骨折和软组织损伤
作者：C.Krettek
单位：张一鸣 郑晓敏 洪光祥 同济医科大学附属协和医院
关键词：
德国医学/990514 Fraktur und Weichteilschaden
病 理
几乎所有损伤的共性是组织细胞损害和出血。在外因子活化作用下(通过胶原连结血小板)， 内因子凝血系统(通过凝血致活酶)释放血小板因子Ⅸ和血管活性物质(血管活性胺、前列腺素、Thromboxan A)。此外，创伤刺激肾上腺糖皮质激素和儿茶酚胺的释放，加剧了血管收缩。藉此，开始于局部组织的酸中毒和由血小板聚集物释放出的蛋白水解酶激活了补体系统，引致粒细胞和单核细胞的趋入。
巨噬细胞阻挡细菌的入侵并清除坏死细胞。通过巨噬细胞的集聚，刺激成纤维母细胞增生和 血管的重新构筑。然而严重损伤形成的大量坏死组织一旦超越了粒细胞和巨噬细胞的吞噬能 力时，应采用扩创术以减轻吞噬细胞系统的压力。
软组织损伤可使局部组织缺氧。由于吞噬细胞的活性是和一个高耗氧物结合而发挥作用的， 故缺氧区域比有正常血液灌注的组织更容易感染。
软组织损伤愈合的体液机理存在于血小板致有丝分裂的物质(促进纤维母细胞的新生和蛋白 合成)的传递。水解酶分解组织碎屑，组织胺，前列腺素提高伤口表面渗透压。而其前提是细胞外膜的激活和纤维细胞中成纤维细胞的转化。
每个外科医生应该了解：
.任何损伤都引致组织缺氧、酸中毒和血管渗透性损害。
图1 骨折合并软组织损伤的病理变化
.渗透压损害导致水肿和组织间隙压力增高。
.严重损伤病例全身性缺氧加剧了外周组织损害。
.任何附加的机械压迫(皮肤、筋膜、包扎)引起进一步间隙压力增高，加重了缺氧、酸中毒 。
分 类
软组织损伤的精确评估是诊断和选择相应有效治疗方式的前提，但准确而全面的分类比较困 难(表1)。
表1 开放性软组织损伤的骨折分类(Gustilo法) 0Ⅰ
伤口<1cm
0Ⅱ
伤口>1cm
0Ⅲ
严重软组织撕裂伤
0ⅢA
合并有严重软组织撕裂的开放性骨折，但有足够软组织覆盖
0ⅢB
合并有广泛软组织损伤的开放性骨折。有骨膜缺失和骨质外露，常伴有严 重污染。
0ⅢC
合并有必须重建血管的动脉损伤的开放性骨折
开放性骨折大多根据上述Gustilo扩大的Ⅲ级骨折分类法进行分类。
虽然在开放性软组织损伤时把一个与骨折区相关连的连续性皮肤裂伤放在首位，但大部分软 组织损伤可能潜藏在未受损害的软组织下，故皮肤伤口大小不能作为分类的唯一标志(表2) 。表2 闭合性软组织损伤的骨折分类(Tscherne法) G0
无或仅有不重要的软组织损伤；
轻度损伤，多由间接机械性损伤所致，如病理性骨折
GⅠ
表皮擦伤或因骨折断从内向外刺破
轻度或中度损伤。如未复位的螺旋形小腿骨折
GⅡ
污染的深度损伤，直接暴力所致局部皮肤肌肉挫伤
可伴有骨筋膜室综合症。常见于中度、重度直接创伤。如汽车保险杠撞伤。
GⅢ
广泛皮肤挫裂伤，挤压伤或肌群毁灭、皮下分离；明显的骨筋膜室综合症；或 一条主要动脉血管损伤。属严重损伤，骨骼粉碎。
闭合性骨折软组织损伤评估，由于在分类标志下的软组织损伤特征未能表现出来的特殊困难 和只能根据附近少许直接标志如挫伤、擦伤、继发标志如肿胀、局部变硬、皮肤坏死、张力 性水疱及出现微循环障碍，末梢神经系统体征。部分体征发生与受伤时间有关。在当前迅速 救护条件下，初期软组织损伤常被错误地一次或多次低估。
