细针穿刺术在继发性甲状旁腺机能亢进中的临床应用
作者：王志虹
单位：北京中日友好医院肾内科(北京，100029)
关键词：细针穿刺术；继发性甲状旁腺功能亢进；诊断与治疗
肾脏病与透析肾移植杂志990422 杜学海(审校)
慢性肾功能不全常伴有不同程度的继发性甲旁亢(SHPT)，活性D3和钙剂的补充通常为治疗的重要手段[1]，可是大剂量口服或静脉冲击给予1，25(OH)2D3治疗常导致高钙血症的发生。而且一些患者腺体结节性增生可能对活性D3产生抵抗，通常需要外科手术切除增生的腺体，但是甲状旁腺全切术又可造成甲状旁腺激素(PTH)缺乏、骨软化、动力性骨病等，次全切除术也可使严重的SHPT复发[2]。1985年Solbiati等[3]首次在超声(US)引导下用细针穿刺注射无水酒精治疗SHPT取得成功，现将进展情况作一综述。
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1 在甲旁亢诊断中的应用
1.1 甲状旁腺的解剖定位 甲状旁腺通常有四个，上下极各有一对腺体，每个腺体平均大小甲状旁腺通常有四个，上下极各有一对腺体，每个腺体平均大小5mm×3mm×1mm，范围2mm×2mm×1mm～12mm×2mm×1mm之间，形状有卵圆形、纺锤形、圆形、球形。上极的甲状旁腺常在甲状腺后方，于喉返神经和甲状腺下动脉的交点上方，少数与甲状腺一样在食管后或咽后可发现[4]。下侧的甲状旁腺位置较宽，位于甲状腺下极和胸腺之间，范围从甲状腺下极到胸腺中部[5]。
1.2 各种不同的放射影象学技术用来定位甲状旁腺肿瘤
1.2.1 CT定位引导的细针穿刺术 CT对颈部及纵隔肿块的诊断缺乏特异性，甲状旁腺与甲状腺组织及胸腺在密度上不易鉴别[6]。有报道CT发现甲状旁腺腺瘤的敏感性在60%～80%之间[5]。Doppman等[7]于1983年在CT引导下用细针穿刺术抽吸甲状旁腺组织进行PTH及人甲状腺球蛋白的测定，提高了CT诊断的特异性。由于只有甲状旁腺组织产生PTH，对吸取物做PTH测定，可根据其浓度升高或降低提示病变的性质。Doppman在此研究中对7例患者进行了细针穿刺术，从一例患者甲状旁腺囊腺瘤吸出的1.5ml液体，测定其PTH含量在 5 000 ng/L以上，6例甲状旁腺手术失败者，5例经此法确诊为位于纵隔后上方肺尖中部的异位甲状旁腺。颈部甲状旁腺以外的器官或组织测不到PTH，1例甲状腺左下叶曾诊为甲状旁腺囊肿经穿刺吸取物的PTH测定，确诊为甲状腺腺瘤。多次穿刺并做细胞学检查可增加成功的机会，CT引导的细针穿刺术对深部异位的甲状旁腺诊断更有益[8]，特别是气管食管沟和纵隔前后上方的异位甲状旁腺，可为外科手术提供精确定位。
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1.2.2 US引导的细针穿刺术 甲状旁腺疾病其甲状旁腺内部将改变，可导致其回声较甲状腺及周围结缔组织低，因此近年来US检查已成功应用于甲旁亢患者肿大的甲状旁腺的定位，而且为非介入性，费用低，易为患者所接受。其敏感性约为69%～88%，其中假阴性的主要原因有：①肿瘤太小，重量小于200mg或直径小于0.7cm[9]时，不易探出；②肿瘤位于US不能探到的位置(如纵隔、锁骨后，气管或食管后)；③伴有甲状腺结节的患者，US很难分辨甲状旁腺腺瘤和甲状腺结节病变。假阳性的原因有：①结节性甲状腺疾病；②错把低回声的正常解剖结构(如增大的淋巴结、深部肌肉组织或神经纤维)误为甲状旁腺。
US对于诊断增大的甲状旁腺是很有用的定位方法，但有时可出现假阳性或假阴性，通过US引导细针穿刺术细胞学检查，增加了定位的准确性，下面就介绍这项技术。
1.3 诊断的基本技术 US探头7mHZ固定一个细针穿刺装置以精确指导B超穿刺，采用局麻，消毒皮肤，并作1mm切口，将直径为1.2mm的带套管的引导针穿过皮肤进入肌肉，穿刺路线常通过甲状腺，细针的直径为0.6～0.8mm(外径)通过引导针显示屏幕。
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1.3.1 细针抽吸(FNA)活组织检查 FNA活检目的是抽吸甲状旁腺组织进行PTH浓度测定及细胞学检查。
