颅脑外伤开颅术中急性脑膨出的原因分析及处理
作者：徐勤谊 蔡学见 陈铮立 王玉海 房文峰 时中华 刘 斌
单位：解放军第一○一医院(214044)
关键词：
江苏医药990521 开颅行血肿清除术中一旦出现急性脑膨出，病情重，变化快，处理棘手，病死率高。我院自1994年1月～1998年1月共收治25例，现报告如下。
临床资料
一般资料：本组男16例、女9例，年龄19～60岁。受伤原因：交通事故15例、坠落伤4例、平地摔伤5例、打击伤1例。临床表现：伤后均有不同程度的昏迷，其中20例伤后有原发性昏迷且进行性加重，一侧偏瘫5例，过伸及过屈7例，刺激无反应2例，血肿侧瞳孔散大15例，双瞳孔散大5例，恶心、呕吐20例。误吸伴窒息7例。GCS 3～5分18例、6～8分4例、9～12分3例。从受伤到急诊室的时间为1～4小时，平均为1.4小时。
, http://www.100md.com
检查及手术：额颞部着力20例，枕部着力5例，其中15例为对冲性颅脑伤。本组病人术前均行头颅CT检查。发现着力部位的颅骨骨折伴对侧脑挫伤、硬膜下血肿7例，脑挫伤伴脑内血肿12例，脑挫伤伴硬膜下出血6例。其中12例头颅CT扫描示环池、四叠体池、鞍上池、侧裂池、脑沟显示不清。全部都有中线移位5～17mm，侧脑室均受压。从受伤到手术时间最短为2小时，最长为7小时，平均为3.5小时。术中清除血肿30～100ml。1例巨大硬膜外血肿术后立即复查头颅CT示脑内血肿。本组25例病人均经手术治疗，其中22例单侧去骨瓣减压。
治疗结果：8例恢复良好，6例重度残废，死亡11例，病死率44%。
讨论
我们将手术当中出现脑组织隆起，明显高出骨窗窗面，脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征，静脉瘀滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象称为急性脑膨出。外伤开颅术中出现急性脑膨出是最为棘手的问题。其原因可能有2种：一是脑血管麻痹；二是突发新的迟发性血肿。根据脑组织的压力、搏动及术前头颅CT片及受伤原因分析是哪一种原因引起的急性脑膨出，再做相应的处理。
, 百拇医药
如果切开硬膜时脑组织压力和脑搏动尚可，如在清除对冲部位的硬膜下血肿和脑挫伤组织过程中出现脑组织进行性膨出，首先考虑着力部位的硬膜外血肿。本组有7例首次头颅CT示一侧为对冲部位的脑挫伤伴硬膜下血肿，另一侧为着力部位的颅骨骨折。在术中发生急性脑膨出。其中2例勉强关颅后急查头颅CT，明确为对侧硬膜外血肿再次开颅。另5例未做头颅CT检查直接对侧钻颅证实为硬膜外血肿后开颅，其中3例暂不关颅待对侧血肿清除颅压下降后再关颅。结果前2例中1例死亡，后5例仅1例重残。可见迟发血肿致脑膨出，术前应意识到且做好充分准备，早发现、早处理，预后好。应尽力缩短脑膨出的时间和减轻颅压高时关颅造成的脑组织损伤。
另一种情况是开颅后见脑组织质地硬，弹性差，搏动弱，逐步膨出，此种情况预后较差。文献报道急性脑肿胀的病死率为87.2%，本组病死率为66.7%。若手术处理得当可望提高治愈率。术前特别注意保持呼吸道通畅防止误吸，缺氧可造成细胞毒性脑肿胀。本组7例误吸的病人有5例发生脑膨出。术前大量应用激素可望预防和改善脑肿胀。术中尽量切除挫伤的脑组织，必要时切除非功能区脑组织和颞肌，大骨瓣减压，增加减压效果。术后还可早做腰穿。腰穿放液可降低颅内压，有利于脑水肿的消除和吸收。为了防止诱发脑疝，笔者先用20%甘露醇250ml静滴半小时后行腰穿，每次放出GSF60～100ml，2次/日。, 百拇医药
