肠道炎性疾病的外科治疗
作者：刘玉村
单位：北京医科大学第一医院外科
关键词：
中国胃肠外科杂志990406
肠道炎性疾病(IBD)主要是指溃疡性结肠炎(UC)和克隆病(CD)，基本属于内科治疗疾病，但有不少患者因内科治疗难以控制病情的发展或出现并发症而需要外科处理。在什么情况下需要手术，Truelone提出意见可供参考：(1)出现急症需手术挽救生命;(2)内科治疗难以控制并发症和多次复发；(3)防治癌变而切除肠段。
近10多年来，由于外科技术和设备的不断发展和完善，尤其是腹腔镜和吻合器的广泛应用，IBD外科治疗有较大发展，在治疗观念上有较多的更新。结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis IPAA),术后功能不断改善，生存质量令人满意。这种恢复性手术使UC的手术提前在出现急症和并发症之前，手术死亡率降低，患者的生存质量提高，也正是由此，目前内科难于处理的择期手术增多而急症手术和防止癌变手术减少[1]。CD的治疗无论是药物还是手术都不能彻底治愈，外科医生要保持长远和战略性的眼光，外科手术只用来处理出现并发症而内科治疗失败的病例，并以最简单的手术处理主要问题[2]。
, 百拇医药
本文结合目前最新进展,讨论IBD外科手术治疗和外科新技术的应用。
一. 溃疡性结肠炎(UC)
UC多数经内科治疗收到较好效果，但仍有20%～30%病例需要外科手术治疗，切除病变肠段而获得根本性治愈。UC的手术适应证包括：(1)内科治疗无效，长期持续或反复发作，患者营养状态差、丧失劳动力，儿童生长发育受到严重影响；(2)结肠纤维瘢痕狭窄造成梗阻或失去功能而持续腹泻者;(3)发生或可能发生癌变者；(4)UC暴发性发作或中毒性巨结肠经短时(2～3天)内科治疗无效者；(5)出现急性并发症者，如结肠穿孔或将及穿孔，大量便血；(6)肠外并发症尤其关节炎不断加重者[3]。
手术方式目前主要包括：回肠、结肠造口术；结肠全切除、回直肠吻合术；结直肠全切除、回肠造口术；结直肠全切除、回肠肛管吻合术。术前应充分估计病情，行X线消化道造影、纤维结肠镜检查明确病变范围，合理选用手术方式。
, 百拇医药
回肠结肠造口术，主要用来治疗中毒性巨结肠、一般情况极差、不能耐受肠段切除的病例。单纯回结肠造口术使扩张结肠减压，待病情好转后二期行肠切除术。但中毒性巨结肠肠壁脆弱，缝合极为困难，所以近期该手术多为一期肠切除术取代。
全结肠切除、回直肠吻合术(total colectomy and ileorectal anastomosis)，此手术适用于直肠未发现病变者，操作简便，术后排便功能好，是IPAA问世前唯一可避免永久回肠造口的手术。但保留的直肠存在疾病复发甚至癌变的可能，故须术后经常随访内镜检查。支持者认为该手术至少可让患者少受几年回肠造口之苦。近年由于IPAA恢复性手术的发展，回直肠吻合术为多数外科医生放弃。
结直肠全切除、回肠造口术(total proctocolectomy with ileostomy)是最彻底最传统的手术。切除病变的全部肠管，无残留的直肠病变复发和癌变的后顾之忧，但是，永久性腹壁回肠造口刺激周围皮肤，并存在粪便和粪袋处理困难等诸多问题，给患者带来长期生活上和精神上的负担。为解决回肠造口排粪问题，Kock等设计了可控性回肠贮存袋，利用末端回肠建立一个贮粪袋和一个乳头瓣，达到控制性排粪的目的。手术缺点是操作复杂，术后需每天反复多次插管排粪，另外与贮存袋有关的并发症较多且难处理，如瘘管形成、乳头瓣滑动、坏死或脱垂，尽管目前应用经腹会阴括约肌外结直肠切除，仍可能损伤盆腔神经，导致膀胱功能和性功能障碍，严重影响患者生活质量。
