颅骨修补术后并发颅内血肿的分析
作者：马建华 印虎生 刘艺春 季海明 周 琳
单位：泰兴市人民医院神经外科(225400)
关键词：
江苏医药990527 我院自1986年以来，运用硅橡胶涤纶丝颅骨成型块修补颅骨缺损234例，其中并发颅内血肿6例。本文对颅骨修补术后颅内血肿的可能原因进行分析。
临床资料
本组234例颅骨修补术后并发颅内血肿6例，发生率约2.6%。男5例，女1例。年龄20～42岁。Ⅱ期手术时间：<1年2例，1～3年2例，3年以上2例。颅骨缺损部位：左额颞部2例，右额颞顶3例，左顶枕部1例。缺损范围：8cm×9cm3例，12cm×10cm2例，10cm×10cm1例。颅骨缺损原因均为外伤，颅内血肿清除减压术后。术后并发颅内血肿的类型：硬膜外4例，硬膜下和脑室内出血各1例。发生血肿时间：5例48小时之内，1例在术后7天。主要症状以头痛、颅内高压表现4例，肢体偏瘫和脑疝各1例。出血量30～50ml 5例，50ml以上1例。全例均经再次手术清除血肿，其中1例去除修补骨瓣而治愈。
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讨论
颅骨修补术是为了恢复正常的颅腔容积以及颅腔压力，保护脑组织，消除或减轻病人因颅骨缺损而出现的症状及其精神负担。术后常见并发症有：皮下积液、切口疼痛、切口感染、修补骨瓣浮动、植片下陷、术后癫痫、颅内血肿等等。其颅内血肿发生率较低，若不能及时发现和正确处理，可直接影响病人的生命安全。笔者经过反思，认为术后并发颅内血肿的可能原因及处理意见是。
一、切口创面止血不严密。由于Ⅱ期手术，粘连的疤痕中新生的毛细血管较多，分离时创面渗血多，加之开颅局麻药内加入肾上腺素，引起术后血管扩张而致渗血。这是术后并发硬膜外血肿的主要原因，故切口及创面尤其是分离面和头皮较大血管的断端的严密止血是减少术后并发血肿的关键。术后同时予以加压包扎，可减少局部的渗血。
二、术后引流管引流不畅。由于本组病例颅骨缺损的面积范围较大，术后常规放置引流管。但由于引流管放置位置不当以及管径较细，有凝血块堵塞使局部积血积液不能有效引流，而引起颅内血肿。为了使积血积液顺利引出，一般采用14～16号硅胶管，管壁剪侧孔3～4个，外接一次性可按压调整的负压引流袋。如发现引流管血块堵塞，予以抽吸或冲洗，保持引流通畅。根据引流情况，引流管可在术后48～72小时内拔除。
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三、Ⅱ期手术修补时间较长，硬脑膜失去弹性，同时植片的弧度超过硬膜所能膨胀的程度，因而不能与植片的内面相贴，死腔较大，容易引起硬膜外的积血积液，因此在修补颅骨、植片塑型时，内面平坦些，尽量使硬膜与植入片间减少间隙，中间硬膜悬吊缝合2～3针，消灭死腔，减少硬膜外血肿以及积液的发生。
四、颞肌下减压的病例，脑表面与颞肌粘连常常较致密，修补时，分离颞肌不宜太浅，亦不宜过深，可沿颅骨缺损缘切开，保留颅底侧，将颞肌瓣掀起，覆盖植片固定，以减少术后并发血肿和积液，缝合硬膜以及悬吊线应从硬膜夹层穿过，切忌过深，否则易损伤脑血管引起出血。
五、由于硬膜弹性差，部分与切口疤痕致密粘连，分离时硬脑膜牵拉过重，易引起脑原先已经损伤的组织及脑室变形导致出血。本组1例因脑积水、脑室扩大并贯通畸形，脑组织软化，V-P分流后，由于分离牵拉而引起脑室内血肿，后经及时发现清除血肿而获治愈，教训深刻。
六、颅骨钻孔出血。特别是静脉窦附近，硬膜与颅骨内面间剥离不宜过多，否则会导致静脉窦及血管损伤，故钻骨孔时，应有安全保护措施，以防止硬膜及脑组织损伤，一旦有损伤出血，局部硬膜必须悬吊缝合压迫止血。, 百拇医药