(1) PTH的测定 B超定位后，拔出引导针，用10ml注射器抽取1ml无菌生理盐水注入可疑甲状旁腺内，再抽吸被稀释成1ml的组织(大约含0.1ml组织)做PTH检查，也可用同样的装置和方法吸取甲状腺组织。Karstrup[5]的报道中，利用FNA对22个US怀疑甲状旁腺瘤的抽吸处进行c-PTH测定，有20处组织学证实为甲状旁腺瘤的PTH浓度较所抽吸的甲状腺组织的PTH高，有2处US怀疑甲状旁腺瘤最后被证实为甲状腺结节，仅有1处假阴性，为体积最小的一个(0.8cm×0.8cm×0.3cm)甲状旁腺瘤，组织学证实为甲状旁腺瘤而PTH浓度不高。
(2) 细胞学检查 将抽吸物放在玻片上，通过PULL-分离术准备，空气干燥后用MAY-GRUNWALD-GIENSA染色。细胞学检查时，甲状旁腺细胞较易辨认，甲状旁腺腺瘤与甲状腺囊肿或结节性甲状腺肿亦较易区别，但甲状旁腺是增生还是腺瘤则区别较困难。一般说，甲状旁腺细胞大小一致，有非常小且均匀一致的核仁及细颗粒状的染色质，其细胞周围有小血管缠绕，无胶质或巨噬细胞。当细胞较分散时，需做电镜进一步检查。
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Doppman等[10]报告，通过US引导细针穿刺细胞学检查，纠正了9例原来单纯根据US诊断为甲状腺结节的病例，同时原来超声诊断为甲状旁腺腺瘤的病例，细胞学检查证实抽吸物来自于甲状腺。
在一个研究中，Solbiati等[11]对42例疑为原发性或继发性甲旁亢患者，做了52个结节处US引导的FNA细胞学检查，其中31处细胞学检查发现甲状旁腺细胞，14处确认来自甲状腺，7处结节取材不满意，其敏感性为81.5%，特异性为100%。
1.3.2 细针活组织检查(FNT) FNT活检是用来取材做组织病理学检查。US引导下FNT活检是用一个0.8mm(21号)Sure-cut针，所取组织用福尔马林固定，石蜡包埋，获取的组织块用苏木素伊红染色，必要时用抗甲状腺球蛋白抗体免疫染色，以区别甲状腺组织。
Karstrup[5]在一个研究中用Sure-cut针在US引导下做细针活检，从55例经生化检查确诊为甲旁亢患者(46例为原发性甲旁亢，9例为肾衰继发性甲旁亢)取标本60次，23例FNT活检组织学证实为甲状旁腺腺瘤，后经外科手术全部证实。12例为非甲状旁腺组织(如甲状腺、肌肉、淋巴组织)。可是，活检物获得的成功率较低，24例(近50%)活检物不满意，不能行病理检查，原因可能是穿刺为囊性、坏死或较软肿物。
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Karstrup认为US引导的FNT活检优于FNA细胞学或PTH检查，细针活检为组织病理检查，而PTH的分析还不是每个医院每天都可出结果的。如果活检不成功可做细胞学或PTH检查，以尽量明确穿刺部位组织性质。
2 在甲旁亢治疗中的作用
慢性肾功能衰竭时，严重的SHPT影响骨代谢、心功能、内分泌功能，活性VitD治疗不能明显抑制增生了的甲状旁腺，通过药物切除甲状旁腺减少腺体大小已成为新观点。
Solbiati等[3]在1985年首先报道了在US引导下经皮注射无水酒精治疗SHPT，而后又应用于原发性甲旁亢的治疗。1995年，Kitaoka[12]等报道了在慢性透析SHPT患者增大的甲状旁腺内注射1，25(OH)2D3取得良好疗效。
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2.1 方法 用7mHZ扇形扫描探头，为了达到精确穿刺，其探头配有细针装置(规格为22号，针长9.5cm连有5ml注射器)，高分辨率的监测仪，精确控制穿刺方向。诊断明确后，局部麻醉，通过超声观察细针尖部在甲状旁腺的位置，针尖应被定位在甲状旁腺前方，避免损伤后部喉返神经，所取组织行细胞学检查或PTH测定，也可用Tru-cut针行组织活检。于甲状旁腺内注射96%酒精，每2～2.5ml腺体体积可注入1ml酒精，有报道酒精最大注射量可为甲状旁腺腺瘤体积的1/2(超声探测的最大长径×宽径×深×1/2)[1]。应精确计算腺体大小，注意当US回声显示乙醇已溢到腺体外进入周围组织或出现发音困难的并发症，不管是否已达最大注射量，都应停止注射，所有这些过程可于透析治疗间歇完成。
2.2 疗效 Karstrup[5]的一个研究如下：
