移植肾功能早期恢复对移植物长期存活的影响
作者：吴建永 陈江华 王逸民 朱 琮 张建国 王苏娅 寿张飞
单位：浙江大学医学院附属第一医院肾移植中心(杭州，310003)
关键词：早期肾功能；长期生存率；肾移植
肾脏病与透析肾移植杂志990409
摘 要 目的：回顾性分析345例肾移植患者早期肾功能变化，探讨肾移植术后肾功能恢复正常所需时间长短对移植肾长期存活的影响。 方法：根据本组肾功能恢复正常平均时间为9天，分为即刻肾功能恢复(IGF，术后9天内血肌酐降至正常)、缓慢肾功能恢复(SGF，大于9天后血肌酐才正常)和肾功能未能恢复正常(AGF)三组，通过Kaplan-Meier方法分别计算包括急性排斥(AR)、肾功能延迟恢复(DGF)和不考虑AR，DGF时的移植肾短期和长期生存率。 结果：SGF和AGF组患者有较高AR和DGF发生率，但不管是否存在AR和DGF，IGF组患者移植肾长期存活率明显高于其它两组。 结论：移植肾功能早期恢复时间及能否恢复正常明显影响移植物长期生存率。
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EFFECTS OF INITIAL GRAFT FUNCTION ON RENAL ALLOGRAFT SURVIVAL
Wu Jianyong，Chen Jianghua，Wang Yimin，Zhu Cong，Zhang Jianguo，Wang Suya，Shou Zhangfei
The first Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310003
OBJECTIVE To investigate the effect of initial graft function on renal allograft survival.
METHODOLOGY Between May 1988 and December 1996，a total of 345 cadaveric renal transplantation were performed in our center.The mean time of recovering normal allograft function is 9.2 days after kidney transplantation.Recipients were grouped by initial graft function into：①those with immediate graft function，defined by serum creatinine level<132.5 μmol/L within 9 post-operative days(POD)；②those with slow graft function(SGF)，defined by serum creatinine level>132.6 μmol/L within 9 postoperative days(POD)；③those with abnormal graft function，defined by serum creatinine>132.6 μmol/L any time on POD，but without need for dialysis.Graft survival was determined in each group by Kaplan-Meier method and compared by generalized log rank test.
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RESULTS Rejection and DGF were more frequently diagnosed in patients with SGF and AGF than in patients with IGF.Allograft survivals at 1，2 and 5 years were longer in patients with IGF than in patients with SGF or AGF，when rejection and DGF were presented(P<0.01).It held true even in terms of long-term renal survival in patients with IGF when rejection and/or DGF were excluded.Graft survivals in patients with AGF at both short and long term were poor.
CONCLUSION Recovery of early renal function remarkably affects allograft long term survival.
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Key words kidney transplantation survival rejection
肾移植已经成为器官移植中治疗终末期疾病最成熟和最成功的方法。手术后早期肾功能延迟恢复(Delayed graft function，DGF)和急性排斥(Acute rejection，AR)发生率也明显下降。但是由于多种原因，早期肾功能的恢复过程参差不齐，一些患者移植术后早期即有明显的多尿期，随之血肌酐(Scr)快速降至正常；而有些患者则肾功能恢复缓慢，甚至需要数日至数周的透析治疗才能恢复。
