狼疮性肾炎——特异的免疫抑制调节及治疗展望
作者：唐 政
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：狼疮性肾炎；免疫抑制；治疗
肾脏病与透析肾移植杂志990421
系统性红斑狼疮(SLE)患者常可累及肾脏，狼疮性肾炎(LN)是SLE患者死亡的最常见原因。临床上约有75%患者出现血尿、蛋白尿或肾功能损害等表现；将SLE患者进行肾活检，即使这些患者临床无活动性病变，组织学上仍可观察到90%以上的患者具有免疫复合物沉积及肾脏病变[1]。因而，临床与组织学有时可不相符合，对于SLE患者应强调早期行肾活检，一方面为了明确病理诊断，另一方面是为了制定一个正确的治疗方案，减少长期免疫抑制治疗带来的毒副作用及并发症[2]。
1 狼疮性肾炎的发病机制
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为减少免疫抑制治疗带来的副作用及并发症，研究新型特异的免疫抑制方法，必须对SLE的发病机制有一个充分了解。
1.1 协同刺激因素及体液免疫 SLE以机体产生大量的自身抗体为特征，事实上抗体的形成是个复杂的过程，它通过抗原呈递细胞(APC)(包括巨噬细胞、单核细胞或树突细胞)与CD4+辅助性T细胞和CD40+B淋巴细胞相互作用来实现[3，4]。通常外来的抗原由APC或特异性B淋巴细胞受体所识别呈递给细胞表面，并与Ⅱ类MHC分子结合。如这种由APC和B细胞呈递抗原与CD4+细胞表面的特异性T细胞受体(TCR)结合，结果导致T淋巴细胞的激活和增殖[4]。在抗原刺激机体产生抗体的过程中，TCR的激活诱导了许多存在于CD4+细胞膜上的协同刺激因子的表达，包括gp39、CD28和CTLA-4等[5，6]。T细胞协同刺激因子与它们相应的B细胞受体结合，产生接触依赖的抗体生成、记忆细胞的建立和细胞凋亡的调节[3，7，8]。
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gp39(CD40L)是肿瘤坏死因子(TNF)基因超家族的一员，它可短暂性地在激活的T细胞上表达[5，8]。CD40也属TNF家族一分子，可表达于未成熟B淋巴细胞，也可在激活的巨噬细胞、树突细胞及肾脏上皮细胞表达[3，8，9]。对gp39转基因鼠的功能研究发现，gp39可减少T细胞依赖的抗体产生。如gp39结合于CD40受体将出现B细胞增生和IgM抗体的转型[3，7，8]。其它功能包括一氧化氮(NO)的生成、IL-12的产生以及由巨噬细胞应答的某些炎症反应。通常患者在gp39上的遗传性缺乏将发展为高IgM血症，临床表现为反复发作的肺囊虫病和隐孢子虫感染，更改体液及细胞免疫，并使抗体的同型转换受损。CD28和CTLA-4等其它协同刺激因子可在活化的T细胞上表达，它使接触依赖的抗体产生更容易。如将CD28或CTLA-4与B细胞和APC上的B7受体相结合，使机体更易产生IL-2和T细胞依赖的抗体[3，4]。
1.2 抗DNA抗体和狼疮性肾炎 SLE是人类免疫复合物性疾病的代表，LN患者常具有多种自身抗体，可形成多种免疫复合物，因而免疫病理可见大量免疫复合物，于肾小球内皮下、上皮下、系膜区及肾小管基膜等多处沉积。有关免疫复合物沉积可能存在以下两种机制：①中等分子量大小的可溶性DNA-抗DNA抗体免疫复合物经过血循环到达肾脏(或其它器官)，沉积于肾组织或其它器官组织。②近来的研究表明“原位”免疫复合物的沉积很重要。DNA对肾小球基膜(GBM)具有亲和力，它能结合到GBM上，再吸引抗DNA抗体形成免疫复合物导致肾损害。当大分子、高亲和性、带阳电荷的免疫复合物形成时，易沉积于肾小球系膜区和内皮下；而小分子、低亲和性、带阳电荷的免疫复合物，则易沉积于上皮下[10，11]。
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DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的一对主要抗原抗体。血清高滴度的抗ds-DNA抗体与SLE，尤其与LN活动相关。在SLE患者的肾脏及其它组织中都可分离到DNA抗体。抗ds-DNA抗体可与肾脏中被动滞留的DNA结合，也可直接与肾小球基膜结构结合，产生致病作用。一些LN患者血清中的免疫球蛋白可与人肾小球基底膜中的成份结合，如果预先用DNA酶处理，则抗DNA抗体不能与之结合，表明DNA抗体可与肾小球基底膜上种植的DNA成份结合产生肾炎。将单克隆的小鼠DNA抗体或编码小鼠IgG型抗ds-DNA抗体的胚系基因转入正常小鼠，可以诱发LN，将B细胞杂交瘤产生的人单克隆抗DNA抗体，转入严重联合免疫缺陷的小鼠也可导致肾小球肾炎[12～14].