, 百拇医药
理论上Kock控制性回肠造口术与IPAA适应证相同，自从IPAA出现以来，Kock术地位受到限制，只对已往曾作结肠直肠全切除、低位直肠癌变或肛门功能有障碍不适合IPAA者，则可行Kock控制性回肠造口术[4]。
IPAA近年被广泛用于治疗UC、家族性息肉病及某些直肠良性疾病，是较理想的手术。IPAA术是在切除病变的全部直肠黏膜和结肠，防止疾病复发和癌变的基础上，经直肠肌鞘内拉出回肠袋与肛管吻合，保留肛门括约肌和自制排粪功能。盆腔内贮存袋的建立是回肠肛管直接吻合的巨大进步，大大减少了排便次数，从而取代了回肠肛管直接吻合。
近年来临床经验的积累和新技术的应用，针对IPAA相关的一些问题也进行了很多的讨论与研究。
1. 是否保留部分直肠黏膜 Martin指出齿状线上1 cm左右黏膜上皮为直肠移位上皮，不会发生UC病变，但该区存在构成反射弧的传入感觉神经末梢，可以使不随意括约肌收缩，对肛门自制功能有重要意义。在直肠柱顶端吻合，保留被覆直肠柱的移位上皮，从而保护了该部位起动括约肌收缩反射的感觉神经末梢，使绝大多数患者术后排便功能满意，从而被外科医生接受。
, 百拇医药
2. 保留直肠肌鞘的长度 在开展IPAA早期，保留的直肠肌鞘在10 cm以上，但这不仅增加手术剥离直肠黏膜的剥离范围，延长手术时间，而且由于手术的损伤，肌鞘内感染引起纤维化将影响新的“直肠”扩张，甚至导致狭窄、梗阻。近年来多数人主张保留较短肌鞘，即在齿线上5～6 cm已足够，吻合应是回肠与肛管吻合，不应与括约肌吻合，肌鞘内应放引流，防止积液，减少感染机会。
3. 盆腔内贮存袋 大致可分为3类：双腔回肠袋(包括“J”型，改良“J”型和侧方回肠袋)，三腔回肠袋(“S”形回肠袋)，四腔回肠袋(“W”形回肠袋)。Silva比较J形、S形和W形三种贮存袋，包括正常控便、自行排便和容量三大指征，结果以“W”形最佳，“S”形最差。Meagher对1 310例IPAA“J”形回肠袋肛管吻合术患者随访研究，大便平均白天4～5次，晚间1次，白天有大便失禁者占7%，晚间有大便失禁者占12%；贮存袋功能1年、10年失败率分别为2%、9%；贮粪袋炎1年、10年发生率为18%、48%，结果是95%患者对术后效果满意，生活质量显著改善[5]。
, http://www.100md.com
4. 吻合器在IPAA中的应用 吻合器的应用简化了盆腔贮存袋的建立，手术时间缩短，出血减少，贮粪功能提高，减少了感染和夜间大便失禁发生率[6]。用吻合器行回肠袋与肛管吻合有单次钉合和双次钉合两种方式，单次钉合更能肯定保留直肠移行部上皮、减少括约肌损伤。与手工缝合IPAA比较，吻合器IPAA肛管内静息压高，从而晚间大便次数少，其余生理指标如括约肌尾骨角度、神经传导功能等无差异。Mclourtuey[7]回顾性研究应用吻合器IPAA，吻合成功率高，出血少，术后排粪功能良好，88%远期效果满意。
二. 克隆病(CD)
CD是一种全胃肠道炎性疾病，从口腔到肛门都可能发生，外科手术不可能切除全部病变，3年肠镜下复发率75%，所以手术不是CD的理想治疗方法。长期慢性CD，虽经久不愈，也不是手术适应证。Hurst[8]提出手术指征为出现并发症，内科治疗无效，如肠狭窄梗阻、肠瘘、腹腔脓肿、出血、腹膜炎和腹部包块及重度肠外并发症。
, 百拇医药
CD的手术是以最简单的方法解决最主要的问题。手术方式主要包括捷径、旷置手术，切除手术和成形手术。