在尸体肾移植中，早期肾功能恢复良好者往往长期生存率高，而肾功能延迟恢复者急性排斥发生率常较高，且长期生存率低。DGF可能是影响长期存活的独立因素，最初几个月的肾功能可以预测以后移植物功能和长期存活率[1，2]。但有的研究认为，单纯的DGF并不降低长期生存率，在合并AR时才有影响[3]。目前多数研究是针对DGF对移植物长期存活的影响，较少研究肾移植术后肾功能恢复时间对长期生存的影响。我们试图从观察345例肾移植患者术后肾功能恢复至正常时间的长短，来研究其对移植肾长期存活的影响。结果表明，移植肾长期存活与术后早期肾功能恢复正常时间的长短明显相关，早期肾功能恢复时间越短移植物长期存活越好。
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1 对象和方法
1.1 病例选择 1988年5月至1996年12月，本院肾移植中心共进行尸体肾移植371例，其中16例资料不全，6例移植后原发性无功能和4例超急性排斥反应者不包括在本研究中。共345例患者作为本组研究对象，其中男性248例，女性97例，平均年龄39.5±12.5岁。术后平均随访时间55.7±26.0(24～127)个月，其中术后随访时间超过3年、4年和5年者分别为264、209和139例。5例为二次移植，其余均为初次肾移植。原发病为慢性肾小球肾炎288例，高血压性肾病35例，痛风性肾病10例，肾盂肾炎8例，多囊肾2例，狼疮性肾炎和外伤性孤立肾切除各1例。
1.2 免疫抑制剂 所有患者肾移植术后应用免疫抑制剂相同，均为三联疗法，包括环孢素A(CsA)、硫唑嘌呤(AZA)和强的松(PRED)。CsA在术后Scr降至265.2 μmol/L以下开始应用，开始剂量为7 mg/(kg.d)，然后根据CsA血浓度进行调整。AZA术后2天内为100 mg/d，以后50 mg/d。甲基强的松龙术后2天内500 mg/d，第3天250mg冲击治疗，然后开始口服强的松80mg，逐日减少10mg至每天30mg维持，3个月后再逐渐减量，至术后1年维持在每天10～15mg。
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1.3 分组 345例患者移植术后Scr恢复正常(<132.6 μmol/L)的平均时间为9.2±12.3天，故以肾功能恢复正常时间9天为界，分为3组。Ⅰ组：肾移植术后即刻肾功能恢复(Initial graft function，IGF)221例，指术后9天内SCr<132.6 μmol/L；Ⅱ组：缓慢肾功能恢复(Slow graft function，SGF)83例，指肾移植术9天后肾功能才逐渐恢复正常(SCr<132.6 μmol/L)，Ⅲ组：肾移植术后肾功能未恢复正常(Abnormal graft function，AGF)41例，指肾移植术后肾功能一直未能恢复正常。延迟肾功能恢复(DGF)23例，定义为肾移植术后一周内需要一至数次透析支持的患者，不考虑以后肾功能是否恢复正常，包含在以上3组病例中。早期急性排斥反应(AR)指移植术后3个月内发生的AR，主要根据临床表现、肾活检病理检查和抗排斥治疗反应作出诊断。本研究中AR包括加速性排斥反应。发生AR者给予甲基强的松龙240～360 mg/d冲击治疗，疗程5～10天，激素不敏感者进行ATG、血浆置换等治疗。
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1.4 统计学处理 所有数据以均数±标准差(
±s)表示，计数资料用t检验，计量资料用卡方检验，移植肾存活率用Kaplan-Meier方法计算，组间生存率差异用时序检验(log rank test)。所有数据通过SPSS 7.5统计软件包进行处理。P值<0.05为差异显著。
2 结 果
在345例患者中，IGF者221例，占64.1%；SGF者83例，占24.1%；AGF者41例，占11.8%。患者基本情况见附表。
附表 IGF、SGF和AGF组患者基本情况比较(±s)
IGF
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SGF
AGF
男/女
145/76
67/16**
36/5**
年龄(岁)
39.06±10.45
40.61±9.02
41.44±10.54
淋巴毒配型(%)
5.02±2.77
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5.78±3.52
6.48±4.65
热缺血时间(min)
6.72±1.69
6.72±1.69
6.50±1.46
冷缺血时间(min)
509.60±217.01
558.83±291.04
716.52±527.86
急排发生率(%)
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9.95±0.30
15.66±0.37*
41.46±0.50**
DGF发生率(%)
0.00±0.00
15.66±0.37**
29.27±0.46**
与IGF比较：*P<0.05，**P<0.012.1 影响早期肾功能恢复的危险因素 对三组患者进行分析发现，在IGF组女性患者比例最高(34.4%)，明显高于其它两组(分别为19.3%和12.2%，P<0.01)，也就是女性患者肾功能较早恢复正常。各组患者的年龄、淋巴毒配型和热缺血时间在三组间无差异。而冷缺血时间、AR和DGF的发生率在IGF组明显低于其它两组，AGF组冷缺血时间最长，AR和DGF的发生率最高(见附表)。