临床上血清学检查，高结合率的抗DNA抗体阳性及低补体血症多为弥漫增生性LN，临床表现重；而抗RNP抗体及抗Sm抗体阳性时，病理改变轻，发生临床肾病者少见。另一些研究资料提示，抗SS-A、RNP及Sm抗体阳性时，常为膜性LN，而弥漫增生性LN上述抗体阳性率低。即使这些抗体阳性，滴度亦低。抗SS-A抗体阳性的膜性LN，当抗SS-A抗体转阴时，往往预示该患者LN的病理类型要由膜性LN转为弥漫增生性LN[15，16]。
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2 狼疮性肾炎的治疗进展
激素和细胞毒药物可降低机体的抗DNA抗体滴度，提高肾脏存活率，但由于它们的毒副作用，并没有使患者的死亡率下降[17]。
2.1 狼疮性肾炎传统治疗的并发症 SLE合并肾损害常为预后不良的标志。具有明显增殖及新月体病变的Ⅳ型LN使SLE患者的ESRD发生率及死亡率明显升高。Cameron等[18]早年回顾性资料发现LN的5年和10年存活率分别为76%～57%。细胞毒药物的临床应用，使SLE患者的肾脏存活率有了显著的提高，Austin等[19]提出的激素合并环磷酰胺静脉冲击疗法，治疗重症LN其远期预后明显优于单独激素治疗者，然而增生性LN的5年预后具有明显的种族差异，非裔美州人和白种高加索人的5年肾功能存活率分别为58%和95%[20]。但应注意的是LN常会复发，Cirvel等报道LN的5年和10年的复发率分别为25%和46%[21]。
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在LN患者使用常规的激素和细胞毒药物治疗，常有以下的毒副作用及并发症出现[22～25]。首先是由于免疫抑制带来的继发感染，包括细菌、病毒及支原体感染等，约有半数LN患者并非死于SLE本身，而死于严重感染；其次为细胞毒药物的性腺抑制作用，它使女性卵巢功能丧失，这种副作用的发生率常与年龄相关，小于25岁者为12%，26～30岁者为27%，而30岁以上者高达52%；它对男性性腺也有抑制作用，因而，环磷酰胺常规剂量不宜超过8g；第三，致畸及致肿瘤；其它如骨质疏松或骨坏死、药物性肝炎及出血性膀胱炎等。
2.2 CD40配体阻滞-gp39单克隆抗体 CD40-gp39和其它协同刺激因子等旁路途径，在SLE自身抗体的产生中起重要作用[3，4，26]。现已明了，CD40是一种分子量50 000的糖蛋白，它可在巨噬细胞、B淋巴细胞和肾脏上皮及内皮细胞上表达。CD40与它的受体gp39相结合，结果使T细胞依赖性的抗体产生、B细胞株的增殖及抗体转型为IgG抗体[3，7，8]。
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近来的许多研究已经证实，CD40/gp39在SLE患者自身抗体的生成中至关重要。Desai-Mehta等[26]测定处于活动期和缓解期的SLE患者外周血单核细胞(PBMC)上的CD40/gp39表达，发现在活动期SLE患者CD4+辅助性T细胞上的gp39表达是处于缓解期患者的21倍；此外观察到gp39在CD8+抑制T细胞上的表达亦有增加，提示这种在动物模型中观察到的异常T淋巴细胞激活现象同样在人类SLE患者中出现。
为了确定CD40/gp39的调节是否也存在不同?将取自正常对照和活动性SLE患者外周血中的B和T淋巴细胞，在体外分别用IL-2和抗CD3抗体进行刺激，细胞被激活后，活动性SLE患者CD4+T细胞CD40/gp39的表达较正常对照明显升高；而当PBMC与gp39单克隆抗体一起孵育时，DS-DNA抗体和核小体抗体产生明显下降。Kosky等[7]观察到在正常对照者CD4+T细胞上的最大gp39表达出现在6h，而在SLE患者CD4+T细胞上的gp39持续表达至48h后。
