医源性腓总神经损伤79例回顾与分析
作者：王战朝 曹亚飞 李金明
单位：河南省洛阳正骨医院 河南 洛阳 471002
关键词：医源性；腓总神经；损伤；病因学；并发症；临床研究
中国中医骨伤科990414 中图分类法：R745.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0036-02
医源性腓总神经损伤是骨伤科常见的严重副损伤，为医疗活动中操作不当或失误引起。常给患者带来较大痛苦，甚或造成不同程度的病残。笔者15年来共遇到此类损伤79例，今回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组79例，男62例，女17例，年龄7～65岁，平均39.5岁；左侧41例，右侧38例。
, 百拇医药
1.2 损伤原因和程度 本组病例损伤原因可分为四大类，计14种原因(见表1)。根据英国医学研究院神经外科学会拟定标准，[1]将损伤分为五度：Ⅰ度为完全损伤，指神经功能完全丧失(M0、S0)；Ⅱ度为重度损伤，指部分肌力和感觉降至1级(M1、S1)；Ⅲ度为中度损伤，指神经支配区部分肌力和感觉降至2级(M2、S2)；Ⅳ度为轻度损伤，指神经支配区部分肌力和感觉降至3级(M3、S3)；Ⅴ度为轻微损伤，指神经支配区部分肌力和感觉降至4级(M4、S4)。本组Ⅰ度损伤48例，Ⅱ度损伤22例，Ⅲ度损伤8例，Ⅳ度损伤1例(见表1)。
1.3 治疗方法 本组2例误切者当即行神经吻合术；术中结扎缝合者于2个月时行探查术，切除坏死段并行端端吻合术。其余76例行保守治疗，立即去除损伤因素，采用理疗、针刺、肌注或内服神经营养剂；中医辨证论治，应用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减内服。最终有19例经保守治疗6个月无恢复而行手术探查。
, 百拇医药
1.4 随访结果 本组随访时间1～14年，平均4年8个月。参照王成琪[1]神经功能恢复疗效标准，优39例，良14例，可18例，差8例，优良率67.1%。从统计结果分析，损伤程度与功能恢复成反比，即损伤越严重，功能恢复越差。损伤程度与功能恢复的关系见表2。
表1 腓总神经致伤原因及损伤程度 伤 因
例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
术中牵拉伤
16
, 百拇医药
9
5
2
误 切
2
2
股骨髁上后倾截骨牵扯伤
4
4
双氧水烧灼伤
3
2
1
术中缝扎
, 百拇医药
1
1
石膏边缘卡压腓骨颈
13
8
2
2
1
窝部石膏内凸挤压
7
7
夹板及压垫挤压
12
, 百拇医药
6
5
1
(下肢因创伤严重或制)/(动长期处于外旋位)
3
3
牵引弓脚压迫
2
1
1
皮肤牵引胶布卡压
4
2
, 百拇医药
2
牵引架布托卡压
5
4
1
牵引针刺伤
3
2
1
注 射 伤
4
2
1
1
, 百拇医药
表2 损伤程度与功能恢复的关系 损伤程度
例数
随 访 结 果
优
良
可
差
Ⅰ
48
18
9
14
7
, 百拇医药
Ⅱ
22
13
4
4
1
Ⅲ
8
7
1
Ⅳ
1
1
2 讨论
, http://www.100md.com
2.1 神经解剖及其临床意义 腓总神经属坐骨神经分支，在臀部位于坐骨神经外侧，位置比较表浅，血液循环较差，神经纤维偏多，而结缔组织偏少，臀部损伤，尤其是注射损伤时，常单独受损。[2]在膝部腓总神经则穿越腓肠肌外侧头肌腱的后面(此处大多与腓肠肌外侧头籽骨毗邻)，位置相对表浅，若有
外来压力，则与腓肠肌外侧头籽骨共同作用，损伤腓总神经；其继续下行则进入股二头肌腱和腓肠肌腱腱性部分外侧缘之间的凹陷中，并在此处与膝关节纤维性关节囊相贴，相对固定，前后正好投影于股骨外髁和胫骨外侧髁后侧向后之突起处，对外来压力非常敏感。腓总神经继续下行即沿腓骨头后面向外前绕过腓骨颈，与腓骨颈之骨膜紧密贴连，再通过狭窄的肌腓骨上管进入小腿，[3]最后分为腓浅神经、腓深神经、关节支和皮支，分别分布于小腿前、外侧伸肌群及小腿外侧和足背皮肤。从以上解剖特点可知，腓总神经在膝关节上下区域，行走位置表浅，与周围组织相对固定，躲避外来伤害的能力较差，加之神经周围又有坚硬的骨性组织等原因，所以在这些部位更易受到伤害。这正是临床上石膏后侧内凸、牵引架布托卡压、夹板及压垫挤压、石膏边缘卡压等一系列压迫因素容易首先累及腓总神经的解剖学基础。
