进行性皮质下动脉硬化性白质脑病研究进展
作者：罗蔚锋(综述) 包仕尧(审校)
单位：苏州医学院附属第二医院神经内科(215004)
关键词：
江苏医药990517 Binswanger病(Binswange?s disease BD)，又称进行性皮质下动脉硬化性白质脑病，由于既往依靠病理诊断，故认为是罕见的。近年来随着人口年龄的老化，神经影像学的发展，尤其是CT、MRI的广泛临床应用，对此病的研究日渐深入，取得长足进展。本文就有关方面综述如下。
一、BD的由来[1，2]
1894年Binswanger首先报道该病例，并强调本病患者的两个主要特点：(1)患者的脑血管有重度粥样硬化。(2)大脑半球白质损害明显，而皮质几乎不受影响。1898年Alzheimer称这种疾病为BD。1902年Alzheimer应用显微镜观察证明，本病以白质局灶变化和胶质细胞增生为主，皮质相对不受影响，深部白质的供血动脉-长穿支动脉有严重的粥样硬化。至1920年BD在神经病学领域得到认同。1962年Olszewski进一步研究了BD的病理改变，提示大脑深部白质病变与动脉硬化相关，命名为皮质下动脉硬化性白质脑病。
, 百拇医药
二、发病机理及相关因素
发生缺血性白质脑病的一个重要因素是年龄。随着年龄的老化，老年人脑部血管发生了明显的变化，Moody等人发现老年人脑部血管出现伸长、曲屈、盘绕 ，形成扭屈状态，供应深部白质的长穿支动脉尤为明显。这种扭屈状态提高了维持正常供血区灌注的最小灌注压阈值，产生向下自动调节功能障碍，这样在正常情况下，特别是血压偏低的情况下，容易使老年人深部白质发生低灌注现象，发生缺血性损害[3～5]。
随着年龄的老化，动脉粥样硬化性改变愈加明显，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等因素进一步加重脑部血管动脉粥样硬化的发生，血管发生狭窄，光学显微镜下可见同心层状排列的胶原蛋白纤维取代了正常的动脉壁结构，在管壁内膜下，中层尤其外膜下，出现纤维样透明物质沉着。电子显微镜下，在血管外膜下发现有胶质蛋白纤维增生，细胞碎片的累积和无定形物质的沉淀。这种变化在脑室周围深部白质供血小动脉尤为突出。动脉粥样硬化狭窄越明显，脑室周围白质缺血性病变越严重，BD是这种病变的典型表现：深穿支动脉供血的脑室周围白质发生大面积缺血性损害，仅有皮质穿支动脉供血的皮层下U型纤维未见明显受损[1，6]。
, 百拇医药
在动脉粥样硬化的基础上，肺功能异常、特别是第一秒呼吸量显著减少、心脏病、直立性体位性低血压更易促使脑部白质发生缺血缺氧性损害[1，7，8]。血液流变学异常对于BD的发生具有一定的作用，纤维蛋白原属于高分子量蛋白，对血粘度、血小板凝聚、凝血功能均有影响。血粘度的高低，影响脑组织局部血流量，特别对于发生动脉粥样硬化血管狭窄 的微小动脉供血影响更大。血粘度的增高，可以促进局部缺血的发生。高脂血症、多球蛋白血症、巨球蛋白血症，通过影响血粘度的改变，加重脑室周围白质缺血性损害[2]。
脑淀粉样血管病、伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染体显性遗传脑动脉病、弹性假黄瘤(pseudoxanthoma elasticum)、抗磷脂抗体综合征可出现与BD类似的白质病变。近年来BD脑室扩大，形成正常压力下脑积水，受到人们的重视，脑室周围静脉胶原性疾病可能成为一个潜在的致病因素[9～11]。
三、病理
, 百拇医药