2.2.1 入选标准 ①US探测为孤立的甲状旁腺瘤；②在US引导下细针穿刺证实为甲旁亢；③直接喉镜检查声带功能正常；④患者依从，接受。
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2.2.2 剂量 96%的酒精注射剂量为腺瘤体积大小的1/2。
2.2.3 治疗次数 间隔1月最多3次治疗，若出现并发症或血钙恢复正常则停止注射。
2.2.4 随访 治疗后进行3～6个月随访，患者应进行直接喉镜及临床生化检查。
2.2.5 结果 20个患者入选，2个患者中途退出，18个患者完成治疗计划。短期随访(6个月内)显示：所有患者的c-PTH在治疗6～72h后下降至正常(P<0.0001)。8例血钙正常，10例高钙血症其中4例行外科手术。长期随访12～58(平均45)个月，4例在治疗12～48个月进行外科手术，4例在治疗30～55个月高钙血症恢复，临床症状改善，4例在治疗42～58个月保持正常血钙，有9例(50%)患者在6～58个月中血钙恢复到正常范围。
Verges[13]也报告了同样的技术和入选标准，选择了13例患者，其中11例(85%)在US引导下酒精注射后血钙正常，2例行外科手术，仅有4例血清PTH恢复正常。尽管手术成功切除甲状旁腺后，血清c-PTH仍高，这可能表示不完全坏死或存在US分辨不出的小腺瘤，残存甲状旁腺细胞，仍继续分泌PTH，故尽管患者血钙正常，而PTH水平仍高。因此成功治疗数月甚至数年后，仍有甲旁亢复发的可能，需长期随访。
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在Karstrup的研究中，可出现复发性高钙血症，在11个患者中，4例经3次注射后，血钙正常，治疗数月后又再次出现高钙血症，在这些患者中增加酒精的注射次数可再次有效。Verges同样报告1例复发性高钙血症经8次注射后成功控制血钙。
近年来，临床上采用甲状旁腺内注射化学药物(即化学性甲状旁腺切除)治疗SHPT逐渐增多。Solbiati[3]在12例患者中对13个增生的甲状旁腺，在US引导下经皮注射无水酒精治疗。其中3个腺体的穿刺失败(2例酒精注入腺体前弥散，1例腺体部分钙化，腺内注射困难)。对10个腺体的治疗成功，腺体明显缩小，6个月后随访，缩小范围为原体积的20%～100%，从US看，回声改变相当明显。早期(治疗后15～30天)为高水平内部回声，边缘回声不规则，其后(4～6个月)被强回声反射的组织代替，少数呈现液性区域，临床上症状改善，iPTH水平降低，血清碱性磷酸酶水平降低。
Giangrande[2]对15位SHPT患者治疗24个月后的随访观察，血清cPTH在6、12、24个月的下降均有显著性差异，分别下降46%、80%、73%。所有患者的血钙水平保持正常，在2.38～2.63mmol/L之间，血清磷低于1.78 mmol/L，治疗后血清AKP下降也有显著性差异，通过彩色多普勒测定，腺体体积减少亦有显著性差异。
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Kitaoka等[14]在9例血透并发SHPT的患者中，对16个甲状旁腺腺体进行了32次无水酒精注射，1例腺体体积最大的患者(0.9cm×1.2cm×1.2cm)PTH虽不能下降至200 ng/L以下，但下降仍有显著性差异。余7例均在治疗1周后，PTH降至200 ng/L以下。
1995年Kitaota[12]报道，在7例长期透析伴严重甲旁亢患者增大的甲状旁腺内注射 1，25(OH)2D3。每周3次(非透析日)，治疗2周。注射量为腺体体积的70%～90%，若腺体为多发性，给每个体积>0.5cm3的腺体内注射，2周后5例口服1，25(OH)2D3冲击治疗(每周2次，2～4μg)2～4周，2例予间歇静脉冲击治疗2～4周。PTH水平从711±213 ng/L下降至255±138 ng/L，随后再口服1，25(OH)2D3冲击4周，PTH水平维持在218.5±34.8 ng/L。血AKP亦显著下降。腺体体积由于注射1，25(OH)2D3后囊性扩张或腺体周围炎症，不能在治疗2周后精确评估，但随后4周的口服或静脉冲击，体积显著下降，血清铝和磷的浓度无显著变化。3～12个月随访，5例患者PTH水平在可接受范围，2个患者为控制PTH高分泌，采用了细针穿刺酒精注射(其中1例在治疗前PTH水平最高，腺体体积最大)。
