早期模造关节面，恢复功能的目的。田心义[10]也报告用手法复位，塑形夹板固定治疗17例，其中有随访的14例中功能评定[9]均为优良。
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2.2 手法复位，夹板固定和尺骨鹰嘴牵引 此法适用于各型骨折，尤其是严重粉碎型移位骨折更应采用此法，在牵引前，对骨折移位先作手法复位和小夹板纸压垫固定，可获得较好的整复效果。[6～9]1978年韦以宗等[11]对顾、尚二氏中西医结合方法作了改良，对尚天裕分类法[12]中的Ⅲ°、Ⅳ°骨折作骨牵引自动复位、小夹板固定和练功法治疗，该类骨折20例，其中Ⅲ°、Ⅳ°骨折4例，按《骨折疗效标准》[13]评定其功能恢复均为优级。Ⅳ°骨折16例中得到随访复查的7例，结果优级4例，良3例。韦氏强调此法操作的关键是骨牵引中穿针点的选定。根据其实验研究结果，认为鹰嘴下2cm处为最佳穿针点，此点在肱骨侧位的中轴线上。对于开放性或严重粉碎性骨折和小夹板固定后骨折稳定性较差等情况，马元璋[14]和韦以宗[11]均主张先予牵引，在牵引期间配合用小。夹板固定。成人作鹰嘴骨牵引3周左右再改用小夹板或石膏固定。侯树慧等[15]统计用此法治疗与切开复位内固定的疗效无明显差异。在作骨牵引的操作上，刘晓龙等[16]应用外展架，让患者可离床活动，免除卧床牵引之苦。
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2.3 钢针经皮固定 1939年Miller[17]应用钢针经皮固定法治疗肱骨髁间骨折。以后各国学者做了不少改进。至今已发展为同时具备固定和牵引两种功能的装置，最具代表性的是顾、尚二氏的髁间复位固定架(器)。[18]此法拼弃了Miller氏的石膏固定。主要结构和方法是：以一枚克氏针在骨折近端横穿肱骨，用两枚骨针分别插在两侧骨块(肱骨内、外髁)上，骨针与克氏针两端分别由螺杆联接，并以活动螺丝控制骨针与克氏针的距离以达到牵引或加压之目的。候树慧等[15]应用此法治疗肱骨髁间骨折35例，其中按其二型五度分类法共有Ⅲ°以上骨折移位严重者27例，占77%，治疗结果功能恢复总优良率达90%，无一例出现并发症。此法堪称中西医结合治疗骨折的又一进展。
3 预后和并发症
此类骨折由于应用中西医结合治疗，去除了因手术引起的肱三头肌粘连、关节囊的瘢痕、骨折块的缺血性坏死、金属内固定物的异物反应等因素，因此预后主要取决于良好的手法复位、局部有效的外固定和早期适宜的功能锻炼。骨折的滑车因早期关节屈伸活动而得到尺骨鹰嘴切迹的模造塑形，可逐步恢复平整的关节面。诚然，目前尚无理想的方法能使所有病例获得骨折的解剖复位和活动功能的完全恢复。但是Wiueneigger认为肘部所承受机械应力比下肢小，即使肱骨髁间关节面因骨折复位不良而不平整，其导致骨关节的生物力学作用也较下肢小。这大概是后期关节疼痛较少见的原因之一，但是未能矫正的折端成角或周围组织的挛缩可导致肘部内翻或外翻畸形，而肌肉萎缩和缺乏锻炼将使肘部力量减弱。
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4 讨论
肱骨髁间骨折是难治的关节内骨折，手术或非手术治疗，均无理想的疗效。选择适当的病例进行合理的中西医结合治疗，是可以提高疗效的。对于一般的移位骨折，可常规进行手法复位小夹板外固定。即便是严重粉碎骨折，只要不是开放性或合并血管神经损伤，也可试行传统的中医手法复位，夹板外固定，辅以尺骨上端牵引，在病程的各期给予中医辨征施治，加上早期积极的关节模造和功能锻炼，仍然可以获得较满意的疗效。然而中西医结合治疗本型骨折毕竟存在它的不足之处，比如因不能准确对位和牢靠固定从而使早期功能锻炼缺乏坚实的解剖基础等，但功能恢复情况并非与达到解剖复位与否成正比，此即中西医结合治疗本型骨折的实践基础和希望所在，故针对具体的病例采取相应的中西医结合措施，是可以克服上述缺点的。
作者简介：陆建东(1945-)，男(壮族)，广西德保人，副主任医师
参考文献
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[1] 单建民.肱骨髁间骨折的治疗.中国骨伤，1995；8(5)：47