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2.2 移植肾失功能原因 345例患者1年、2年和5年的移植肾存活率分别为89%、85%和75%。在随访过程中有81例(23.5%)患者移植肾丢失，最常见原因是AR(包括加速性排斥)未逆转(29.9%)，其次为慢性移植肾肾病(25.2%)失功，带肾死亡(15.1%)，各种感染(12.3%)，其它原因占17.5%。
2.3 移植肾存活率
2.3.1 总的移植肾存活率 在不考虑早期AR和DGF对移植物存活率的影响，IGF、SGF和AGF各组移植肾1年的存活率分别是96.8%、95.2%和36.6%；2年的存活率是93.2%、86.8%和36.6%；5年的存活率是86.1%、68.9%和24.8%(图1)。IGF组肾存活率明显高于SGF和AGF组(P均<0.01)，SGF组也明显高于AGF组(P<0.01)，说明早期肾功能恢复正常时间越短其移植物存活时间越长，大于9天才恢复正常者，其生存率就受到明显的影响，肾功能一直不恢复正常者其长期存活率最低。
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图1 IGF、SGF和AGF三组患者移植肾存活率比较
2.3.2 非排斥患者IGF、SGF和AGF肾存活率 由附表可以看出，三组患者的AR发生率有明显差异，SGF和AGF组明显高于IGF组(P值分别<0.05和<0.01)。是否因为AR的存在降低了后两组患者肾的存活率?为此在三组患者中排除早期发生AR的病例后进行移植肾生存率比较。结果发现，非排斥患者IGF、SGF和AGF组1年肾存活率分别为97.5%、98.6%和54.2%，2年肾存活率为94.0%、90.0%和54.2%，5年肾存活率则为87.4%、73.6%和40.6%。虽然各组患者肾存活率与未排除AR时同组患者相比有所提高，但统计学差异并不明显(P>0.05)。非排斥患者的IGF和SGF组短期肾存活率比较接近，但长期存活率差异仍显著(P<0.05)，AGF组存活率则更低(与IGF和SGF组相比P值均<0.01)(图2)。
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图2 非排斥患者IGF、SGF和AGF肾存活率比较
2.3.3 非DGF患者IGF、SGF和AGF肾存活率 同样，SGF和AGF组患者的DGF发生率明显高于IGF组(附表)，在排除DGF的情况下对IGF、SGF和AGF进行比较，其1年和5年肾存活率IGF组为96.8%和86.1%，SGF组为95.7%和71.4%，AGF组为37.9%和0.0%，各组间差异仍显著(P<0.05)，而且AGF组存活率更低。
2.3.4 无DGF和AR患者IGF、SGF和AGF肾存活率 在既无AR又无DGF的患者中，其1年和5年肾存活率IGF组是98.0%和87.8%，SGF组是98.3%和72.3%，AGF组是56.3%和28.1%。IGF组肾存活率仍高于SGF和AGF组(P分别<0.05和<0.01)(图3)。虽然排除了AR和DGF对肾长期存活的影响，但各组间差异仍显著。
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图3 无DGF、AR患者IGF、SGF和AGF肾生存率比较
3 讨 论
在尸体肾移植中，不同患者其术后早期肾功能恢复有明显不同，一些患者术后肾功能迅速恢复至正常(IGF)，而有些则表现肾功能延迟恢复并需要数次透析支持。在两极之间，有一定的尿量，SCr水平缓慢下降，肾功能仍能恢复正常者，称之为缓慢肾功能恢复(SGF)，把肾功能不能恢复正常的称之为肾功能不恢复(AGF)。后两组病例中部分患者需要数次暂时血透支持(DGF)。
我们根据肾功能在术后9天能否恢复正常，把345例患者分成IGF、SGF和AGF三组，对移植物短期和长期存活率进行比较。结果发现，在IGF组患者中，不管是否存在早期AR，都有较高的短期和长期存活率。而在SGF和AGF组，即使不考虑AR存在，肾成活率仍较低。在排除AR和需要血透支持的DGF患者后，IGF组仍然较SGF和AGF组有更高的短期和长期存活率。
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有很多原因，如供肾的热缺血和冷缺血的损害，保存液、保存方法和再灌注的损伤，供受者肾脏大小、供肾/受体的不匹配以及术后各种药物的副作用，都会影响移植肾早期功能。本组患者中，SGF和AGF患者有较长的冷缺血时间，可能促使移植肾功能恢复延迟。同时IGF组女性比例明显高于SGF和AGF组，可能与女性患者身高、体重较小，供肾提供相对足量的肾单位量，供肾/受体的匹配程度较高，使这些患者术后肾功能发挥较快有关，这和我们以前的报道一致[4]。
一些研究证实，不但DGF者AR发生明显增高[5，6]，而且SGF者AR发生也明显增加[7]，排斥发生率增高的确切机制不甚清楚，在一些肾缺血模型的实验研究中显示，肾组织中HLA Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达是上调的，由此引起的免疫反应起重要作用[8]。我们的研究也证实，肾功能缓慢恢复的患者，AR发生率明显高于早期肾功能恢复良好者。术后肾功能的缓慢恢复使得早期AR的诊断更加困难，所以在肾功能缓慢恢复的患者需要密切注意AR的发生。