脑重量减轻，脑膜正常，脑沟轻度变宽，主要的病理改变在脑白质。白质变簿、坚硬、橡皮样，脑室扩大，枕角最明显且往往最先扩大，脑室周围的白质呈颗粒状灰黄色。常合并腔隙性脑梗塞，主要分布于基底节、丘脑、脑干、大脑半球白质。白质病变在福尔马林液固定的脑组织切片上，用肉眼难以分辨出，若采用火棉包埋进行髓鞘染色，则显而易见[12]。显微镜下，可见皮质下的联合纤维一般不受影响，白质损害分布、轻重程度不均，轻度受损区，仅出现一些髓鞘的肿胀；进展性损害区，出现脱髓鞘改变，少突胶质细胞增生，和轴索破坏；严重的末期病灶，表现为白质稀疏，白质网状结构减少，伴有轻度反应性神经胶质纤维增生，和少量巨噬细胞出现。免疫组织化学方法检查提示星形神经胶质细胞发生退行性变，组织生化学检查未能证实有水肿及原发性髓鞘磷脂变性发生，形态学上也不支持华勒变性。白质损害的严重程度与小动脉的动脉粥样硬化程度相平行，动脉粥样硬化性改变越明显，白质病变越严重[1，13]。
四、临床表现[2，14，15]
, http://www.100md.com
发病年龄大多数大于55岁，男女均等。慢性起病占2/3，通常在5～10年间呈慢性进行性发展过程。急性起病的占1/3，常伴有局灶性神经系统的症状及体征。起病后病程发展有三种形式：(1)病情进行性加重。(2)病程中出现脑卒中发作，但不加重病情。(3)病情逐渐加重，出现局灶性体征。
痴呆是最显著的症状，主要表现为记忆障碍、计算力差，一般为慢性进行性加重。记忆力障碍以近期记忆力减退尤为明显，常出现在疾病的早期，可伴有心情、人格的改变，无欲、淡漠、精神错乱。晚期可出现判断力、定向力障碍、抑郁，日常生活依赖他人。癫痫发作、步态异常、小便失禁亦常出现。
神经系统局灶的阳性体征常常包括：典型的腔隙综合征体征(如纯运动性偏瘫、纯感觉性障碍等)、假性球麻痹、下颌反射亢进。可出现病理反射、震颤、痉挛状态。失语、失用、偏盲是少见的。
五、CT、MRI[1，2，16，17]
, 百拇医药
CT、MRI为本病的生前诊断提供了重要的依据。CT可见脑室周围低密度改变，呈片状不规则形，边缘模糊。轻度者仅在侧脑室额角或枕角周围出现散在低密度改变，中度表现为局限性或融合成片的低密度改变，重度者低密度改变累及双侧侧脑室周围白质，融合成片。双侧脑室扩大，脑室管膜参差不齐，室管膜下可见不完全性微梗塞。在基底节、丘脑、脑干及脑白质可见多发性腔隙性脑梗塞。
MRI在对比度、分辨力方面明显优于CT，可以明确区分白质和灰质，显示较小的病灶。T1加权图像为低信号，T2加权图像可见双侧侧脑室周围弥漫性的高信号，T2加权图像相比T1加权图像，对于发现白质缺血性病变更为敏感。Englund等对MRI所示的白质病变进行了组织病理及生化等方面的研究，证实MRI所示的白质病变基础是该部位的缺血性改变，与完全性脑梗塞和正常周围组织之间的过渡区组织，发生缺血性病理改变相类似。由于MRI对质子改变敏感性特别高，但对脑组织各种白质病变的病理改变缺乏相应的特异性，不能仅依据MRI的改变，作出是否BD的诊断。MRI检查结果应和临床表现相联系，结合病灶的大小和部位，以排除多发性硬化、胶质瘤、水肿、转移性肿瘤、迟发性放射性物质损害、中毒性代谢性脑病、脑白质营养不良等。
, 百拇医药
参考文献
[1] Roman GC.Stroke 1996；27：1269.
[2] Caplan LR.Neurology 1995；45：626.
[3] Moody DM，et al.Am J Neuroradiol 1990；11：431.
[4] Spangler KM，et al.J Neuropathol Exp Neurol 1994；53：22.
[5] Moody DM，et al.New Issues Neurosci 1992；4：133.
[6] Pantoni L，et al.Stroke 1997；28：652.
, 百拇医药
[7] Ljindgren A，et al.Stroke 1994；25：929.
[8] Ott A，et al.Stroke 1997；28：316.
[9] Bousser MG，et al. Stroke 1994；25：704.
[10] Moody DM，et al. Radiology 1995；194：469.
[11] Roman GC.New Concepts in Vascular Dementia.