[2] Brown RF,et al.Intercondylar Fshaped fractures of the humerus.Results in ten cases treated by early mobilisation.J Bone Joint Surg,1971,53B:425
[3] 丁继华.尚天裕医学文集.中国科学技术出版社，1991,3
[4] 武汉医学院第一附属医院.中西医结合治疗骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1973：84
[5] 天津医院骨科.临床骨科学.创伤.北京：人民卫生出版社，1973：197
[6] 陈中伟.创伤骨科与断肢再植.上海：上海人民出版社，1974：92
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[7] 顾云伍，尚天裕，周映清，等.肱骨髁间骨折.中西医结合与切开复位内固定两种疗法的比较.天津医药杂志(骨科附刊)，1966，(10)：6
[8] 余传仁，姜友民.中医手法治疗肱骨髁间骨折54例报告.中医杂志，1988，29(9)：48
[9] 天津市中西医结合治疗骨折研究所.天律医院*中西医结合治疗骨折临床经验集.天津：科学技术出版社，1984，336
[10] 田心义.塑形夹板固定并骨牵引治疗肱骨髁间骨折47例.湖南中医学院学报，1990，10(2)：74
[11] 韦以宗，顾云伍，李占友，等.中西医结合治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志，1985，(5)：263
[12] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1986，1886
, 百拇医药
[13] 骨折疗效标准草案.天津医药骨科附刊试刊号，1978，31
[14] 马元璋.关节骨折-经皮撬拨复位内固定和缝合.上海：上海科学技术出版社，1982，31
[15] 侯树慧，尹双波，王裕民，等.应用髁间复位固定器治疗肱骨髁骨折的研究.中华骨科杂志，1990，10(3)
[16] 刘晓龙，杨庆培，于金山，等.外展架鹰嘴牵引治疗不稳定肱骨髁上及髁间骨折.哈尔滨医药，1990，10(4)：20
[17] Miller OL:Blind nailing of the Fracture of the lower end of the humerus whieh involves theoint J Bone Joint Surg,1939,21
[18] 顾云伍，尚天裕.中西医结合骨伤科学.天津科学技术出版社，1994，52
收稿日期：1998-10-07, 百拇医药
单位：右江民族医学院 百色 533000
关键词：中西医结合；肱骨髁间；骨折
中国中医骨伤科990425 中图分类法：R683.41 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0054-02
肱骨髁间骨折比较少见，只占全身骨折的0.40%，[1]患者多为成年人。由于系关节内骨折，且多数发生移位，加之局部复杂的解剖特点，此类骨折复位困难，固定不稳，预后常遗留关节疼痛僵硬，因此是肱骨下端骨折中最复杂和最难治的一种骨折。50年代起，我国学者即开始普遍采用中西医结合治疗此型骨折，预后优良率不断提高，现复习文献综述如下。
1 概念
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骨折的治疗有手术和非手术两种，对于肱骨髁间骨折，典型的中西医结合疗法应包括以下4项措施：①手法复位超关节而又不影响其伸屈功能的小夹板或石膏外固定；②必要的尺骨上端骨牵引；③早期积极的肘关节功能锻炼；(4)治疗各时期的中医辨证分治，即初期由于损伤气滞血瘀，需消肿退瘀；中期瘀阻消而未尽，应活血化瘀、和营生新，濡养筋骨；后期因筋骨未坚，功能未恢复，应坚骨壮筋，补养气血。根据这一概念，并非所有非手术疗法都属于中西医结合疗法范畴，Brown等[2]对肱骨髁间开放性或严重粉碎骨折不作常规的手法复位，而只置肘关节于120°的屈曲位用颈腕带固定之。虽然也主张骨折数天后即开始肘关节主动锻炼，但放弃了可能使关节获得更好功能的手法复位和局部外固定。因此只属于一般的非手术疗法。相反，Sarmiento[3]却从中医得到启示，创造功能支架疗法，这实际上是一种中西医结合疗法。由此看来，符合手法复位、小夹板或石膏局部外固定和早期功能锻炼的特点，辅以各期中药内服外洗，可称为中西医结合疗法。它已经没有国家或地区界限了。