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有报告认为早期的肾功能明显地影响移植肾的长期存活率[9，10]。早期肾功能良好的患者肾存活明显比DGF患者要长得多[11]。Akinlolu等分析美国移植登记处 38 966 例肾移植患者，认为DGF是降低移植肾短期和长期存活率的独立因素，同时存在的早期AR更进一步降低肾成活率，而且认为延迟的肾功能对长期存活的影响，比HLA的错配还要严重[12]。
在不同的移植中心，有不同的延迟肾功能对移植物存活影响的报道，有些认为延迟肾功能恢复在没有排斥的情况下，并不影响移植肾长期生存率[7]，也不增加以后慢性排斥发生率[13]。这可能与不同的移植中心在病例选择、供肾质量和用药措施等不同有关。
我们通过对345例肾移植后不同肾功能恢复情况进行分析，发现早期具有良好肾功能者，移植物存活期较长，而且早期AR机会明显减少。相反，肾功能缓慢恢复或不恢复正常者排斥反应率较高，预后较差，即使除外排斥的影响，预后仍较差。
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参考文献
1 Cliciarelli TV，Sumrani N，Dibenetto A et al.The influence of recovery of early function on long term renal allograft outcome.Transplant Proc，1992，24(5)：1764
2 Hicholson ML，Wheatley TJ，Horshurgh T et al.The relativly influence of dealyed graft function and acute rejection on renal transplant survival.Transpl Int，1996，9(4)：416
3 Troppmann C，Gillingham KJ，Gruessner RW et al.Delayed graft function in the absence of rejection has no long-term impact.Transplantation，1996，61(9)：1331
, 百拇医药
4 寿张飞，陈江华，王逸民等.移植肾相对体积指数的临床意义.中华器官移植杂志，1998，19(1)：16
5 Howard RJ，Pfaff WW，Brunson ME et al.Delayed graft function is associated with an increased incidence of occult rejection and results in poorer graft survival.Transplant Proc，1993，25(1 Pt2)：884
6 Yokoyama I，Uchida K，Kobayashi T et al.Effect of prolonged delayed graft function on long-term graft outcome in cadaveric kidney transplantation.Clin Transplant，1994，8(2 Pt 1)：101
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7 Humar A，Johnson EM，Payne WD et al.Effect of initial slow graft function on renal allograft rejection and survival.Clin Transplant，1997，11(6)：623
8 Coffman T，Geier S，Ibrahim S et al.Improved renal function in mouse kidney allografts lacking MHC class I antigens.J Immunol，1993，151(1)：425
9 Lim EC，Terasaki PI.Early graft function.Clin Transpl，1991，5(5)：401
10 Canafax DM，Torres A，Fryd DS et al.The effects of delayed function on recipients of cadaver renal allografts.A study of 158 patients randomized to cyclosporine or ALG-azathioprine.Transplantation，1986，41(2)：177
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11 Najarian JS，Gillingham KJ，Sutherland ED et al.The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney transplants.Transplantation，1994，57(6)：812