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细针穿刺注射化学性药物是一种安全有效的治疗方法，它可作为严重的SHPT患者药物治疗无效时的另一种治疗方法。
3 并发症
尽管化学性甲状旁腺腺瘤切除术是一种治疗甲旁亢安全有效的方法，但偶有并发症出现。Solbiati[3]所作12例患者中10例有局部疼痛，可自发缓解；1例有中度发音困难；1例患者在行FNA术后12h内即行血液透析，出现穿刺部位的血肿。Karstrup[15]在所治的32例中，有2例出现单侧声带暂时性麻痹，故治疗前后应作喉镜观察，及时处理。Giangrande[2]还报道了1例患者出现吞咽疼痛持续1周后缓解。
小结 细针穿刺US引导下注射化学性药物是诊断和治疗甲旁亢的一项新方法，它弥补了其它治疗方法的不足。在US引导下做细针穿刺可行细胞学检查，组织病理学检查，PTH测定，能对肿大的甲状旁腺行准确的定位。在有手术禁忌证，不愿接受手术，甲旁亢危象，手术治疗无效及内科治疗无效的患者中，进行细针穿刺甲状旁腺腺内注射化学性药物，是一种安全有效的方法，大多数报道未见严重并发症。
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参考文献
1 Cintin C，Karstrup S.Ladefoged S et al.Tertiary hyperparathyroidism treated by ultrasonically guided percutaneous fine-needle ethanol injection.Nephron，1994，68(2)：217
2 Giangrande A，Castiflioni A，Solbiati L et al.Chemical parathyroidectomy for recurrence of secondary hyperparathyroidism.Am J Kidney Dis，1994 Sep，24(3)：421
3 Solbiati L，Giangrande A，De Pra L et al.Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance：treatment for secondary hyperparathyroidism.Radiology，1985，155：607
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4 Thompson NW.Surgical anatomy of hyperparathyroidism.Prong Surg，1986，18：59
5 Karstrup S，Helmer O，Dorph S et al.Ultrasonically guided localization，tissue verification，and percutaneous treatment of parathyroid tumours.Dan Med Bull，1995 Apr，42(2)：175
6 Cates JD，Thorsen MK，Lawson TL et al.CT-evaluation of parathyroid adenomas.J Comput Assist Tomoger，1988，12：626
7 Doppman JI，Krudy GA，Marx JS et al.Aspiration of enlarged parathyroid glands for parathyroid hormone assay.Radiology，1983，148：31
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8 Doppman JI.Reoperative parathyroid surgery；localization procedures.PROG Surg，1986，18：117