单位：解放军第一○一医院(214044)
关键词：
江苏医药990521 开颅行血肿清除术中一旦出现急性脑膨出，病情重，变化快，处理棘手，病死率高。我院自1994年1月～1998年1月共收治25例，现报告如下。
临床资料
一般资料：本组男16例、女9例，年龄19～60岁。受伤原因：交通事故15例、坠落伤4例、平地摔伤5例、打击伤1例。临床表现：伤后均有不同程度的昏迷，其中20例伤后有原发性昏迷且进行性加重，一侧偏瘫5例，过伸及过屈7例，刺激无反应2例，血肿侧瞳孔散大15例，双瞳孔散大5例，恶心、呕吐20例。误吸伴窒息7例。GCS 3～5分18例、6～8分4例、9～12分3例。从受伤到急诊室的时间为1～4小时，平均为1.4小时。
, http://www.100md.com
检查及手术：额颞部着力20例，枕部着力5例，其中15例为对冲性颅脑伤。本组病人术前均行头颅CT检查。发现着力部位的颅骨骨折伴对侧脑挫伤、硬膜下血肿7例，脑挫伤伴脑内血肿12例，脑挫伤伴硬膜下出血6例。其中12例头颅CT扫描示环池、四叠体池、鞍上池、侧裂池、脑沟显示不清。全部都有中线移位5～17mm，侧脑室均受压。从受伤到手术时间最短为2小时，最长为7小时，平均为3.5小时。术中清除血肿30～100ml。1例巨大硬膜外血肿术后立即复查头颅CT示脑内血肿。本组25例病人均经手术治疗，其中22例单侧去骨瓣减压。
治疗结果：8例恢复良好，6例重度残废，死亡11例，病死率44%。
讨论
我们将手术当中出现脑组织隆起，明显高出骨窗窗面，脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征，静脉瘀滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象称为急性脑膨出。外伤开颅术中出现急性脑膨出是最为棘手的问题。其原因可能有2种：一是脑血管麻痹；二是突发新的迟发性血肿。根据脑组织的压力、搏动及术前头颅CT片及受伤原因分析是哪一种原因引起的急性脑膨出，再做相应的处理。
, 百拇医药
如果切开硬膜时脑组织压力和脑搏动尚可，如在清除对冲部位的硬膜下血肿和脑挫伤组织过程中出现脑组织进行性膨出，首先考虑着力部位的硬膜外血肿。本组有7例首次头颅CT示一侧为对冲部位的脑挫伤伴硬膜下血肿，另一侧为着力部位的颅骨骨折。在术中发生急性脑膨出。其中2例勉强关颅后急查头颅CT，明确为对侧硬膜外血肿再次开颅。另5例未做头颅CT检查直接对侧钻颅证实为硬膜外血肿后开颅，其中3例暂不关颅待对侧血肿清除颅压下降后再关颅。结果前2例中1例死亡，后5例仅1例重残。可见迟发血肿致脑膨出，术前应意识到且做好充分准备，早发现、早处理，预后好。应尽力缩短脑膨出的时间和减轻颅压高时关颅造成的脑组织损伤。
另一种情况是开颅后见脑组织质地硬，弹性差，搏动弱，逐步膨出，此种情况预后较差。文献报道急性脑肿胀的病死率为87.2%，本组病死率为66.7%。若手术处理得当可望提高治愈率。术前特别注意保持呼吸道通畅防止误吸，缺氧可造成细胞毒性脑肿胀。本组7例误吸的病人有5例发生脑膨出。术前大量应用激素可望预防和改善脑肿胀。术中尽量切除挫伤的脑组织，必要时切除非功能区脑组织和颞肌，大骨瓣减压，增加减压效果。术后还可早做腰穿。腰穿放液可降低颅内压，有利于脑水肿的消除和吸收。为了防止诱发脑疝，笔者先用20%甘露醇250ml静滴半小时后行腰穿，每次放出GSF60～100ml，2次/日。, 百拇医药