12 Ojo AO，Wolfe RA，Held PJ et al.Delayed graft function：risk factors and implications for renal allograft survival.Transplantation，1997，63(7)：968
13 Isoniemi H，Lehtonen S，Salmela K et al.Does delayed kidney graft function increase the risk of chronic rejection？Transpl Int，1996，9(Suppl 1)：S5
(1999-04-02收稿，1999-05-20修回), 百拇医药
单位：浙江大学医学院附属第一医院肾移植中心(杭州，310003)
关键词：早期肾功能；长期生存率；肾移植
肾脏病与透析肾移植杂志990409
摘 要 目的：回顾性分析345例肾移植患者早期肾功能变化，探讨肾移植术后肾功能恢复正常所需时间长短对移植肾长期存活的影响。 方法：根据本组肾功能恢复正常平均时间为9天，分为即刻肾功能恢复(IGF，术后9天内血肌酐降至正常)、缓慢肾功能恢复(SGF，大于9天后血肌酐才正常)和肾功能未能恢复正常(AGF)三组，通过Kaplan-Meier方法分别计算包括急性排斥(AR)、肾功能延迟恢复(DGF)和不考虑AR，DGF时的移植肾短期和长期生存率。 结果：SGF和AGF组患者有较高AR和DGF发生率，但不管是否存在AR和DGF，IGF组患者移植肾长期存活率明显高于其它两组。 结论：移植肾功能早期恢复时间及能否恢复正常明显影响移植物长期生存率。
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EFFECTS OF INITIAL GRAFT FUNCTION ON RENAL ALLOGRAFT SURVIVAL
Wu Jianyong，Chen Jianghua，Wang Yimin，Zhu Cong，Zhang Jianguo，Wang Suya，Shou Zhangfei
The first Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310003
OBJECTIVE To investigate the effect of initial graft function on renal allograft survival.
METHODOLOGY Between May 1988 and December 1996，a total of 345 cadaveric renal transplantation were performed in our center.The mean time of recovering normal allograft function is 9.2 days after kidney transplantation.Recipients were grouped by initial graft function into：①those with immediate graft function，defined by serum creatinine level<132.5 μmol/L within 9 post-operative days(POD)；②those with slow graft function(SGF)，defined by serum creatinine level>132.6 μmol/L within 9 postoperative days(POD)；③those with abnormal graft function，defined by serum creatinine>132.6 μmol/L any time on POD，but without need for dialysis.Graft survival was determined in each group by Kaplan-Meier method and compared by generalized log rank test.
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RESULTS Rejection and DGF were more frequently diagnosed in patients with SGF and AGF than in patients with IGF.Allograft survivals at 1，2 and 5 years were longer in patients with IGF than in patients with SGF or AGF，when rejection and DGF were presented(P<0.01).It held true even in terms of long-term renal survival in patients with IGF when rejection and/or DGF were excluded.Graft survivals in patients with AGF at both short and long term were poor.
CONCLUSION Recovery of early renal function remarkably affects allograft long term survival.