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由于CD40/gp39协同刺激因子旁路途径控制着抗原依赖的抗体生成，并参与着SLE的发生发展，因而，阻断CD40/gp39协同因子旁路途径，是一种特异新颖的免疫抑制治疗方法。在加速性狼疮(SNF1)动物模型中，这些SNF1狼疮小鼠经典地在6～12个月内发展为暴发性LN，如给予对核小体特异的辅助性T细胞株，则100%的SNF1小鼠在半年内发展为暴发性LN。然而应用抗gp39单克隆抗体治疗后，可延缓SNF1小鼠发展至LN，6个月后与对照组比较，治疗组仍未发生肾脏病变。有趣的是，无论是否给予抗gp39单克隆抗体，仍然可在这些小鼠脾脏的淋巴细胞中分离出致病性的DNA特异的T细胞株和组蛋白。在体外当这些T细胞株与控制的B淋巴细胞一起孵育，它们保持了诱导DNA抗体生成的能力。然而，在给予抗gp39单克隆抗体动物中分离出的B细胞，其产生DNA抗体的能力则明显减弱，这种作用即使在使用抗gp39单克隆抗体9个月后仍然存在[5]。
虽然抗gp39单克隆抗体还处于动物试验阶段，仍未在临床使用。但它特异新颖的阻断协同因子旁路途径的免疫抑制作用，对于临床治疗SLE患者具有广泛的前景。
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2.3 LJP-394和ds-DNA特异的B细胞株 抗DNA自身抗体与肾脏病理损害相关，如使用特异性的免疫抑制剂能降低机体的抗DNA抗体滴度，减少药物的毒副作用，使狼疮患者的生存率进一步提高。LJP-394就是这种独特新颖的免疫抑制剂，它通过剂量依赖的方式，选择性地抑制作用于由ds-DNA识别的B细胞；它与来自缺失协同刺激因子的APC或辅助性T细胞上的B细胞受体相结合，诱导DNA特异的B细胞株凋亡，最终使血清中的抗ds-DNA抗体滴度下降[27，28]。
LJP-394治疗狼疮的药理作用起初在动物实验中被发现，该药以剂量依赖的形式能降低BXSB狼疮小鼠血清中的抗DNA抗体滴度，并使脾脏中DNA特异的B细胞株减少[28]。BXSB狼疮小鼠常伴明显的肾脏病变，LJP-394还能减少尿蛋白，缓解肾脏病变，使狼疮鼠的生存率提高了3倍[27]。
人类临床试验也得出类似的结果，在LJP-394Ⅰ期临床试验中观察到LJP静脉给药1 h内高滴度的抗DNA抗体浓度即可下降，7日后恢复至治疗前水平。这种快速的DNA抗体清除作用是通过LJP-394和循环抗体，以免疫吸附的形式形成免疫复合物来实现的[27]。在一组临床双盲对照研究中，给58例临床稳定的SLE患者予每周分别静脉注射1、10、50mg的LJP-394，8周后测定患者血清抗DNA抗体滴度分别下降了3%、6%及48%，直至临床研究结束，LJP这种降低抗体滴度的作用仍然存在[29]。在Ⅲ期临床双盲试验中，300例Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型LN列为观察对象，观察疗效的第一终点是该药对LN复发的预防作用；第二终点包括其它免疫抑制剂合并使用量、副作用发生率及狼疮肾外活动征象(SLE活动性指数)。至目前为止，168例患者已完成试验，激素及细胞毒药物合并使用剂量明显减少，LN的复发率明显降低，无明显毒副作用[30]。
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由此可见，LJP-394是一种选择性地抑制DNA特异的B细胞株的新颖的免疫抑制剂。它的临床应用可减少激素及细胞毒药物的用量和毒副作用，并能降低LN的复发率，为LN的临床治疗开创了新天地。
参考文献
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(1999-07-15收稿), http://www.100md.com
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1 狼疮性肾炎的发病机制