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2 目前趋向
2.1 手法复位和夹板等局部外固定，中药内服和局部薰洗，此法适用于各型移位骨折，但开放性和严重粉碎性骨折易发生再移位。复位时，各家都遵循先整复髁间移位，再整复髁上部移位的原则。骨折复位后，一般在肘部屈肘90°位用小夹板或石膏外固定，并在固定期间加强肘关节功能锻炼。[4～6]顾云伍等[7]提出单纯夹板固定或不用夹板只用牵引能不能维持整复后的位置问题，认为为了能获得有效合理的固定，手法复位后，单纯夹板固定仅适用于骨折移位不多，粉碎不甚严重的病例。对于骨折端重叠移位和互相嵌插的病例应采用固定和牵引相结合，才能维持整复后的骨折位置，余传仁等[8]报告用此法治疗肱骨髁间骨折48例(有随访者)，功能评定[9]优良率达81.3%，认为除严重粉碎型骨折酌情辅以尺骨上端牵引外，其余均可通过手法复位，小夹板外固定，配合中药内服外洗而达到软组织修复快，早期模造关节面，恢复功能的目的。田心义[10]也报告用手法复位，塑形夹板固定治疗17例，其中有随访的14例中功能评定[9]均为优良。
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2.2 手法复位，夹板固定和尺骨鹰嘴牵引 此法适用于各型骨折，尤其是严重粉碎型移位骨折更应采用此法，在牵引前，对骨折移位先作手法复位和小夹板纸压垫固定，可获得较好的整复效果。[6～9]1978年韦以宗等[11]对顾、尚二氏中西医结合方法作了改良，对尚天裕分类法[12]中的Ⅲ°、Ⅳ°骨折作骨牵引自动复位、小夹板固定和练功法治疗，该类骨折20例，其中Ⅲ°、Ⅳ°骨折4例，按《骨折疗效标准》[13]评定其功能恢复均为优级。Ⅳ°骨折16例中得到随访复查的7例，结果优级4例，良3例。韦氏强调此法操作的关键是骨牵引中穿针点的选定。根据其实验研究结果，认为鹰嘴下2cm处为最佳穿针点，此点在肱骨侧位的中轴线上。对于开放性或严重粉碎性骨折和小夹板固定后骨折稳定性较差等情况，马元璋[14]和韦以宗[11]均主张先予牵引，在牵引期间配合用小。夹板固定。成人作鹰嘴骨牵引3周左右再改用小夹板或石膏固定。侯树慧等[15]统计用此法治疗与切开复位内固定的疗效无明显差异。在作骨牵引的操作上，刘晓龙等[16]应用外展架，让患者可离床活动，免除卧床牵引之苦。
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2.3 钢针经皮固定 1939年Miller[17]应用钢针经皮固定法治疗肱骨髁间骨折。以后各国学者做了不少改进。至今已发展为同时具备固定和牵引两种功能的装置，最具代表性的是顾、尚二氏的髁间复位固定架(器)。[18]此法拼弃了Miller氏的石膏固定。主要结构和方法是：以一枚克氏针在骨折近端横穿肱骨，用两枚骨针分别插在两侧骨块(肱骨内、外髁)上，骨针与克氏针两端分别由螺杆联接，并以活动螺丝控制骨针与克氏针的距离以达到牵引或加压之目的。候树慧等[15]应用此法治疗肱骨髁间骨折35例，其中按其二型五度分类法共有Ⅲ°以上骨折移位严重者27例，占77%，治疗结果功能恢复总优良率达90%，无一例出现并发症。此法堪称中西医结合治疗骨折的又一进展。
3 预后和并发症
此类骨折由于应用中西医结合治疗，去除了因手术引起的肱三头肌粘连、关节囊的瘢痕、骨折块的缺血性坏死、金属内固定物的异物反应等因素，因此预后主要取决于良好的手法复位、局部有效的外固定和早期适宜的功能锻炼。骨折的滑车因早期关节屈伸活动而得到尺骨鹰嘴切迹的模造塑形，可逐步恢复平整的关节面。诚然，目前尚无理想的方法能使所有病例获得骨折的解剖复位和活动功能的完全恢复。但是Wiueneigger认为肘部所承受机械应力比下肢小，即使肱骨髁间关节面因骨折复位不良而不平整，其导致骨关节的生物力学作用也较下肢小。这大概是后期关节疼痛较少见的原因之一，但是未能矫正的折端成角或周围组织的挛缩可导致肘部内翻或外翻畸形，而肌肉萎缩和缺乏锻炼将使肘部力量减弱。