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Key words kidney transplantation survival rejection
肾移植已经成为器官移植中治疗终末期疾病最成熟和最成功的方法。手术后早期肾功能延迟恢复(Delayed graft function，DGF)和急性排斥(Acute rejection，AR)发生率也明显下降。但是由于多种原因，早期肾功能的恢复过程参差不齐，一些患者移植术后早期即有明显的多尿期，随之血肌酐(Scr)快速降至正常；而有些患者则肾功能恢复缓慢，甚至需要数日至数周的透析治疗才能恢复。
在尸体肾移植中，早期肾功能恢复良好者往往长期生存率高，而肾功能延迟恢复者急性排斥发生率常较高，且长期生存率低。DGF可能是影响长期存活的独立因素，最初几个月的肾功能可以预测以后移植物功能和长期存活率[1，2]。但有的研究认为，单纯的DGF并不降低长期生存率，在合并AR时才有影响[3]。目前多数研究是针对DGF对移植物长期存活的影响，较少研究肾移植术后肾功能恢复时间对长期生存的影响。我们试图从观察345例肾移植患者术后肾功能恢复至正常时间的长短，来研究其对移植肾长期存活的影响。结果表明，移植肾长期存活与术后早期肾功能恢复正常时间的长短明显相关，早期肾功能恢复时间越短移植物长期存活越好。
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1 对象和方法
1.1 病例选择 1988年5月至1996年12月，本院肾移植中心共进行尸体肾移植371例，其中16例资料不全，6例移植后原发性无功能和4例超急性排斥反应者不包括在本研究中。共345例患者作为本组研究对象，其中男性248例，女性97例，平均年龄39.5±12.5岁。术后平均随访时间55.7±26.0(24～127)个月，其中术后随访时间超过3年、4年和5年者分别为264、209和139例。5例为二次移植，其余均为初次肾移植。原发病为慢性肾小球肾炎288例，高血压性肾病35例，痛风性肾病10例，肾盂肾炎8例，多囊肾2例，狼疮性肾炎和外伤性孤立肾切除各1例。
1.2 免疫抑制剂 所有患者肾移植术后应用免疫抑制剂相同，均为三联疗法，包括环孢素A(CsA)、硫唑嘌呤(AZA)和强的松(PRED)。CsA在术后Scr降至265.2 μmol/L以下开始应用，开始剂量为7 mg/(kg.d)，然后根据CsA血浓度进行调整。AZA术后2天内为100 mg/d，以后50 mg/d。甲基强的松龙术后2天内500 mg/d，第3天250mg冲击治疗，然后开始口服强的松80mg，逐日减少10mg至每天30mg维持，3个月后再逐渐减量，至术后1年维持在每天10～15mg。
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1.3 分组 345例患者移植术后Scr恢复正常(<132.6 μmol/L)的平均时间为9.2±12.3天，故以肾功能恢复正常时间9天为界，分为3组。Ⅰ组：肾移植术后即刻肾功能恢复(Initial graft function，IGF)221例，指术后9天内SCr<132.6 μmol/L；Ⅱ组：缓慢肾功能恢复(Slow graft function，SGF)83例，指肾移植术9天后肾功能才逐渐恢复正常(SCr<132.6 μmol/L)，Ⅲ组：肾移植术后肾功能未恢复正常(Abnormal graft function，AGF)41例，指肾移植术后肾功能一直未能恢复正常。延迟肾功能恢复(DGF)23例，定义为肾移植术后一周内需要一至数次透析支持的患者，不考虑以后肾功能是否恢复正常，包含在以上3组病例中。早期急性排斥反应(AR)指移植术后3个月内发生的AR，主要根据临床表现、肾活检病理检查和抗排斥治疗反应作出诊断。本研究中AR包括加速性排斥反应。发生AR者给予甲基强的松龙240～360 mg/d冲击治疗，疗程5～10天，激素不敏感者进行ATG、血浆置换等治疗。
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1.4 统计学处理 所有数据以均数±标准差(
±s)表示，计数资料用t检验，计量资料用卡方检验，移植肾存活率用Kaplan-Meier方法计算，组间生存率差异用时序检验(log rank test)。所有数据通过SPSS 7.5统计软件包进行处理。P值<0.05为差异显著。2 结 果
在345例患者中，IGF者221例，占64.1%；SGF者83例，占24.1%；AGF者41例，占11.8%。患者基本情况见附表。
附表 IGF、SGF和AGF组患者基本情况比较(
±s)IGF
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SGF
AGF
男/女
145/76
67/16**
36/5**