, 百拇医药
2.2 损伤原因和预防措施
2.2.1 手术损伤 从本组资料可以看出，手术过程中神经损伤的主要原因为神经过度牵拉、股骨髁上截骨矫正失当、切割、缝扎以及神经暴露的伤口内使用双氧水等刺激性药物而引起的热灼伤。
有实验表明，神经受到极度牵拉后会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞，神经血液供应减少或中断，造成神经广泛缺血与坏死变性。如果为硬性器械(如拉钩)牵拉，不仅对神经造成牵拉伤，而且对神经产生直接压迫使其变性与坏死。所以，术中若需牵拉神经显露局部时，应使用橡皮条，并且牵引20～30分钟左右放松3～5分钟，使其弛张有度，有利于防止神经损伤。
膝关节屈曲挛缩畸形股骨髁上后倾截骨术被认为是造成腓总神经损伤的原因之一。[4]其主要原因为矫正角度过大，神经超范围牵拉或矫正时失手造成瞬间猛烈过伸，使神经受到快速牵拉损伤。有人[5]通过生物力学测试得出结论，股骨髁上截骨时，矫正30°神经可拉长3.04cm，此时神经延长率<8%，动物实验证明[6]不会引起神经电生理、组织学和血流学等方面的改变。因此认为一次性截骨矫形只能限于30°以内，否则术前应给予踝上牵引，或术后应用石膏分期矫正。
, 百拇医药
神经组织比较娇嫩，术中不宜使用双氧水等刺激性较强的药物直接冲洗或浸泡；或使用电刀在神经附近大功率切割组织和电凝止血，以免产生热灼伤。
腓总神经误切误扎的主要原因为局部解剖不熟悉或术中解剖层次不清，以致将神经错误地当作肌腱或其它组织进行切割、缝扎。所以临床医生应熟练掌握解剖结构，熟知周围神经的基本特征，术中细致操作，保持术中视野清晰。神经周围区域操作时可将其游离出来并妥为保护，以免损伤。同时，应注意神经和肌腱二者的鉴别。
2.2.2 压迫损伤 本组属压迫致伤者46例，其常见原因为：石膏边缘卡压腓骨颈，石膏后侧内凸挤压，夹板及压垫压迫，牵引弓脚压迫，皮肤牵引胶布卡压，牵引架布托卡压和下肢被动长时间外旋压伤腓骨颈处等。病理研究发现，[7]神经受到4kPa压力时其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达4.0～10.7kPa时，则能引起神经内水肿、纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。国内有人报告[8]神经受压4kPa在4小时内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。为防止压迫性神经损伤的发生，医护人员首先应具备良好的职业责任心和较强的保护意识，在医疗过程中，要熟练正确地掌握和使用石膏、夹板、牵引等各项技术，选用合适的固定器具，神经浅表部位给予妥善保护；同时应细致地观察护理，发现问题，及时调整处理，去除压迫因素，以免造成不可逆转的损伤。
, 百拇医药
2.2.3 牵引针损伤 本组3例，主要为进针时定位标志不准确，操作技术失误引起，若能正确掌握进针技术，熟知神经解剖，此类损伤完全可以避免。
2.2.4 注射损伤 注射造成的腓总神经损伤与注射药物本身的毒性、酸碱度、渗透压及注射部位有密切关系，实际上是局部高浓度药物强烈刺激的结果，轻者仅引起局部组织反应，随着药物吸收而逐渐恢复，重者则形成疤痕，甚或使神经干粘连与变性坏死。所以行肌肉注射时应慎重选择药物，正确掌握注射技术，注射部位要充分暴露，注意进针方向和深度，在注射刺激性较大药物和不配合儿童患者时尤应注意，若在注射中出现神经支配区麻木或放射痛，应考虑注入神经干的可能，必须立即停止注射。施行穴位注射或封闭时，选点要正确，不宜在接近神经干的穴位或部位注射与封闭，尤其不能想当然地随意使用药物封闭。