骨筋膜室综合征
定义：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭的骨筋膜室内组织压力增高而造成肌肉神 经急性缺血而产生一系列早期症状与体征。早期循环障碍是可逆的，久后则造成神经肌肉功能不可逆转的障碍。这种因肿胀而产生的压力在其内部及个体间无固定常数，需要明确当时舒张期的压力水平，也可根据临床标准判断。在此标准之下采用适当的经皮刺入的探测仪进 行直接压力测定观察，不会有太大的危险。与以往观点相反，髓内针固定术、牵引术、推拿术、骨钻孔术不会增加发生骨筋膜综合征可能。合并有严重软组织撕裂伤的开放性骨折，不能因单个肌间隙破裂而致的所谓“自身减压”而忽略。骨筋膜室的部分区域限制常常不易破坏。所以，一旦局部循环因压力增高而受阻，必须及时切开。
开放性骨折的治疗原则
合并软组织损伤的骨折治疗后果是不同的，这与不同治疗者在不同时间、地点、实施有效方 法有关。而一连串有效治疗链是前提。
现场急救 恰当的治疗开始于事故现场。除了维持生命功能、治疗休克外，采用无菌绷带包扎、复位、夹板固定以防止伤口感染和软组织进一步损伤十分必要。闭合性骨折牵引术和对抗牵引术，应急的复位，夹板固定。时间、现有适宜的救护及后勤保障是临床效果的重要因素。
医院急救治疗 分为急性期和复苏期。治疗人员实行生命监护和诊断的应急措施。在此阶段，不打开现场包扎，细心检查邻近关节及其它部位，注意伤口边缘渗血情况，进行初步的神经系统检查，了解创伤时间(局部缺血时间)，原因和受伤方式并使用广谱抗生素治疗。
手术准备 于无菌条件下拆除急救包扎，创面涂片送检。分析软组织在X片上的关系，注意其它损伤，确定手术方法。复杂伤口周围皮肤用无菌林格氏液、皂液刷洗清洁至净，然后用无菌的一次性刮刀刮除毛发。带手套更换无菌刷，洗刷伤口及骨折碎片，随后 消毒手足肢端，用无菌布包裹。血管损伤致出血严重者应予以输血。
外科治疗
清创术：绝大多数有生命的组织均有抗感染能力。清创术的目的是清除皮肤、肌肉、骨膜中 缺血的组织及嵌入组织中的泥土、衣物碎片，直至伤口清洁并控制出血。取下的无生命的骨 碎片应于无菌下保存。通常必要的扩大伤口应注意与以后手术径路及移植相一致(一般纵向 扩大)。而某些非定型径路也有其优点，如髌骨前方的复杂伤口、髌骨骨折、股骨骨折的固定。
皮瓣的形成有时亦较困难，一般皮瓣的长与宽比不超过3∶1。伤口与附加的减压切口之间的 皮肤桥不应小于5cm。借助连续检查毛细血管渗血，颜色和肌肉的收缩可了解清创术是否成 功。
接骨术：一期骨折内外接骨术应不干扰骨折及软组织愈合为前提。其方法取决于多种因素 ，如软组织损伤及骨折的类型、范围、部位，组织缺损与否，有无局部及全身并发损伤。
钢板接骨术70年代在许多医院内用于胫骨干骨折的固定，有较高的感染及非感染并发症。现 此法用于胫骨、股骨及肱骨骨折的固定已渐被淘汰，而倾向于采用髓内针。仅前臂骨折此法仍被广泛采用。