捷径、旷置手术只是分流肠内容物，使病变肠段得到休息，从而使病变静止，但不能痊愈且有盲袢综合征发生的可能，故除非患者全身情况太差、局部严重粘连或感染不适宜切除术者，切除病变肠段后端端吻合乃是手术选择。
CD肠段切除术是效果最为肯定的手术，肠管切除的长度对手术后复发率影响极小，只要切除至肉眼观大致正常的边缘或在病变较广泛的病例中切除至炎症较轻处即可。对阶段性肠炎应避免作包括所有病变在内的广泛切除，尽量作分段切除吻合，以求保留更多肠管，防止术后发生短肠综合征。CD未侵犯结肠者只要作包括盲肠在内的回肠切除，回肠-升结肠吻合，侵犯到结肠时切除范围根据病变范围决定，直肠受累可行永久回肠造口。
狭窄肠段成形术是近年发展的新手术方法，成形术充分保留肠管长度，避免短肠综合征的发生，又能解除梗阻，有可能取代肠切除术。Ozuner等[9]报告肠管成形术或成形加切除术后再手术率30%～53%，而且复发部位多在成形以外新的部位，只有3.7%在成形处复发。所以成形术对CD安全有效。狭窄肠段成形术不仅适合小于10 cm狭窄肠段，也适用于狭窄肠段较长、而且硬的病变。术式包括Heineke-Mikutitz手术、Finney手术，为防止盲袢形成对回肠狭窄行回肠-回肠侧侧成形，对回盲瓣受累行回肠-结肠侧侧成形[10]。
, 百拇医药
继发于CD的腹腔脓肿可经皮引流治愈，瘘形成通常是引流失败的重要原因。CD穿向邻近的小肠、乙状结肠、膀胱以及腹壁外，形成内瘘或外瘘，但CD不向这些器官扩散，所以手术切除病变肠段行肠吻合，被穿透而无病变的组织器官只需剪除瘘口边缘发硬组织行单纯缝合即可顺利愈合。
三. 肠外并发症
IBD不断加重的肠外并发症如关节炎、坏疽性脓皮病、肝胆疾病等在肠道手术后均可好转，只有肛门会阴部并发症如肛周脓肿、肛瘘和肛管阴道瘘等需外科干预才能治愈。外科治疗肛门会阴部并发症不仅要消除症状而且要保留括约肌功能。
肛周脓肿形成仅限于作必要的、简单的、小范围的切开以利引流，肛瘘可行瘘管切开、切除或挂线疗法，保留括约肌功能，避免较复杂的手术和回肠造口。目前利用激光手术切除瘘管，敞开引流效果良好。肛管阴道瘘经肛门行修补术，可纠正狭窄、修补瘘口，同时保留肛门括约肌功能。目前用来修补瘘口的皮片种类根据瘘的特点而定。
, 百拇医药
四. 腹腔镜在炎性肠病中的应用
随着腹腔镜技术的不断改进，伴同吻合器被广泛用于IBD的外科手术，Bemelman等认为IBD患者利用腹腔镜手术不增加术后并发症和疾病复发率，而且术中出血少、住院时间短、外表美观、腹腔粘连轻。IBD的腹腔镜手术或在腹腔镜协助下可完成如下手术：(1)结直肠全切除术；(2)“J”形回肠袋建立；(3)回肠造口转流；(4)回盲部切除；(5)乙状结肠切除；(6)狭窄肠段成形[10]。
限制腹腔镜在IBD中应用的因素主要包括腹腔内固定的肿物和多发复杂的瘘，另外肠组织脆弱、肠系膜增厚、腹腔粘连以及营养不良和免疫抑制也不同程度地限制其应用而转为开腹手术。Wu[11]认为腹腔脓肿、蜂窝织炎、回结肠吻合后复发的病例不是腹腔镜协助下手术的禁忌证。随着研究和临床实践不断发展，腹腔镜在肠道炎性疾病中具有良好的应用前景。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Goeldet P, Doail RR,Kelly KA. Changing referral patterns for surgical treatment of ulcerative colitis. Mayo Clin Proc 1996;71:743-747.