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为减少免疫抑制治疗带来的副作用及并发症，研究新型特异的免疫抑制方法，必须对SLE的发病机制有一个充分了解。
1.1 协同刺激因素及体液免疫 SLE以机体产生大量的自身抗体为特征，事实上抗体的形成是个复杂的过程，它通过抗原呈递细胞(APC)(包括巨噬细胞、单核细胞或树突细胞)与CD4+辅助性T细胞和CD40+B淋巴细胞相互作用来实现[3，4]。通常外来的抗原由APC或特异性B淋巴细胞受体所识别呈递给细胞表面，并与Ⅱ类MHC分子结合。如这种由APC和B细胞呈递抗原与CD4+细胞表面的特异性T细胞受体(TCR)结合，结果导致T淋巴细胞的激活和增殖[4]。在抗原刺激机体产生抗体的过程中，TCR的激活诱导了许多存在于CD4+细胞膜上的协同刺激因子的表达，包括gp39、CD28和CTLA-4等[5，6]。T细胞协同刺激因子与它们相应的B细胞受体结合，产生接触依赖的抗体生成、记忆细胞的建立和细胞凋亡的调节[3，7，8]。
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gp39(CD40L)是肿瘤坏死因子(TNF)基因超家族的一员，它可短暂性地在激活的T细胞上表达[5，8]。CD40也属TNF家族一分子，可表达于未成熟B淋巴细胞，也可在激活的巨噬细胞、树突细胞及肾脏上皮细胞表达[3，8，9]。对gp39转基因鼠的功能研究发现，gp39可减少T细胞依赖的抗体产生。如gp39结合于CD40受体将出现B细胞增生和IgM抗体的转型[3，7，8]。其它功能包括一氧化氮(NO)的生成、IL-12的产生以及由巨噬细胞应答的某些炎症反应。通常患者在gp39上的遗传性缺乏将发展为高IgM血症，临床表现为反复发作的肺囊虫病和隐孢子虫感染，更改体液及细胞免疫，并使抗体的同型转换受损。CD28和CTLA-4等其它协同刺激因子可在活化的T细胞上表达，它使接触依赖的抗体产生更容易。如将CD28或CTLA-4与B细胞和APC上的B7受体相结合，使机体更易产生IL-2和T细胞依赖的抗体[3，4]。
1.2 抗DNA抗体和狼疮性肾炎 SLE是人类免疫复合物性疾病的代表，LN患者常具有多种自身抗体，可形成多种免疫复合物，因而免疫病理可见大量免疫复合物，于肾小球内皮下、上皮下、系膜区及肾小管基膜等多处沉积。有关免疫复合物沉积可能存在以下两种机制：①中等分子量大小的可溶性DNA-抗DNA抗体免疫复合物经过血循环到达肾脏(或其它器官)，沉积于肾组织或其它器官组织。②近来的研究表明“原位”免疫复合物的沉积很重要。DNA对肾小球基膜(GBM)具有亲和力，它能结合到GBM上，再吸引抗DNA抗体形成免疫复合物导致肾损害。当大分子、高亲和性、带阳电荷的免疫复合物形成时，易沉积于肾小球系膜区和内皮下；而小分子、低亲和性、带阳电荷的免疫复合物，则易沉积于上皮下[10，11]。
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DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的一对主要抗原抗体。血清高滴度的抗ds-DNA抗体与SLE，尤其与LN活动相关。在SLE患者的肾脏及其它组织中都可分离到DNA抗体。抗ds-DNA抗体可与肾脏中被动滞留的DNA结合，也可直接与肾小球基膜结构结合，产生致病作用。一些LN患者血清中的免疫球蛋白可与人肾小球基底膜中的成份结合，如果预先用DNA酶处理，则抗DNA抗体不能与之结合，表明DNA抗体可与肾小球基底膜上种植的DNA成份结合产生肾炎。将单克隆的小鼠DNA抗体或编码小鼠IgG型抗ds-DNA抗体的胚系基因转入正常小鼠，可以诱发LN，将B细胞杂交瘤产生的人单克隆抗DNA抗体，转入严重联合免疫缺陷的小鼠也可导致肾小球肾炎[12～14].