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4 讨论
肱骨髁间骨折是难治的关节内骨折，手术或非手术治疗，均无理想的疗效。选择适当的病例进行合理的中西医结合治疗，是可以提高疗效的。对于一般的移位骨折，可常规进行手法复位小夹板外固定。即便是严重粉碎骨折，只要不是开放性或合并血管神经损伤，也可试行传统的中医手法复位，夹板外固定，辅以尺骨上端牵引，在病程的各期给予中医辨征施治，加上早期积极的关节模造和功能锻炼，仍然可以获得较满意的疗效。然而中西医结合治疗本型骨折毕竟存在它的不足之处，比如因不能准确对位和牢靠固定从而使早期功能锻炼缺乏坚实的解剖基础等，但功能恢复情况并非与达到解剖复位与否成正比，此即中西医结合治疗本型骨折的实践基础和希望所在，故针对具体的病例采取相应的中西医结合措施，是可以克服上述缺点的。
作者简介：陆建东(1945-)，男(壮族)，广西德保人，副主任医师
参考文献
, http://www.100md.com
[1] 单建民.肱骨髁间骨折的治疗.中国骨伤，1995；8(5)：47
[2] Brown RF,et al.Intercondylar Fshaped fractures of the humerus.Results in ten cases treated by early mobilisation.J Bone Joint Surg,1971,53B:425
[3] 丁继华.尚天裕医学文集.中国科学技术出版社，1991,3
[4] 武汉医学院第一附属医院.中西医结合治疗骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1973：84
[5] 天津医院骨科.临床骨科学.创伤.北京：人民卫生出版社，1973：197
[6] 陈中伟.创伤骨科与断肢再植.上海：上海人民出版社，1974：92
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[7] 顾云伍，尚天裕，周映清，等.肱骨髁间骨折.中西医结合与切开复位内固定两种疗法的比较.天津医药杂志(骨科附刊)，1966，(10)：6
[8] 余传仁，姜友民.中医手法治疗肱骨髁间骨折54例报告.中医杂志，1988，29(9)：48
[9] 天津市中西医结合治疗骨折研究所.天律医院*中西医结合治疗骨折临床经验集.天津：科学技术出版社，1984，336
[10] 田心义.塑形夹板固定并骨牵引治疗肱骨髁间骨折47例.湖南中医学院学报，1990，10(2)：74
[11] 韦以宗，顾云伍，李占友，等.中西医结合治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志，1985，(5)：263
[12] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1986，1886
, 百拇医药
[13] 骨折疗效标准草案.天津医药骨科附刊试刊号，1978，31
[14] 马元璋.关节骨折-经皮撬拨复位内固定和缝合.上海：上海科学技术出版社，1982，31
[15] 侯树慧，尹双波，王裕民，等.应用髁间复位固定器治疗肱骨髁骨折的研究.中华骨科杂志，1990，10(3)
[16] 刘晓龙，杨庆培，于金山，等.外展架鹰嘴牵引治疗不稳定肱骨髁上及髁间骨折.哈尔滨医药，1990，10(4)：20
[17] Miller OL:Blind nailing of the Fracture of the lower end of the humerus whieh involves theoint J Bone Joint Surg,1939,21
[18] 顾云伍，尚天裕.中西医结合骨伤科学.天津科学技术出版社，1994，52
收稿日期：1998-10-07, 百拇医药