Barcelona：Prous Science Publishers，1993；89.
[12] Pantonic L，et al.J Neurol Sci 1996；135：131.
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[13] Ichiro A，et al.Stroke 1997；28：1423.
[14] Fisher GM.J Neurol 1989；236：65.
[15] Caplan LR.Handbook of Clinical Neurology，vo146：Neurobehavioral Disorders New York：Elsevier，1985；
317.
[16] Awad IA，et al.Stroke 1986；17：1084.
[17] Van Swieten JC，et al.J Neurol Neurolsurg Psychiatry
1990；53：1080., 百拇医药
单位：苏州医学院附属第二医院神经内科(215004)
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江苏医药990517 Binswanger病(Binswange?s disease BD)，又称进行性皮质下动脉硬化性白质脑病，由于既往依靠病理诊断，故认为是罕见的。近年来随着人口年龄的老化，神经影像学的发展，尤其是CT、MRI的广泛临床应用，对此病的研究日渐深入，取得长足进展。本文就有关方面综述如下。
一、BD的由来[1，2]
1894年Binswanger首先报道该病例，并强调本病患者的两个主要特点：(1)患者的脑血管有重度粥样硬化。(2)大脑半球白质损害明显，而皮质几乎不受影响。1898年Alzheimer称这种疾病为BD。1902年Alzheimer应用显微镜观察证明，本病以白质局灶变化和胶质细胞增生为主，皮质相对不受影响，深部白质的供血动脉-长穿支动脉有严重的粥样硬化。至1920年BD在神经病学领域得到认同。1962年Olszewski进一步研究了BD的病理改变，提示大脑深部白质病变与动脉硬化相关，命名为皮质下动脉硬化性白质脑病。
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二、发病机理及相关因素
发生缺血性白质脑病的一个重要因素是年龄。随着年龄的老化，老年人脑部血管发生了明显的变化，Moody等人发现老年人脑部血管出现伸长、曲屈、盘绕 ，形成扭屈状态，供应深部白质的长穿支动脉尤为明显。这种扭屈状态提高了维持正常供血区灌注的最小灌注压阈值，产生向下自动调节功能障碍，这样在正常情况下，特别是血压偏低的情况下，容易使老年人深部白质发生低灌注现象，发生缺血性损害[3～5]。
随着年龄的老化，动脉粥样硬化性改变愈加明显，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等因素进一步加重脑部血管动脉粥样硬化的发生，血管发生狭窄，光学显微镜下可见同心层状排列的胶原蛋白纤维取代了正常的动脉壁结构，在管壁内膜下，中层尤其外膜下，出现纤维样透明物质沉着。电子显微镜下，在血管外膜下发现有胶质蛋白纤维增生，细胞碎片的累积和无定形物质的沉淀。这种变化在脑室周围深部白质供血小动脉尤为突出。动脉粥样硬化狭窄越明显，脑室周围白质缺血性病变越严重，BD是这种病变的典型表现：深穿支动脉供血的脑室周围白质发生大面积缺血性损害，仅有皮质穿支动脉供血的皮层下U型纤维未见明显受损[1，6]。
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在动脉粥样硬化的基础上，肺功能异常、特别是第一秒呼吸量显著减少、心脏病、直立性体位性低血压更易促使脑部白质发生缺血缺氧性损害[1，7，8]。血液流变学异常对于BD的发生具有一定的作用，纤维蛋白原属于高分子量蛋白，对血粘度、血小板凝聚、凝血功能均有影响。血粘度的高低，影响脑组织局部血流量，特别对于发生动脉粥样硬化血管狭窄 的微小动脉供血影响更大。血粘度的增高，可以促进局部缺血的发生。高脂血症、多球蛋白血症、巨球蛋白血症，通过影响血粘度的改变，加重脑室周围白质缺血性损害[2]。
脑淀粉样血管病、伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染体显性遗传脑动脉病、弹性假黄瘤(pseudoxanthoma elasticum)、抗磷脂抗体综合征可出现与BD类似的白质病变。近年来BD脑室扩大，形成正常压力下脑积水，受到人们的重视，脑室周围静脉胶原性疾病可能成为一个潜在的致病因素[9～11]。