临床上血清学检查，高结合率的抗DNA抗体阳性及低补体血症多为弥漫增生性LN，临床表现重；而抗RNP抗体及抗Sm抗体阳性时，病理改变轻，发生临床肾病者少见。另一些研究资料提示，抗SS-A、RNP及Sm抗体阳性时，常为膜性LN，而弥漫增生性LN上述抗体阳性率低。即使这些抗体阳性，滴度亦低。抗SS-A抗体阳性的膜性LN，当抗SS-A抗体转阴时，往往预示该患者LN的病理类型要由膜性LN转为弥漫增生性LN[15，16]。
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2 狼疮性肾炎的治疗进展
激素和细胞毒药物可降低机体的抗DNA抗体滴度，提高肾脏存活率，但由于它们的毒副作用，并没有使患者的死亡率下降[17]。
2.1 狼疮性肾炎传统治疗的并发症 SLE合并肾损害常为预后不良的标志。具有明显增殖及新月体病变的Ⅳ型LN使SLE患者的ESRD发生率及死亡率明显升高。Cameron等[18]早年回顾性资料发现LN的5年和10年存活率分别为76%～57%。细胞毒药物的临床应用，使SLE患者的肾脏存活率有了显著的提高，Austin等[19]提出的激素合并环磷酰胺静脉冲击疗法，治疗重症LN其远期预后明显优于单独激素治疗者，然而增生性LN的5年预后具有明显的种族差异，非裔美州人和白种高加索人的5年肾功能存活率分别为58%和95%[20]。但应注意的是LN常会复发，Cirvel等报道LN的5年和10年的复发率分别为25%和46%[21]。
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在LN患者使用常规的激素和细胞毒药物治疗，常有以下的毒副作用及并发症出现[22～25]。首先是由于免疫抑制带来的继发感染，包括细菌、病毒及支原体感染等，约有半数LN患者并非死于SLE本身，而死于严重感染；其次为细胞毒药物的性腺抑制作用，它使女性卵巢功能丧失，这种副作用的发生率常与年龄相关，小于25岁者为12%，26～30岁者为27%，而30岁以上者高达52%；它对男性性腺也有抑制作用，因而，环磷酰胺常规剂量不宜超过8g；第三，致畸及致肿瘤；其它如骨质疏松或骨坏死、药物性肝炎及出血性膀胱炎等。
2.2 CD40配体阻滞-gp39单克隆抗体 CD40-gp39和其它协同刺激因子等旁路途径，在SLE自身抗体的产生中起重要作用[3，4，26]。现已明了，CD40是一种分子量50 000的糖蛋白，它可在巨噬细胞、B淋巴细胞和肾脏上皮及内皮细胞上表达。CD40与它的受体gp39相结合，结果使T细胞依赖性的抗体产生、B细胞株的增殖及抗体转型为IgG抗体[3，7，8]。
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近来的许多研究已经证实，CD40/gp39在SLE患者自身抗体的生成中至关重要。Desai-Mehta等[26]测定处于活动期和缓解期的SLE患者外周血单核细胞(PBMC)上的CD40/gp39表达，发现在活动期SLE患者CD4+辅助性T细胞上的gp39表达是处于缓解期患者的21倍；此外观察到gp39在CD8+抑制T细胞上的表达亦有增加，提示这种在动物模型中观察到的异常T淋巴细胞激活现象同样在人类SLE患者中出现。
为了确定CD40/gp39的调节是否也存在不同?将取自正常对照和活动性SLE患者外周血中的B和T淋巴细胞，在体外分别用IL-2和抗CD3抗体进行刺激，细胞被激活后，活动性SLE患者CD4+T细胞CD40/gp39的表达较正常对照明显升高；而当PBMC与gp39单克隆抗体一起孵育时，DS-DNA抗体和核小体抗体产生明显下降。Kosky等[7]观察到在正常对照者CD4+T细胞上的最大gp39表达出现在6h，而在SLE患者CD4+T细胞上的gp39持续表达至48h后。