9 Reading CC，Charboneau JW，James EM et al.High-resolution real-time sonography of the parathyroid.Radiology，1981，131：745
10 Doppman JL，Krudy GA，Marx JS et al.Aspiration of enlarged parathyroid glands for parathyroid hormone assay.Radiology，1983，148：31
11 Solbiati L，Montali G，Groce F et al.Parathyroid tumors detected by fine-needle aspiration biopsy under ultrasonic guidance.Radiology，1983，148：793
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12 Kiraoka Ma，Fukagawa Ma，Fukuda Na et al.Direct injections of calcitriol into enlarged parathyroid glands in chronic dialysis patients with severe parathyroid hyperfunction.Nephrology，1995，1：563
13 Verges BL，Cerveil JP，Jacob D et al.Results of ultrasonically guided percutaneous ethanol injection into parathyroid adenomas in primary hyperparathyroidism.Acta Clin Endocrinol，1993，129：381
14 Kitaoka M，Fukagawa M，Ogata E et al.Reduction of functioning parathyroid cell mass by ethanol injection in chronic dialysis patients.Kidney Int，1994，46：1110
15 Karstrup S，Hegedus L，Holm LL et al.Ultrasonically guided chemical parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism：a follow-up study.Clin Endocrinol，1993，38：523
(1999-05-04收稿，1999-05-28修回), 百拇医药
单位：北京中日友好医院肾内科(北京，100029)
关键词：细针穿刺术；继发性甲状旁腺功能亢进；诊断与治疗
肾脏病与透析肾移植杂志990422 杜学海(审校)
慢性肾功能不全常伴有不同程度的继发性甲旁亢(SHPT)，活性D3和钙剂的补充通常为治疗的重要手段[1]，可是大剂量口服或静脉冲击给予1，25(OH)2D3治疗常导致高钙血症的发生。而且一些患者腺体结节性增生可能对活性D3产生抵抗，通常需要外科手术切除增生的腺体，但是甲状旁腺全切术又可造成甲状旁腺激素(PTH)缺乏、骨软化、动力性骨病等，次全切除术也可使严重的SHPT复发[2]。1985年Solbiati等[3]首次在超声(US)引导下用细针穿刺注射无水酒精治疗SHPT取得成功，现将进展情况作一综述。
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1 在甲旁亢诊断中的应用
1.1 甲状旁腺的解剖定位 甲状旁腺通常有四个，上下极各有一对腺体，每个腺体平均大小甲状旁腺通常有四个，上下极各有一对腺体，每个腺体平均大小5mm×3mm×1mm，范围2mm×2mm×1mm～12mm×2mm×1mm之间，形状有卵圆形、纺锤形、圆形、球形。上极的甲状旁腺常在甲状腺后方，于喉返神经和甲状腺下动脉的交点上方，少数与甲状腺一样在食管后或咽后可发现[4]。下侧的甲状旁腺位置较宽，位于甲状腺下极和胸腺之间，范围从甲状腺下极到胸腺中部[5]。