2.3 治疗体会 通过本组病例的治疗，我们的体会是：(1)医源性腓总神经损伤的关键问题是尽早发现，及时去除致病原因，防止进一步加重损伤；(2)牵拉、烧灼、压迫和牵引针损伤应以采用保守治疗为主，其功能恢复时间大约在1～6个月，超过6个月不恢复者应行神经探查术；(3)误切者应立即行神经吻合术，误作缝扎者可及早探查并视情处理，断裂神经的修复时间和缝合技术对神经功能恢复至关重要，修复越早效果越好，显微镜下缝合比肉眼缝合效果要好；(4)注射伤不宜长时间做保守治疗，同意顾玉东等人[9]的观点，争取在1～2个月内行神经探查松解术，以减轻轴突受压和损伤；(5)最终恢复无望者，晚期可行肌腱移位或关节融合术，感觉障碍不在负重区，可不予处理。
, 百拇医药
作者简介：王战朝(1962-)，男(汉族)，河南新密市人，副主任中医师。
参考文献
[1] 王成琪，陈中伟，朱盛修，等.实用显微外科学.北京：人民军区出版社，1992，445～446
[2] Sanderland S.Nerve and nerve injuries.Edinburgh London.Churchill Liringston,1979,41
[3] 郭世绂.临床骨科解剖学.天津科学技术出版社，1988，811
[4] 吴其常，周荣华，卞传华，等.股骨髁上截骨并发症分析.中华骨科杂志，1989，(9)：336
[5] 陈履平，李承球，孙贤敏，等.股骨髁上截骨术的生物力学探讨.中华骨科杂志，1986，(4)：294
, http://www.100md.com
[6] Hasegawa.An experimental study on elongation injury of the peripheral nerve.JJ pn Orthop Assoc,1992,66:1184
[7] 过邦辅编译.临床骨科生物力学基础.上海远东出版社，1993，112～116
[8] 朱盛修，王惠每，刘桂林，等.外固定不当致周围神经损伤28例分析.中华外科杂志，1988，26：344
[9] 顾玉东.周围神经药源性损伤(附48例报告).手外科杂志，1988，4(1)：3
收稿日期：1998-12-29, 百拇医药
单位：河南省洛阳正骨医院 河南 洛阳 471002
关键词：医源性；腓总神经；损伤；病因学；并发症；临床研究
中国中医骨伤科990414 中图分类法：R745.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0036-02
医源性腓总神经损伤是骨伤科常见的严重副损伤，为医疗活动中操作不当或失误引起。常给患者带来较大痛苦，甚或造成不同程度的病残。笔者15年来共遇到此类损伤79例，今回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组79例，男62例，女17例，年龄7～65岁，平均39.5岁；左侧41例，右侧38例。
, 百拇医药
1.2 损伤原因和程度 本组病例损伤原因可分为四大类，计14种原因(见表1)。根据英国医学研究院神经外科学会拟定标准，[1]将损伤分为五度：Ⅰ度为完全损伤，指神经功能完全丧失(M0、S0)；Ⅱ度为重度损伤，指部分肌力和感觉降至1级(M1、S1)；Ⅲ度为中度损伤，指神经支配区部分肌力和感觉降至2级(M2、S2)；Ⅳ度为轻度损伤，指神经支配区部分肌力和感觉降至3级(M3、S3)；Ⅴ度为轻微损伤，指神经支配区部分肌力和感觉降至4级(M4、S4)。本组Ⅰ度损伤48例，Ⅱ度损伤22例，Ⅲ度损伤8例，Ⅳ度损伤1例(见表1)。
1.3 治疗方法 本组2例误切者当即行神经吻合术；术中结扎缝合者于2个月时行探查术，切除坏死段并行端端吻合术。其余76例行保守治疗，立即去除损伤因素，采用理疗、针刺、肌注或内服神经营养剂；中医辨证论治，应用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减内服。最终有19例经保守治疗6个月无恢复而行手术探查。
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1.4 随访结果 本组随访时间1～14年，平均4年8个月。参照王成琪[1]神经功能恢复疗效标准，优39例，良14例，可18例，差8例，优良率67.1%。从统计结果分析，损伤程度与功能恢复成反比，即损伤越严重，功能恢复越差。损伤程度与功能恢复的关系见表2。
表1 腓总神经致伤原因及损伤程度 伤 因
例数
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