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由于CD40/gp39协同刺激因子旁路途径控制着抗原依赖的抗体生成，并参与着SLE的发生发展，因而，阻断CD40/gp39协同因子旁路途径，是一种特异新颖的免疫抑制治疗方法。在加速性狼疮(SNF1)动物模型中，这些SNF1狼疮小鼠经典地在6～12个月内发展为暴发性LN，如给予对核小体特异的辅助性T细胞株，则100%的SNF1小鼠在半年内发展为暴发性LN。然而应用抗gp39单克隆抗体治疗后，可延缓SNF1小鼠发展至LN，6个月后与对照组比较，治疗组仍未发生肾脏病变。有趣的是，无论是否给予抗gp39单克隆抗体，仍然可在这些小鼠脾脏的淋巴细胞中分离出致病性的DNA特异的T细胞株和组蛋白。在体外当这些T细胞株与控制的B淋巴细胞一起孵育，它们保持了诱导DNA抗体生成的能力。然而，在给予抗gp39单克隆抗体动物中分离出的B细胞，其产生DNA抗体的能力则明显减弱，这种作用即使在使用抗gp39单克隆抗体9个月后仍然存在[5]。
虽然抗gp39单克隆抗体还处于动物试验阶段，仍未在临床使用。但它特异新颖的阻断协同因子旁路途径的免疫抑制作用，对于临床治疗SLE患者具有广泛的前景。
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2.3 LJP-394和ds-DNA特异的B细胞株 抗DNA自身抗体与肾脏病理损害相关，如使用特异性的免疫抑制剂能降低机体的抗DNA抗体滴度，减少药物的毒副作用，使狼疮患者的生存率进一步提高。LJP-394就是这种独特新颖的免疫抑制剂，它通过剂量依赖的方式，选择性地抑制作用于由ds-DNA识别的B细胞；它与来自缺失协同刺激因子的APC或辅助性T细胞上的B细胞受体相结合，诱导DNA特异的B细胞株凋亡，最终使血清中的抗ds-DNA抗体滴度下降[27，28]。
LJP-394治疗狼疮的药理作用起初在动物实验中被发现，该药以剂量依赖的形式能降低BXSB狼疮小鼠血清中的抗DNA抗体滴度，并使脾脏中DNA特异的B细胞株减少[28]。BXSB狼疮小鼠常伴明显的肾脏病变，LJP-394还能减少尿蛋白，缓解肾脏病变，使狼疮鼠的生存率提高了3倍[27]。
人类临床试验也得出类似的结果，在LJP-394Ⅰ期临床试验中观察到LJP静脉给药1 h内高滴度的抗DNA抗体浓度即可下降，7日后恢复至治疗前水平。这种快速的DNA抗体清除作用是通过LJP-394和循环抗体，以免疫吸附的形式形成免疫复合物来实现的[27]。在一组临床双盲对照研究中，给58例临床稳定的SLE患者予每周分别静脉注射1、10、50mg的LJP-394，8周后测定患者血清抗DNA抗体滴度分别下降了3%、6%及48%，直至临床研究结束，LJP这种降低抗体滴度的作用仍然存在[29]。在Ⅲ期临床双盲试验中，300例Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型LN列为观察对象，观察疗效的第一终点是该药对LN复发的预防作用；第二终点包括其它免疫抑制剂合并使用量、副作用发生率及狼疮肾外活动征象(SLE活动性指数)。至目前为止，168例患者已完成试验，激素及细胞毒药物合并使用剂量明显减少，LN的复发率明显降低，无明显毒副作用[30]。
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由此可见，LJP-394是一种选择性地抑制DNA特异的B细胞株的新颖的免疫抑制剂。它的临床应用可减少激素及细胞毒药物的用量和毒副作用，并能降低LN的复发率，为LN的临床治疗开创了新天地。
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(1999-07-15收稿), http://www.100md.com