年龄(岁)
39.06±10.45
40.61±9.02
41.44±10.54
淋巴毒配型(%)
5.02±2.77
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5.78±3.52
6.48±4.65
热缺血时间(min)
6.72±1.69
6.72±1.69
6.50±1.46
冷缺血时间(min)
509.60±217.01
558.83±291.04
716.52±527.86
急排发生率(%)
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9.95±0.30
15.66±0.37*
41.46±0.50**
DGF发生率(%)
0.00±0.00
15.66±0.37**
29.27±0.46**
与IGF比较：*P<0.05，**P<0.012.1 影响早期肾功能恢复的危险因素 对三组患者进行分析发现，在IGF组女性患者比例最高(34.4%)，明显高于其它两组(分别为19.3%和12.2%，P<0.01)，也就是女性患者肾功能较早恢复正常。各组患者的年龄、淋巴毒配型和热缺血时间在三组间无差异。而冷缺血时间、AR和DGF的发生率在IGF组明显低于其它两组，AGF组冷缺血时间最长，AR和DGF的发生率最高(见附表)。
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2.2 移植肾失功能原因 345例患者1年、2年和5年的移植肾存活率分别为89%、85%和75%。在随访过程中有81例(23.5%)患者移植肾丢失，最常见原因是AR(包括加速性排斥)未逆转(29.9%)，其次为慢性移植肾肾病(25.2%)失功，带肾死亡(15.1%)，各种感染(12.3%)，其它原因占17.5%。
2.3 移植肾存活率
2.3.1 总的移植肾存活率 在不考虑早期AR和DGF对移植物存活率的影响，IGF、SGF和AGF各组移植肾1年的存活率分别是96.8%、95.2%和36.6%；2年的存活率是93.2%、86.8%和36.6%；5年的存活率是86.1%、68.9%和24.8%(图1)。IGF组肾存活率明显高于SGF和AGF组(P均<0.01)，SGF组也明显高于AGF组(P<0.01)，说明早期肾功能恢复正常时间越短其移植物存活时间越长，大于9天才恢复正常者，其生存率就受到明显的影响，肾功能一直不恢复正常者其长期存活率最低。
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图1 IGF、SGF和AGF三组患者移植肾存活率比较
2.3.2 非排斥患者IGF、SGF和AGF肾存活率 由附表可以看出，三组患者的AR发生率有明显差异，SGF和AGF组明显高于IGF组(P值分别<0.05和<0.01)。是否因为AR的存在降低了后两组患者肾的存活率?为此在三组患者中排除早期发生AR的病例后进行移植肾生存率比较。结果发现，非排斥患者IGF、SGF和AGF组1年肾存活率分别为97.5%、98.6%和54.2%，2年肾存活率为94.0%、90.0%和54.2%，5年肾存活率则为87.4%、73.6%和40.6%。虽然各组患者肾存活率与未排除AR时同组患者相比有所提高，但统计学差异并不明显(P>0.05)。非排斥患者的IGF和SGF组短期肾存活率比较接近，但长期存活率差异仍显著(P<0.05)，AGF组存活率则更低(与IGF和SGF组相比P值均<0.01)(图2)。
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图2 非排斥患者IGF、SGF和AGF肾存活率比较
2.3.3 非DGF患者IGF、SGF和AGF肾存活率 同样，SGF和AGF组患者的DGF发生率明显高于IGF组(附表)，在排除DGF的情况下对IGF、SGF和AGF进行比较，其1年和5年肾存活率IGF组为96.8%和86.1%，SGF组为95.7%和71.4%，AGF组为37.9%和0.0%，各组间差异仍显著(P<0.05)，而且AGF组存活率更低。
2.3.4 无DGF和AR患者IGF、SGF和AGF肾存活率 在既无AR又无DGF的患者中，其1年和5年肾存活率IGF组是98.0%和87.8%，SGF组是98.3%和72.3%，AGF组是56.3%和28.1%。IGF组肾存活率仍高于SGF和AGF组(P分别<0.05和<0.01)(图3)。虽然排除了AR和DGF对肾长期存活的影响，但各组间差异仍显著。
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图3 无DGF、AR患者IGF、SGF和AGF肾生存率比较
3 讨 论