术中牵拉伤
16
, 百拇医药
9
5
2
误 切
2
2
股骨髁上后倾截骨牵扯伤
4
4
双氧水烧灼伤
3
2
1
术中缝扎
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1
1
石膏边缘卡压腓骨颈
13
8
2
2
1
窝部石膏内凸挤压
7
7
夹板及压垫挤压
12
, 百拇医药
6
5
1
(下肢因创伤严重或制)/(动长期处于外旋位)
3
3
牵引弓脚压迫
2
1
1
皮肤牵引胶布卡压
4
2
, 百拇医药
2
牵引架布托卡压
5
4
1
牵引针刺伤
3
2
1
注 射 伤
4
2
1
1
, 百拇医药
表2 损伤程度与功能恢复的关系 损伤程度
例数
随 访 结 果
优
良
可
差
Ⅰ
48
18
9
14
7
, 百拇医药
Ⅱ
22
13
4
4
1
Ⅲ
8
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1
Ⅳ
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1
2 讨论
, http://www.100md.com
2.1 神经解剖及其临床意义 腓总神经属坐骨神经分支，在臀部位于坐骨神经外侧，位置比较表浅，血液循环较差，神经纤维偏多，而结缔组织偏少，臀部损伤，尤其是注射损伤时，常单独受损。[2]在膝部腓总神经则穿越腓肠肌外侧头肌腱的后面(此处大多与腓肠肌外侧头籽骨毗邻)，位置相对表浅，若有
外来压力，则与腓肠肌外侧头籽骨共同作用，损伤腓总神经；其继续下行则进入股二头肌腱和腓肠肌腱腱性部分外侧缘之间的凹陷中，并在此处与膝关节纤维性关节囊相贴，相对固定，前后正好投影于股骨外髁和胫骨外侧髁后侧向后之突起处，对外来压力非常敏感。腓总神经继续下行即沿腓骨头后面向外前绕过腓骨颈，与腓骨颈之骨膜紧密贴连，再通过狭窄的肌腓骨上管进入小腿，[3]最后分为腓浅神经、腓深神经、关节支和皮支，分别分布于小腿前、外侧伸肌群及小腿外侧和足背皮肤。从以上解剖特点可知，腓总神经在膝关节上下区域，行走位置表浅，与周围组织相对固定，躲避外来伤害的能力较差，加之神经周围又有坚硬的骨性组织等原因，所以在这些部位更易受到伤害。这正是临床上石膏后侧内凸、牵引架布托卡压、夹板及压垫挤压、石膏边缘卡压等一系列压迫因素容易首先累及腓总神经的解剖学基础。
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2.2 损伤原因和预防措施
2.2.1 手术损伤 从本组资料可以看出，手术过程中神经损伤的主要原因为神经过度牵拉、股骨髁上截骨矫正失当、切割、缝扎以及神经暴露的伤口内使用双氧水等刺激性药物而引起的热灼伤。
有实验表明，神经受到极度牵拉后会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞，神经血液供应减少或中断，造成神经广泛缺血与坏死变性。如果为硬性器械(如拉钩)牵拉，不仅对神经造成牵拉伤，而且对神经产生直接压迫使其变性与坏死。所以，术中若需牵拉神经显露局部时，应使用橡皮条，并且牵引20～30分钟左右放松3～5分钟，使其弛张有度，有利于防止神经损伤。
膝关节屈曲挛缩畸形股骨髁上后倾截骨术被认为是造成腓总神经损伤的原因之一。[4]其主要原因为矫正角度过大，神经超范围牵拉或矫正时失手造成瞬间猛烈过伸，使神经受到快速牵拉损伤。有人[5]通过生物力学测试得出结论，股骨髁上截骨时，矫正30°神经可拉长3.04cm，此时神经延长率<8%，动物实验证明[6]不会引起神经电生理、组织学和血流学等方面的改变。因此认为一次性截骨矫形只能限于30°以内，否则术前应给予踝上牵引，或术后应用石膏分期矫正。
, 百拇医药
神经组织比较娇嫩，术中不宜使用双氧水等刺激性较强的药物直接冲洗或浸泡；或使用电刀在神经附近大功率切割组织和电凝止血，以免产生热灼伤。
腓总神经误切误扎的主要原因为局部解剖不熟悉或术中解剖层次不清，以致将神经错误地当作肌腱或其它组织进行切割、缝扎。所以临床医生应熟练掌握解剖结构，熟知周围神经的基本特征，术中细致操作，保持术中视野清晰。神经周围区域操作时可将其游离出来并妥为保护，以免损伤。同时，应注意神经和肌腱二者的鉴别。