2 Fazio VW. Surgical therapy for Crohn's disease of the colon and rectum.Surg Clin North Am 1997; 17:197-210.
3 吴阶平，裘法祖.溃疡性结肠炎、克隆病.见：黄家驷外科学.上册.第5版.北京：人民卫生出版社,1992.1200-1207.
4 喻德洪.现代肛肠外科学. 北京：人民军医出版社, 1997.287-292.
5 Meagher AP, Farouk R, Dozois RR. "J" ileal-pouch anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complication and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998; 85:800-803.
, 百拇医药
6 Kusunoki M, Ikfucki H, Yanagi H. A comparison of staple and hand-sewn anastomosis in Crohn's disease. Dig Surg 1998; 15:679-682.
7 Mclonrtuery JS, Finlay IG. Totaly stapled restorative proctocolectomy. Br J Surg 1997; 84:808-812.
8 Hurst RD, Molinari M, Chung TP. Prospective study of the features, indications and surgical treatment in 513 consecutive patients affected by Crohn's disease. Surgery 1997; 122:661-668.
, 百拇医药
9 Ozuner G, Fazio VW, Lavery IC. How safe is stricture plasty in the management of Crohn's disease. Am Surg 1996;171:57-61.
10 Liv CD, Rolandeli R, Ashley SW. Laparascopic surgery for inflammatory bowel disease. Am Surg 1995; 61:1054-1056.
11 Wu JS, Birnbaum EH, Kodner ZJ. Laparascopic-assisted ileocolic resection in patients with Crohn's disease: are abscess, phlegmons or recurrent disease contraindications? Surgery 1997; 122:682-689.
(收稿：1999-07-25 修回：1999-10-18), 百拇医药
单位：北京医科大学第一医院外科
关键词：
中国胃肠外科杂志990406
肠道炎性疾病(IBD)主要是指溃疡性结肠炎(UC)和克隆病(CD)，基本属于内科治疗疾病，但有不少患者因内科治疗难以控制病情的发展或出现并发症而需要外科处理。在什么情况下需要手术，Truelone提出意见可供参考：(1)出现急症需手术挽救生命;(2)内科治疗难以控制并发症和多次复发；(3)防治癌变而切除肠段。
近10多年来，由于外科技术和设备的不断发展和完善，尤其是腹腔镜和吻合器的广泛应用，IBD外科治疗有较大发展，在治疗观念上有较多的更新。结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis IPAA),术后功能不断改善，生存质量令人满意。这种恢复性手术使UC的手术提前在出现急症和并发症之前，手术死亡率降低，患者的生存质量提高，也正是由此，目前内科难于处理的择期手术增多而急症手术和防止癌变手术减少[1]。CD的治疗无论是药物还是手术都不能彻底治愈，外科医生要保持长远和战略性的眼光，外科手术只用来处理出现并发症而内科治疗失败的病例，并以最简单的手术处理主要问题[2]。