在尸体肾移植中，不同患者其术后早期肾功能恢复有明显不同，一些患者术后肾功能迅速恢复至正常(IGF)，而有些则表现肾功能延迟恢复并需要数次透析支持。在两极之间，有一定的尿量，SCr水平缓慢下降，肾功能仍能恢复正常者，称之为缓慢肾功能恢复(SGF)，把肾功能不能恢复正常的称之为肾功能不恢复(AGF)。后两组病例中部分患者需要数次暂时血透支持(DGF)。
我们根据肾功能在术后9天能否恢复正常，把345例患者分成IGF、SGF和AGF三组，对移植物短期和长期存活率进行比较。结果发现，在IGF组患者中，不管是否存在早期AR，都有较高的短期和长期存活率。而在SGF和AGF组，即使不考虑AR存在，肾成活率仍较低。在排除AR和需要血透支持的DGF患者后，IGF组仍然较SGF和AGF组有更高的短期和长期存活率。
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有很多原因，如供肾的热缺血和冷缺血的损害，保存液、保存方法和再灌注的损伤，供受者肾脏大小、供肾/受体的不匹配以及术后各种药物的副作用，都会影响移植肾早期功能。本组患者中，SGF和AGF患者有较长的冷缺血时间，可能促使移植肾功能恢复延迟。同时IGF组女性比例明显高于SGF和AGF组，可能与女性患者身高、体重较小，供肾提供相对足量的肾单位量，供肾/受体的匹配程度较高，使这些患者术后肾功能发挥较快有关，这和我们以前的报道一致[4]。
一些研究证实，不但DGF者AR发生明显增高[5，6]，而且SGF者AR发生也明显增加[7]，排斥发生率增高的确切机制不甚清楚，在一些肾缺血模型的实验研究中显示，肾组织中HLA Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达是上调的，由此引起的免疫反应起重要作用[8]。我们的研究也证实，肾功能缓慢恢复的患者，AR发生率明显高于早期肾功能恢复良好者。术后肾功能的缓慢恢复使得早期AR的诊断更加困难，所以在肾功能缓慢恢复的患者需要密切注意AR的发生。
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有报告认为早期的肾功能明显地影响移植肾的长期存活率[9，10]。早期肾功能良好的患者肾存活明显比DGF患者要长得多[11]。Akinlolu等分析美国移植登记处 38 966 例肾移植患者，认为DGF是降低移植肾短期和长期存活率的独立因素，同时存在的早期AR更进一步降低肾成活率，而且认为延迟的肾功能对长期存活的影响，比HLA的错配还要严重[12]。
在不同的移植中心，有不同的延迟肾功能对移植物存活影响的报道，有些认为延迟肾功能恢复在没有排斥的情况下，并不影响移植肾长期生存率[7]，也不增加以后慢性排斥发生率[13]。这可能与不同的移植中心在病例选择、供肾质量和用药措施等不同有关。
我们通过对345例肾移植后不同肾功能恢复情况进行分析，发现早期具有良好肾功能者，移植物存活期较长，而且早期AR机会明显减少。相反，肾功能缓慢恢复或不恢复正常者排斥反应率较高，预后较差，即使除外排斥的影响，预后仍较差。
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参考文献
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10 Canafax DM，Torres A，Fryd DS et al.The effects of delayed function on recipients of cadaver renal allografts.A study of 158 patients randomized to cyclosporine or ALG-azathioprine.Transplantation，1986，41(2)：177
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11 Najarian JS，Gillingham KJ，Sutherland ED et al.The impact of the quality of initial graft function on cadaver kidney transplants.Transplantation，1994，57(6)：812
12 Ojo AO，Wolfe RA，Held PJ et al.Delayed graft function：risk factors and implications for renal allograft survival.Transplantation，1997，63(7)：968
13 Isoniemi H，Lehtonen S，Salmela K et al.Does delayed kidney graft function increase the risk of chronic rejection？Transpl Int，1996，9(Suppl 1)：S5
(1999-04-02收稿，1999-05-20修回), 百拇医药