单位：泰兴市人民医院神经外科(225400)
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江苏医药990527 我院自1986年以来，运用硅橡胶涤纶丝颅骨成型块修补颅骨缺损234例，其中并发颅内血肿6例。本文对颅骨修补术后颅内血肿的可能原因进行分析。
临床资料
本组234例颅骨修补术后并发颅内血肿6例，发生率约2.6%。男5例，女1例。年龄20～42岁。Ⅱ期手术时间：<1年2例，1～3年2例，3年以上2例。颅骨缺损部位：左额颞部2例，右额颞顶3例，左顶枕部1例。缺损范围：8cm×9cm3例，12cm×10cm2例，10cm×10cm1例。颅骨缺损原因均为外伤，颅内血肿清除减压术后。术后并发颅内血肿的类型：硬膜外4例，硬膜下和脑室内出血各1例。发生血肿时间：5例48小时之内，1例在术后7天。主要症状以头痛、颅内高压表现4例，肢体偏瘫和脑疝各1例。出血量30～50ml 5例，50ml以上1例。全例均经再次手术清除血肿，其中1例去除修补骨瓣而治愈。
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讨论
颅骨修补术是为了恢复正常的颅腔容积以及颅腔压力，保护脑组织，消除或减轻病人因颅骨缺损而出现的症状及其精神负担。术后常见并发症有：皮下积液、切口疼痛、切口感染、修补骨瓣浮动、植片下陷、术后癫痫、颅内血肿等等。其颅内血肿发生率较低，若不能及时发现和正确处理，可直接影响病人的生命安全。笔者经过反思，认为术后并发颅内血肿的可能原因及处理意见是。
一、切口创面止血不严密。由于Ⅱ期手术，粘连的疤痕中新生的毛细血管较多，分离时创面渗血多，加之开颅局麻药内加入肾上腺素，引起术后血管扩张而致渗血。这是术后并发硬膜外血肿的主要原因，故切口及创面尤其是分离面和头皮较大血管的断端的严密止血是减少术后并发血肿的关键。术后同时予以加压包扎，可减少局部的渗血。
二、术后引流管引流不畅。由于本组病例颅骨缺损的面积范围较大，术后常规放置引流管。但由于引流管放置位置不当以及管径较细，有凝血块堵塞使局部积血积液不能有效引流，而引起颅内血肿。为了使积血积液顺利引出，一般采用14～16号硅胶管，管壁剪侧孔3～4个，外接一次性可按压调整的负压引流袋。如发现引流管血块堵塞，予以抽吸或冲洗，保持引流通畅。根据引流情况，引流管可在术后48～72小时内拔除。
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三、Ⅱ期手术修补时间较长，硬脑膜失去弹性，同时植片的弧度超过硬膜所能膨胀的程度，因而不能与植片的内面相贴，死腔较大，容易引起硬膜外的积血积液，因此在修补颅骨、植片塑型时，内面平坦些，尽量使硬膜与植入片间减少间隙，中间硬膜悬吊缝合2～3针，消灭死腔，减少硬膜外血肿以及积液的发生。
四、颞肌下减压的病例，脑表面与颞肌粘连常常较致密，修补时，分离颞肌不宜太浅，亦不宜过深，可沿颅骨缺损缘切开，保留颅底侧，将颞肌瓣掀起，覆盖植片固定，以减少术后并发血肿和积液，缝合硬膜以及悬吊线应从硬膜夹层穿过，切忌过深，否则易损伤脑血管引起出血。
五、由于硬膜弹性差，部分与切口疤痕致密粘连，分离时硬脑膜牵拉过重，易引起脑原先已经损伤的组织及脑室变形导致出血。本组1例因脑积水、脑室扩大并贯通畸形，脑组织软化，V-P分流后，由于分离牵拉而引起脑室内血肿，后经及时发现清除血肿而获治愈，教训深刻。
六、颅骨钻孔出血。特别是静脉窦附近，硬膜与颅骨内面间剥离不宜过多，否则会导致静脉窦及血管损伤，故钻骨孔时，应有安全保护措施，以防止硬膜及脑组织损伤，一旦有损伤出血，局部硬膜必须悬吊缝合压迫止血。, 百拇医药