, 百拇医药
本文结合目前最新进展,讨论IBD外科手术治疗和外科新技术的应用。
一. 溃疡性结肠炎(UC)
UC多数经内科治疗收到较好效果，但仍有20%～30%病例需要外科手术治疗，切除病变肠段而获得根本性治愈。UC的手术适应证包括：(1)内科治疗无效，长期持续或反复发作，患者营养状态差、丧失劳动力，儿童生长发育受到严重影响；(2)结肠纤维瘢痕狭窄造成梗阻或失去功能而持续腹泻者;(3)发生或可能发生癌变者；(4)UC暴发性发作或中毒性巨结肠经短时(2～3天)内科治疗无效者；(5)出现急性并发症者，如结肠穿孔或将及穿孔，大量便血；(6)肠外并发症尤其关节炎不断加重者[3]。
手术方式目前主要包括：回肠、结肠造口术；结肠全切除、回直肠吻合术；结直肠全切除、回肠造口术；结直肠全切除、回肠肛管吻合术。术前应充分估计病情，行X线消化道造影、纤维结肠镜检查明确病变范围，合理选用手术方式。
, 百拇医药
回肠结肠造口术，主要用来治疗中毒性巨结肠、一般情况极差、不能耐受肠段切除的病例。单纯回结肠造口术使扩张结肠减压，待病情好转后二期行肠切除术。但中毒性巨结肠肠壁脆弱，缝合极为困难，所以近期该手术多为一期肠切除术取代。
全结肠切除、回直肠吻合术(total colectomy and ileorectal anastomosis)，此手术适用于直肠未发现病变者，操作简便，术后排便功能好，是IPAA问世前唯一可避免永久回肠造口的手术。但保留的直肠存在疾病复发甚至癌变的可能，故须术后经常随访内镜检查。支持者认为该手术至少可让患者少受几年回肠造口之苦。近年由于IPAA恢复性手术的发展，回直肠吻合术为多数外科医生放弃。
结直肠全切除、回肠造口术(total proctocolectomy with ileostomy)是最彻底最传统的手术。切除病变的全部肠管，无残留的直肠病变复发和癌变的后顾之忧，但是，永久性腹壁回肠造口刺激周围皮肤，并存在粪便和粪袋处理困难等诸多问题，给患者带来长期生活上和精神上的负担。为解决回肠造口排粪问题，Kock等设计了可控性回肠贮存袋，利用末端回肠建立一个贮粪袋和一个乳头瓣，达到控制性排粪的目的。手术缺点是操作复杂，术后需每天反复多次插管排粪，另外与贮存袋有关的并发症较多且难处理，如瘘管形成、乳头瓣滑动、坏死或脱垂，尽管目前应用经腹会阴括约肌外结直肠切除，仍可能损伤盆腔神经，导致膀胱功能和性功能障碍，严重影响患者生活质量。
, 百拇医药
理论上Kock控制性回肠造口术与IPAA适应证相同，自从IPAA出现以来，Kock术地位受到限制，只对已往曾作结肠直肠全切除、低位直肠癌变或肛门功能有障碍不适合IPAA者，则可行Kock控制性回肠造口术[4]。
IPAA近年被广泛用于治疗UC、家族性息肉病及某些直肠良性疾病，是较理想的手术。IPAA术是在切除病变的全部直肠黏膜和结肠，防止疾病复发和癌变的基础上，经直肠肌鞘内拉出回肠袋与肛管吻合，保留肛门括约肌和自制排粪功能。盆腔内贮存袋的建立是回肠肛管直接吻合的巨大进步，大大减少了排便次数，从而取代了回肠肛管直接吻合。
近年来临床经验的积累和新技术的应用，针对IPAA相关的一些问题也进行了很多的讨论与研究。
1. 是否保留部分直肠黏膜 Martin指出齿状线上1 cm左右黏膜上皮为直肠移位上皮，不会发生UC病变，但该区存在构成反射弧的传入感觉神经末梢，可以使不随意括约肌收缩，对肛门自制功能有重要意义。在直肠柱顶端吻合，保留被覆直肠柱的移位上皮，从而保护了该部位起动括约肌收缩反射的感觉神经末梢，使绝大多数患者术后排便功能满意，从而被外科医生接受。
, 百拇医药
2. 保留直肠肌鞘的长度 在开展IPAA早期，保留的直肠肌鞘在10 cm以上，但这不仅增加手术剥离直肠黏膜的剥离范围，延长手术时间，而且由于手术的损伤，肌鞘内感染引起纤维化将影响新的“直肠”扩张，甚至导致狭窄、梗阻。近年来多数人主张保留较短肌鞘，即在齿线上5～6 cm已足够，吻合应是回肠与肛管吻合，不应与括约肌吻合，肌鞘内应放引流，防止积液，减少感染机会。