1.2 各种不同的放射影象学技术用来定位甲状旁腺肿瘤
1.2.1 CT定位引导的细针穿刺术 CT对颈部及纵隔肿块的诊断缺乏特异性，甲状旁腺与甲状腺组织及胸腺在密度上不易鉴别[6]。有报道CT发现甲状旁腺腺瘤的敏感性在60%～80%之间[5]。Doppman等[7]于1983年在CT引导下用细针穿刺术抽吸甲状旁腺组织进行PTH及人甲状腺球蛋白的测定，提高了CT诊断的特异性。由于只有甲状旁腺组织产生PTH，对吸取物做PTH测定，可根据其浓度升高或降低提示病变的性质。Doppman在此研究中对7例患者进行了细针穿刺术，从一例患者甲状旁腺囊腺瘤吸出的1.5ml液体，测定其PTH含量在 5 000 ng/L以上，6例甲状旁腺手术失败者，5例经此法确诊为位于纵隔后上方肺尖中部的异位甲状旁腺。颈部甲状旁腺以外的器官或组织测不到PTH，1例甲状腺左下叶曾诊为甲状旁腺囊肿经穿刺吸取物的PTH测定，确诊为甲状腺腺瘤。多次穿刺并做细胞学检查可增加成功的机会，CT引导的细针穿刺术对深部异位的甲状旁腺诊断更有益[8]，特别是气管食管沟和纵隔前后上方的异位甲状旁腺，可为外科手术提供精确定位。
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1.2.2 US引导的细针穿刺术 甲状旁腺疾病其甲状旁腺内部将改变，可导致其回声较甲状腺及周围结缔组织低，因此近年来US检查已成功应用于甲旁亢患者肿大的甲状旁腺的定位，而且为非介入性，费用低，易为患者所接受。其敏感性约为69%～88%，其中假阴性的主要原因有：①肿瘤太小，重量小于200mg或直径小于0.7cm[9]时，不易探出；②肿瘤位于US不能探到的位置(如纵隔、锁骨后，气管或食管后)；③伴有甲状腺结节的患者，US很难分辨甲状旁腺腺瘤和甲状腺结节病变。假阳性的原因有：①结节性甲状腺疾病；②错把低回声的正常解剖结构(如增大的淋巴结、深部肌肉组织或神经纤维)误为甲状旁腺。
US对于诊断增大的甲状旁腺是很有用的定位方法，但有时可出现假阳性或假阴性，通过US引导细针穿刺术细胞学检查，增加了定位的准确性，下面就介绍这项技术。
1.3 诊断的基本技术 US探头7mHZ固定一个细针穿刺装置以精确指导B超穿刺，采用局麻，消毒皮肤，并作1mm切口，将直径为1.2mm的带套管的引导针穿过皮肤进入肌肉，穿刺路线常通过甲状腺，细针的直径为0.6～0.8mm(外径)通过引导针显示屏幕。
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1.3.1 细针抽吸(FNA)活组织检查 FNA活检目的是抽吸甲状旁腺组织进行PTH浓度测定及细胞学检查。
(1) PTH的测定 B超定位后，拔出引导针，用10ml注射器抽取1ml无菌生理盐水注入可疑甲状旁腺内，再抽吸被稀释成1ml的组织(大约含0.1ml组织)做PTH检查，也可用同样的装置和方法吸取甲状腺组织。Karstrup[5]的报道中，利用FNA对22个US怀疑甲状旁腺瘤的抽吸处进行c-PTH测定，有20处组织学证实为甲状旁腺瘤的PTH浓度较所抽吸的甲状腺组织的PTH高，有2处US怀疑甲状旁腺瘤最后被证实为甲状腺结节，仅有1处假阴性，为体积最小的一个(0.8cm×0.8cm×0.3cm)甲状旁腺瘤，组织学证实为甲状旁腺瘤而PTH浓度不高。
(2) 细胞学检查 将抽吸物放在玻片上，通过PULL-分离术准备，空气干燥后用MAY-GRUNWALD-GIENSA染色。细胞学检查时，甲状旁腺细胞较易辨认，甲状旁腺腺瘤与甲状腺囊肿或结节性甲状腺肿亦较易区别，但甲状旁腺是增生还是腺瘤则区别较困难。一般说，甲状旁腺细胞大小一致，有非常小且均匀一致的核仁及细颗粒状的染色质，其细胞周围有小血管缠绕，无胶质或巨噬细胞。当细胞较分散时，需做电镜进一步检查。
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Doppman等[10]报告，通过US引导细针穿刺细胞学检查，纠正了9例原来单纯根据US诊断为甲状腺结节的病例，同时原来超声诊断为甲状旁腺腺瘤的病例，细胞学检查证实抽吸物来自于甲状腺。
在一个研究中，Solbiati等[11]对42例疑为原发性或继发性甲旁亢患者，做了52个结节处US引导的FNA细胞学检查，其中31处细胞学检查发现甲状旁腺细胞，14处确认来自甲状腺，7处结节取材不满意，其敏感性为81.5%，特异性为100%。