当伴有软组织损伤时，长管状骨干骺端骨折一直采用直的或有角的钢板固定。虽然手术方式 会改变，如LC-DCP改良法，PCFix法，后者渗血少，是目前最新进展，但临床效果尚未作出最后评价。
外固定器具有创伤小，方法简单，可再次调整，尤其在单侧应用时。早期应用外固定器有许 多优点。缺点是特别在有严重软组织损伤的胫骨经常需再次手术(骨移植)，钢针边缘感染和解除固定后较高的再次骨折发生率。但可以肯定的是外固定器在重度骨折(0ⅢB)可以使严重的感染并发症的发生大大降低。
髓内针固定术由于“无针固定”使钢针边缘感染大为减少。有严重合并症(如脑外伤)的稳定 性骨折是使用髓内针的最重要适应征。在基础设施、无菌条件限制的条件下及急症和监护病 房内，与跟骨牵引相比该方法是一种减轻护理负担极有效的固定方式。
干骺端骨折近年来越来越多采用混合固定，即不同固定方式组合。环状物、半环状物、金属 丝、单侧牵引杆、螺丝钉可同时使用。混合固定常用于严重开放性或闭合性软组织损伤的胫 骨近远端骨折，关节面通过直接(开放)或间接(闭合)重建可能会出现许多问题，如骨片裸露、感染、关节错位及创伤后关节病等，应注意避免。
最近几年里，对伴有软组织损伤的长骨骨折处理中，髓内针固定意义日见增加。长期以来严 重开放性骨折是钻孔髓内针术的禁忌症，尤其是胫骨开放性骨折。而非钻孔的髓内针术最初是用作暂时内固定的，其特点是与外界不相通，可保留较长时间，手术骚扰主要在骨折端远处，待软组织损伤好转后安全运用钻孔髓内针术。由于上述优点，非钻孔髓内针术在治疗软组织损伤程度不一的下肢骨干开放性骨折中逐渐发展起来。与其它固定术相比，对OⅢB级开放性下肢骨干骨折，髓内针术有创口小，功能恢复好的优点。但感染率及康复情况两者都无统计学差异。除免除钻孔外，植入材料的更新对感染率有重要影响。钛金属针植入感染率要 较现使用中的钢针低。
软组织复盖 骨膜缺失的骨段及骨折区必须尽早用有生命的软组织覆盖。如局部组织移转如胫前肌，
伸肌，比目鱼肌或局部带蒂肌瓣转移(比目鱼肌、腓肠肌)。血循环良好的伤口，后期可行断层皮片移植。如血供差，骨膜缺失，骨折处暴落及缺乏覆盖物的伤口，就应早期运用血运良好组织，如吻合血管的游离肌瓣移植。筋膜瓣或交腿皮瓣早几年已淘汰。伤口闭合 只有在彻底清创，污染减少到最小且伤口缝合无张力时，才能进 行一期创口闭合。而情况不明或继发性肢体肿胀不能排除时，创口缝合切忌勉强进行，而应 暂时复盖，作二期缝合。二期缝合是处理开放性骨折伤口的常用方式。当局部组织肿胀明显时，可重复使用二期缝合，有时还可使用有弹性的橡皮管支撑。
抗菌治疗 全身性抗菌治疗长时间以来为大家所接受。处理开放性骨折早期在急诊收治入院时即开始无目的给予广谱抗生素治疗，待局部清创物涂片结果出来后再选择相应抗生素。局部使用抗生素有积极的治疗效果，但最近也证明有细胞毒性作用。
一期缩短，二期延长
在0ⅢB、0ⅢC级胫骨骨折及其它部位骨折病人护理过程中，常有创口皮肤、肌肉缺损、骨膜 缺失的游离骨片、骨创缘处理，大块骨片、半圆形、圆形骨块缺失等引起肢体暂时性短缩。短缩的软组织有利于保护骨折，肌瓣可较容易地移向骨折区，组织压降低，血流灌注改善。 因此，摘除无生命的骨片或大骨块就为骨折愈合提供了良好条件。如发生单侧短缩，可行延长术。采用外牵引或内外牵引相结合。牵引可在骨折时(仅在有足够骨痂形成时)进行，或分别采用一段或双段形式延长。必须截肢时，应严格掌握适应证，以获更好的远期效果。