3. 盆腔内贮存袋 大致可分为3类：双腔回肠袋(包括“J”型，改良“J”型和侧方回肠袋)，三腔回肠袋(“S”形回肠袋)，四腔回肠袋(“W”形回肠袋)。Silva比较J形、S形和W形三种贮存袋，包括正常控便、自行排便和容量三大指征，结果以“W”形最佳，“S”形最差。Meagher对1 310例IPAA“J”形回肠袋肛管吻合术患者随访研究，大便平均白天4～5次，晚间1次，白天有大便失禁者占7%，晚间有大便失禁者占12%；贮存袋功能1年、10年失败率分别为2%、9%；贮粪袋炎1年、10年发生率为18%、48%，结果是95%患者对术后效果满意，生活质量显著改善[5]。
, http://www.100md.com
4. 吻合器在IPAA中的应用 吻合器的应用简化了盆腔贮存袋的建立，手术时间缩短，出血减少，贮粪功能提高，减少了感染和夜间大便失禁发生率[6]。用吻合器行回肠袋与肛管吻合有单次钉合和双次钉合两种方式，单次钉合更能肯定保留直肠移行部上皮、减少括约肌损伤。与手工缝合IPAA比较，吻合器IPAA肛管内静息压高，从而晚间大便次数少，其余生理指标如括约肌尾骨角度、神经传导功能等无差异。Mclourtuey[7]回顾性研究应用吻合器IPAA，吻合成功率高，出血少，术后排粪功能良好，88%远期效果满意。
二. 克隆病(CD)
CD是一种全胃肠道炎性疾病，从口腔到肛门都可能发生，外科手术不可能切除全部病变，3年肠镜下复发率75%，所以手术不是CD的理想治疗方法。长期慢性CD，虽经久不愈，也不是手术适应证。Hurst[8]提出手术指征为出现并发症，内科治疗无效，如肠狭窄梗阻、肠瘘、腹腔脓肿、出血、腹膜炎和腹部包块及重度肠外并发症。
, 百拇医药
CD的手术是以最简单的方法解决最主要的问题。手术方式主要包括捷径、旷置手术，切除手术和成形手术。
捷径、旷置手术只是分流肠内容物，使病变肠段得到休息，从而使病变静止，但不能痊愈且有盲袢综合征发生的可能，故除非患者全身情况太差、局部严重粘连或感染不适宜切除术者，切除病变肠段后端端吻合乃是手术选择。
CD肠段切除术是效果最为肯定的手术，肠管切除的长度对手术后复发率影响极小，只要切除至肉眼观大致正常的边缘或在病变较广泛的病例中切除至炎症较轻处即可。对阶段性肠炎应避免作包括所有病变在内的广泛切除，尽量作分段切除吻合，以求保留更多肠管，防止术后发生短肠综合征。CD未侵犯结肠者只要作包括盲肠在内的回肠切除，回肠-升结肠吻合，侵犯到结肠时切除范围根据病变范围决定，直肠受累可行永久回肠造口。
狭窄肠段成形术是近年发展的新手术方法，成形术充分保留肠管长度，避免短肠综合征的发生，又能解除梗阻，有可能取代肠切除术。Ozuner等[9]报告肠管成形术或成形加切除术后再手术率30%～53%，而且复发部位多在成形以外新的部位，只有3.7%在成形处复发。所以成形术对CD安全有效。狭窄肠段成形术不仅适合小于10 cm狭窄肠段，也适用于狭窄肠段较长、而且硬的病变。术式包括Heineke-Mikutitz手术、Finney手术，为防止盲袢形成对回肠狭窄行回肠-回肠侧侧成形，对回盲瓣受累行回肠-结肠侧侧成形[10]。
, 百拇医药
继发于CD的腹腔脓肿可经皮引流治愈，瘘形成通常是引流失败的重要原因。CD穿向邻近的小肠、乙状结肠、膀胱以及腹壁外，形成内瘘或外瘘，但CD不向这些器官扩散，所以手术切除病变肠段行肠吻合，被穿透而无病变的组织器官只需剪除瘘口边缘发硬组织行单纯缝合即可顺利愈合。
三. 肠外并发症
IBD不断加重的肠外并发症如关节炎、坏疽性脓皮病、肝胆疾病等在肠道手术后均可好转，只有肛门会阴部并发症如肛周脓肿、肛瘘和肛管阴道瘘等需外科干预才能治愈。外科治疗肛门会阴部并发症不仅要消除症状而且要保留括约肌功能。
肛周脓肿形成仅限于作必要的、简单的、小范围的切开以利引流，肛瘘可行瘘管切开、切除或挂线疗法，保留括约肌功能，避免较复杂的手术和回肠造口。目前利用激光手术切除瘘管，敞开引流效果良好。肛管阴道瘘经肛门行修补术，可纠正狭窄、修补瘘口，同时保留肛门括约肌功能。目前用来修补瘘口的皮片种类根据瘘的特点而定。
, 百拇医药
四. 腹腔镜在炎性肠病中的应用