1.3.2 细针活组织检查(FNT) FNT活检是用来取材做组织病理学检查。US引导下FNT活检是用一个0.8mm(21号)Sure-cut针，所取组织用福尔马林固定，石蜡包埋，获取的组织块用苏木素伊红染色，必要时用抗甲状腺球蛋白抗体免疫染色，以区别甲状腺组织。
Karstrup[5]在一个研究中用Sure-cut针在US引导下做细针活检，从55例经生化检查确诊为甲旁亢患者(46例为原发性甲旁亢，9例为肾衰继发性甲旁亢)取标本60次，23例FNT活检组织学证实为甲状旁腺腺瘤，后经外科手术全部证实。12例为非甲状旁腺组织(如甲状腺、肌肉、淋巴组织)。可是，活检物获得的成功率较低，24例(近50%)活检物不满意，不能行病理检查，原因可能是穿刺为囊性、坏死或较软肿物。
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Karstrup认为US引导的FNT活检优于FNA细胞学或PTH检查，细针活检为组织病理检查，而PTH的分析还不是每个医院每天都可出结果的。如果活检不成功可做细胞学或PTH检查，以尽量明确穿刺部位组织性质。
2 在甲旁亢治疗中的作用
慢性肾功能衰竭时，严重的SHPT影响骨代谢、心功能、内分泌功能，活性VitD治疗不能明显抑制增生了的甲状旁腺，通过药物切除甲状旁腺减少腺体大小已成为新观点。
Solbiati等[3]在1985年首先报道了在US引导下经皮注射无水酒精治疗SHPT，而后又应用于原发性甲旁亢的治疗。1995年，Kitaoka[12]等报道了在慢性透析SHPT患者增大的甲状旁腺内注射1，25(OH)2D3取得良好疗效。
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2.1 方法 用7mHZ扇形扫描探头，为了达到精确穿刺，其探头配有细针装置(规格为22号，针长9.5cm连有5ml注射器)，高分辨率的监测仪，精确控制穿刺方向。诊断明确后，局部麻醉，通过超声观察细针尖部在甲状旁腺的位置，针尖应被定位在甲状旁腺前方，避免损伤后部喉返神经，所取组织行细胞学检查或PTH测定，也可用Tru-cut针行组织活检。于甲状旁腺内注射96%酒精，每2～2.5ml腺体体积可注入1ml酒精，有报道酒精最大注射量可为甲状旁腺腺瘤体积的1/2(超声探测的最大长径×宽径×深×1/2)[1]。应精确计算腺体大小，注意当US回声显示乙醇已溢到腺体外进入周围组织或出现发音困难的并发症，不管是否已达最大注射量，都应停止注射，所有这些过程可于透析治疗间歇完成。
2.2 疗效 Karstrup[5]的一个研究如下：
2.2.1 入选标准 ①US探测为孤立的甲状旁腺瘤；②在US引导下细针穿刺证实为甲旁亢；③直接喉镜检查声带功能正常；④患者依从，接受。
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2.2.2 剂量 96%的酒精注射剂量为腺瘤体积大小的1/2。
2.2.3 治疗次数 间隔1月最多3次治疗，若出现并发症或血钙恢复正常则停止注射。
2.2.4 随访 治疗后进行3～6个月随访，患者应进行直接喉镜及临床生化检查。
2.2.5 结果 20个患者入选，2个患者中途退出，18个患者完成治疗计划。短期随访(6个月内)显示：所有患者的c-PTH在治疗6～72h后下降至正常(P<0.0001)。8例血钙正常，10例高钙血症其中4例行外科手术。长期随访12～58(平均45)个月，4例在治疗12～48个月进行外科手术，4例在治疗30～55个月高钙血症恢复，临床症状改善，4例在治疗42～58个月保持正常血钙，有9例(50%)患者在6～58个月中血钙恢复到正常范围。
Verges[13]也报告了同样的技术和入选标准，选择了13例患者，其中11例(85%)在US引导下酒精注射后血钙正常，2例行外科手术，仅有4例血清PTH恢复正常。尽管手术成功切除甲状旁腺后，血清c-PTH仍高，这可能表示不完全坏死或存在US分辨不出的小腺瘤，残存甲状旁腺细胞，仍继续分泌PTH，故尽管患者血钙正常，而PTH水平仍高。因此成功治疗数月甚至数年后，仍有甲旁亢复发的可能，需长期随访。