术后治疗
急性期术后监护及术后治疗，二期手术期(计划的择期手术)，康复期及内外固定器材的撤除均 属术后治疗阶段。首诊医师应根据总的治疗原则制订出个人的术后治疗方案，该方案既要考 虑总体情况，如年龄、伴发疾病、功能恢复预期效果等，又要考虑专科情况，如软组织损伤、接骨术的稳定性及并发损伤。
闭合性骨折的处理
比起开放性骨折，闭合性骨折更不易准确评估。当软组织表面完整性未破坏时，伤情往往被 低估。伴有碾压伤的皮下剥脱与脱套性闭合性骨折就比单纯皮肤刺伤引起的开放性骨折严重 得 多。在首次复位及暂时性夹板固定后，应随时注意组织肿胀，张力增加表现及神经血管症状，骨筋膜室压力测量。象处理开放性骨折术前准备那样准备受伤区皮肤。同时需采用广谱抗 生素治疗。合并有三度闭合性软组织损伤的骨折应尽快手术，手术首先要降低骨筋膜室压力。开放性骨折伤口缝合原则同样也适用于闭合性骨折。
保留肢体或截肢
长期以来，决定伴严重软组织损伤骨折的肢体是保留还是截除仅仅是凭外科医师主观印象和 经验。但许多保留下来的肢体，尤其是下肢的结果并不优于截肢。八十年代中期开始用评分 来作出决定。根据分值作出合理评价。在MESS法中有四个参数需打分及累加。四个参数为： 创伤动力学，血流动力学，肢体缺血程度及年龄。总分<7则保留肢体，≥7则100%需截肢， 且应争取首次手术时施行。应指出的是“创伤动力学”这一参数是一个复杂而又不准确的参数，它限制了MESS法的预测精确性。
表3 Maugeled肢体严格评分法(MESS法) 参 数
评分
创伤力学
轻度暴力创伤
1
中度暴力创伤
2
毁损性损伤
3
血流动力学
正常
0
一过性低血压
1
持续低血压
2
局部缺血
无
0
血管搏动微弱或血管搏动不能触及
1
毛细血管充盈延缓
2
皮肤冷，无感觉及运动
3
患者年龄
<30岁
0
30～50岁
1
>50岁
2
MESS法以四个参 数作为决定保留肢体或截肢，总分≥7施行截肢术
总 结
伴有软组织损伤的骨折处理必须了解相关知识，明确处理原则。治疗主要原则是：
1.现场即开展骨折处理。除保持功能位及处理休克外，还包括无菌包扎、复位和夹板固定 。
2.临床护理分为急性期和恢复期。此期间治疗人员应有充分准备，治疗程序精心准备，治疗器械亦备好待用。急救措施应符合诊断及有利于维护生命。
3.保留或截除肢体应根据评分来决定。
早期外科护理应循以下原则：现场包扎绷带在进入手术室预备间前不能打开，其目的是为了 防止污染。仔细清除所有无生命及污染的皮肤、肌肉、骨骼并冲洗伤口。早期骨折的内外固 定术应在骨折及软组织愈合下进行。不钻孔的髓内针是开放性上下肢骨干骨折首选方法。关节附近骨折选用外固定器，复合固定，或特殊钢板固定有很多优点。暂时性采用跨关节外固 定或“无针固定”是监护病人首选固定方式。无张力伤口缝合，或严重伤口暂不缝合，采用人造皮肤或真空消毒绷带保护伤口，二期手术修复创口。术前术后抗生素治疗，分层保护创口的概念是一个重要组成。