随着腹腔镜技术的不断改进，伴同吻合器被广泛用于IBD的外科手术，Bemelman等认为IBD患者利用腹腔镜手术不增加术后并发症和疾病复发率，而且术中出血少、住院时间短、外表美观、腹腔粘连轻。IBD的腹腔镜手术或在腹腔镜协助下可完成如下手术：(1)结直肠全切除术；(2)“J”形回肠袋建立；(3)回肠造口转流；(4)回盲部切除；(5)乙状结肠切除；(6)狭窄肠段成形[10]。
限制腹腔镜在IBD中应用的因素主要包括腹腔内固定的肿物和多发复杂的瘘，另外肠组织脆弱、肠系膜增厚、腹腔粘连以及营养不良和免疫抑制也不同程度地限制其应用而转为开腹手术。Wu[11]认为腹腔脓肿、蜂窝织炎、回结肠吻合后复发的病例不是腹腔镜协助下手术的禁忌证。随着研究和临床实践不断发展，腹腔镜在肠道炎性疾病中具有良好的应用前景。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Goeldet P, Doail RR,Kelly KA. Changing referral patterns for surgical treatment of ulcerative colitis. Mayo Clin Proc 1996;71:743-747.
2 Fazio VW. Surgical therapy for Crohn's disease of the colon and rectum.Surg Clin North Am 1997; 17:197-210.
3 吴阶平，裘法祖.溃疡性结肠炎、克隆病.见：黄家驷外科学.上册.第5版.北京：人民卫生出版社,1992.1200-1207.
4 喻德洪.现代肛肠外科学. 北京：人民军医出版社, 1997.287-292.
5 Meagher AP, Farouk R, Dozois RR. "J" ileal-pouch anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complication and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998; 85:800-803.
, 百拇医药
6 Kusunoki M, Ikfucki H, Yanagi H. A comparison of staple and hand-sewn anastomosis in Crohn's disease. Dig Surg 1998; 15:679-682.
7 Mclonrtuery JS, Finlay IG. Totaly stapled restorative proctocolectomy. Br J Surg 1997; 84:808-812.
8 Hurst RD, Molinari M, Chung TP. Prospective study of the features, indications and surgical treatment in 513 consecutive patients affected by Crohn's disease. Surgery 1997; 122:661-668.
, 百拇医药
9 Ozuner G, Fazio VW, Lavery IC. How safe is stricture plasty in the management of Crohn's disease. Am Surg 1996;171:57-61.
10 Liv CD, Rolandeli R, Ashley SW. Laparascopic surgery for inflammatory bowel disease. Am Surg 1995; 61:1054-1056.
11 Wu JS, Birnbaum EH, Kodner ZJ. Laparascopic-assisted ileocolic resection in patients with Crohn's disease: are abscess, phlegmons or recurrent disease contraindications? Surgery 1997; 122:682-689.
(收稿：1999-07-25 修回：1999-10-18), 百拇医药