三、病理
, 百拇医药
脑重量减轻，脑膜正常，脑沟轻度变宽，主要的病理改变在脑白质。白质变簿、坚硬、橡皮样，脑室扩大，枕角最明显且往往最先扩大，脑室周围的白质呈颗粒状灰黄色。常合并腔隙性脑梗塞，主要分布于基底节、丘脑、脑干、大脑半球白质。白质病变在福尔马林液固定的脑组织切片上，用肉眼难以分辨出，若采用火棉包埋进行髓鞘染色，则显而易见[12]。显微镜下，可见皮质下的联合纤维一般不受影响，白质损害分布、轻重程度不均，轻度受损区，仅出现一些髓鞘的肿胀；进展性损害区，出现脱髓鞘改变，少突胶质细胞增生，和轴索破坏；严重的末期病灶，表现为白质稀疏，白质网状结构减少，伴有轻度反应性神经胶质纤维增生，和少量巨噬细胞出现。免疫组织化学方法检查提示星形神经胶质细胞发生退行性变，组织生化学检查未能证实有水肿及原发性髓鞘磷脂变性发生，形态学上也不支持华勒变性。白质损害的严重程度与小动脉的动脉粥样硬化程度相平行，动脉粥样硬化性改变越明显，白质病变越严重[1，13]。
四、临床表现[2，14，15]
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发病年龄大多数大于55岁，男女均等。慢性起病占2/3，通常在5～10年间呈慢性进行性发展过程。急性起病的占1/3，常伴有局灶性神经系统的症状及体征。起病后病程发展有三种形式：(1)病情进行性加重。(2)病程中出现脑卒中发作，但不加重病情。(3)病情逐渐加重，出现局灶性体征。
痴呆是最显著的症状，主要表现为记忆障碍、计算力差，一般为慢性进行性加重。记忆力障碍以近期记忆力减退尤为明显，常出现在疾病的早期，可伴有心情、人格的改变，无欲、淡漠、精神错乱。晚期可出现判断力、定向力障碍、抑郁，日常生活依赖他人。癫痫发作、步态异常、小便失禁亦常出现。
神经系统局灶的阳性体征常常包括：典型的腔隙综合征体征(如纯运动性偏瘫、纯感觉性障碍等)、假性球麻痹、下颌反射亢进。可出现病理反射、震颤、痉挛状态。失语、失用、偏盲是少见的。
五、CT、MRI[1，2，16，17]
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CT、MRI为本病的生前诊断提供了重要的依据。CT可见脑室周围低密度改变，呈片状不规则形，边缘模糊。轻度者仅在侧脑室额角或枕角周围出现散在低密度改变，中度表现为局限性或融合成片的低密度改变，重度者低密度改变累及双侧侧脑室周围白质，融合成片。双侧脑室扩大，脑室管膜参差不齐，室管膜下可见不完全性微梗塞。在基底节、丘脑、脑干及脑白质可见多发性腔隙性脑梗塞。
MRI在对比度、分辨力方面明显优于CT，可以明确区分白质和灰质，显示较小的病灶。T1加权图像为低信号，T2加权图像可见双侧侧脑室周围弥漫性的高信号，T2加权图像相比T1加权图像，对于发现白质缺血性病变更为敏感。Englund等对MRI所示的白质病变进行了组织病理及生化等方面的研究，证实MRI所示的白质病变基础是该部位的缺血性改变，与完全性脑梗塞和正常周围组织之间的过渡区组织，发生缺血性病理改变相类似。由于MRI对质子改变敏感性特别高，但对脑组织各种白质病变的病理改变缺乏相应的特异性，不能仅依据MRI的改变，作出是否BD的诊断。MRI检查结果应和临床表现相联系，结合病灶的大小和部位，以排除多发性硬化、胶质瘤、水肿、转移性肿瘤、迟发性放射性物质损害、中毒性代谢性脑病、脑白质营养不良等。
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参考文献
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[7] Ljindgren A，et al.Stroke 1994；25：929.
[8] Ott A，et al.Stroke 1997；28：316.
[9] Bousser MG，et al. Stroke 1994；25：704.
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[11] Roman GC.New Concepts in Vascular Dementia.
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[16] Awad IA，et al.Stroke 1986；17：1084.
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1990；53：1080., 百拇医药