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在Karstrup的研究中，可出现复发性高钙血症，在11个患者中，4例经3次注射后，血钙正常，治疗数月后又再次出现高钙血症，在这些患者中增加酒精的注射次数可再次有效。Verges同样报告1例复发性高钙血症经8次注射后成功控制血钙。
近年来，临床上采用甲状旁腺内注射化学药物(即化学性甲状旁腺切除)治疗SHPT逐渐增多。Solbiati[3]在12例患者中对13个增生的甲状旁腺，在US引导下经皮注射无水酒精治疗。其中3个腺体的穿刺失败(2例酒精注入腺体前弥散，1例腺体部分钙化，腺内注射困难)。对10个腺体的治疗成功，腺体明显缩小，6个月后随访，缩小范围为原体积的20%～100%，从US看，回声改变相当明显。早期(治疗后15～30天)为高水平内部回声，边缘回声不规则，其后(4～6个月)被强回声反射的组织代替，少数呈现液性区域，临床上症状改善，iPTH水平降低，血清碱性磷酸酶水平降低。
Giangrande[2]对15位SHPT患者治疗24个月后的随访观察，血清cPTH在6、12、24个月的下降均有显著性差异，分别下降46%、80%、73%。所有患者的血钙水平保持正常，在2.38～2.63mmol/L之间，血清磷低于1.78 mmol/L，治疗后血清AKP下降也有显著性差异，通过彩色多普勒测定，腺体体积减少亦有显著性差异。
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Kitaoka等[14]在9例血透并发SHPT的患者中，对16个甲状旁腺腺体进行了32次无水酒精注射，1例腺体体积最大的患者(0.9cm×1.2cm×1.2cm)PTH虽不能下降至200 ng/L以下，但下降仍有显著性差异。余7例均在治疗1周后，PTH降至200 ng/L以下。
1995年Kitaota[12]报道，在7例长期透析伴严重甲旁亢患者增大的甲状旁腺内注射 1，25(OH)2D3。每周3次(非透析日)，治疗2周。注射量为腺体体积的70%～90%，若腺体为多发性，给每个体积>0.5cm3的腺体内注射，2周后5例口服1，25(OH)2D3冲击治疗(每周2次，2～4μg)2～4周，2例予间歇静脉冲击治疗2～4周。PTH水平从711±213 ng/L下降至255±138 ng/L，随后再口服1，25(OH)2D3冲击4周，PTH水平维持在218.5±34.8 ng/L。血AKP亦显著下降。腺体体积由于注射1，25(OH)2D3后囊性扩张或腺体周围炎症，不能在治疗2周后精确评估，但随后4周的口服或静脉冲击，体积显著下降，血清铝和磷的浓度无显著变化。3～12个月随访，5例患者PTH水平在可接受范围，2个患者为控制PTH高分泌，采用了细针穿刺酒精注射(其中1例在治疗前PTH水平最高，腺体体积最大)。
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细针穿刺注射化学性药物是一种安全有效的治疗方法，它可作为严重的SHPT患者药物治疗无效时的另一种治疗方法。
3 并发症
尽管化学性甲状旁腺腺瘤切除术是一种治疗甲旁亢安全有效的方法，但偶有并发症出现。Solbiati[3]所作12例患者中10例有局部疼痛，可自发缓解；1例有中度发音困难；1例患者在行FNA术后12h内即行血液透析，出现穿刺部位的血肿。Karstrup[15]在所治的32例中，有2例出现单侧声带暂时性麻痹，故治疗前后应作喉镜观察，及时处理。Giangrande[2]还报道了1例患者出现吞咽疼痛持续1周后缓解。
小结 细针穿刺US引导下注射化学性药物是诊断和治疗甲旁亢的一项新方法，它弥补了其它治疗方法的不足。在US引导下做细针穿刺可行细胞学检查，组织病理学检查，PTH测定，能对肿大的甲状旁腺行准确的定位。在有手术禁忌证，不愿接受手术，甲旁亢危象，手术治疗无效及内科治疗无效的患者中，进行细针穿刺甲状旁腺腺内注射化学性药物，是一种安全有效的方法，大多数报道未见严重并发症。
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(1999-05-04收稿，1999-05-28修回), 百拇医药