2.2.2 压迫损伤 本组属压迫致伤者46例，其常见原因为：石膏边缘卡压腓骨颈，石膏后侧内凸挤压，夹板及压垫压迫，牵引弓脚压迫，皮肤牵引胶布卡压，牵引架布托卡压和下肢被动长时间外旋压伤腓骨颈处等。病理研究发现，[7]神经受到4kPa压力时其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达4.0～10.7kPa时，则能引起神经内水肿、纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。国内有人报告[8]神经受压4kPa在4小时内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。为防止压迫性神经损伤的发生，医护人员首先应具备良好的职业责任心和较强的保护意识，在医疗过程中，要熟练正确地掌握和使用石膏、夹板、牵引等各项技术，选用合适的固定器具，神经浅表部位给予妥善保护；同时应细致地观察护理，发现问题，及时调整处理，去除压迫因素，以免造成不可逆转的损伤。
, 百拇医药
2.2.3 牵引针损伤 本组3例，主要为进针时定位标志不准确，操作技术失误引起，若能正确掌握进针技术，熟知神经解剖，此类损伤完全可以避免。
2.2.4 注射损伤 注射造成的腓总神经损伤与注射药物本身的毒性、酸碱度、渗透压及注射部位有密切关系，实际上是局部高浓度药物强烈刺激的结果，轻者仅引起局部组织反应，随着药物吸收而逐渐恢复，重者则形成疤痕，甚或使神经干粘连与变性坏死。所以行肌肉注射时应慎重选择药物，正确掌握注射技术，注射部位要充分暴露，注意进针方向和深度，在注射刺激性较大药物和不配合儿童患者时尤应注意，若在注射中出现神经支配区麻木或放射痛，应考虑注入神经干的可能，必须立即停止注射。施行穴位注射或封闭时，选点要正确，不宜在接近神经干的穴位或部位注射与封闭，尤其不能想当然地随意使用药物封闭。
2.3 治疗体会 通过本组病例的治疗，我们的体会是：(1)医源性腓总神经损伤的关键问题是尽早发现，及时去除致病原因，防止进一步加重损伤；(2)牵拉、烧灼、压迫和牵引针损伤应以采用保守治疗为主，其功能恢复时间大约在1～6个月，超过6个月不恢复者应行神经探查术；(3)误切者应立即行神经吻合术，误作缝扎者可及早探查并视情处理，断裂神经的修复时间和缝合技术对神经功能恢复至关重要，修复越早效果越好，显微镜下缝合比肉眼缝合效果要好；(4)注射伤不宜长时间做保守治疗，同意顾玉东等人[9]的观点，争取在1～2个月内行神经探查松解术，以减轻轴突受压和损伤；(5)最终恢复无望者，晚期可行肌腱移位或关节融合术，感觉障碍不在负重区，可不予处理。
, 百拇医药
作者简介：王战朝(1962-)，男(汉族)，河南新密市人，副主任中医师。
参考文献
[1] 王成琪，陈中伟，朱盛修，等.实用显微外科学.北京：人民军区出版社，1992，445～446
[2] Sanderland S.Nerve and nerve injuries.Edinburgh London.Churchill Liringston,1979,41
[3] 郭世绂.临床骨科解剖学.天津科学技术出版社，1988，811
[4] 吴其常，周荣华，卞传华，等.股骨髁上截骨并发症分析.中华骨科杂志，1989，(9)：336
[5] 陈履平，李承球，孙贤敏，等.股骨髁上截骨术的生物力学探讨.中华骨科杂志，1986，(4)：294
, http://www.100md.com
[6] Hasegawa.An experimental study on elongation injury of the peripheral nerve.JJ pn Orthop Assoc,1992,66:1184
[7] 过邦辅编译.临床骨科生物力学基础.上海远东出版社，1993，112～116
[8] 朱盛修，王惠每，刘桂林，等.外固定不当致周围神经损伤28例分析.中华外科杂志，1988，26：344
[9] 顾玉东.周围神经药源性损伤(附48例报告).手外科杂志，1988，4(1)：3
收稿日期：1998-12-29, 百拇医药