婴儿脑损伤的早期干预
作者：任世光
单位：任世光(北京蕾波医学新技术应用研究所儿童脑潜能开发研究部 邮政编码100054)
关键词：
婴儿脑损伤 婴儿脑损伤(brain injury)是指出生前到1岁各种原因所致的非进行性脑损伤，包括先天性脑发育不全、脑性瘫痪(cerebral palsy)及婴儿期危重疾病或创伤所留下的中枢神经系统功能障碍。可表现有行为神经发育异常、中枢性运动障碍、智力低下、癫痫、视听障碍等。出生低体重是脑损伤的重要因素[1]，脑瘫中约30%～40%是出生低体重儿[2，3]。国外报告出生时体重低于2500g的早产未成熟儿和足月小样儿13.7%～25.1%有残疾，若体重低于1500g则残疾发生率可高达60%～70%[2]。1996年JAMA杂志报告，体重小于3.5磅(约1500g)发生脑瘫和智力发育迟缓的可能性分别比正常出生体重儿高约60～75倍和8～14倍。先天性感染是造成出生低体重因素之一，出生体重小于2500g的新生儿巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒特异性IgM、IgG明显高于正常体重出生组，且体重愈低感染率愈高[4]；低体重新生儿抗弓形虫抗体IgM、IgG阳性率20%，而正常出生体重组仅2.5%[5]。宫内窘迫及出生时窒息是出生时脑损伤的重要原因，美国统计7.5万脑瘫中，20%由窒息及产伤引起[2]；北京1992年统计830例脑瘫，窒息所致占38%[3]；我国对窒息儿随访观察到，出生12～14天20项新生儿行为神经测定小于35分的78.6%，预后不良[6]。先天性感染也是促成窒息的因素，如出生时窒息的巨细胞病毒感染率为14.3%，明显高于正常新生儿的1.5%[7]。新生儿高胆红素血症、颅内出血、低血糖昏迷、新生儿重症感染等均是造成新生儿脑伤的重要因素。婴儿期危重疾病或创伤亦可造成脑损伤。
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脑损伤诊断主要根据临床行为神经发育状况及神经系统检查。应用我国新生儿行为神经协作组推出的20项测定法[6]可早期发现新生儿脑损伤。Doman等推出的运动、语言、动手能力、视、听、皮肤感觉发育量表[8]，是简便、有效的婴幼儿脑损伤的检测方法[9]。近年研究证实，新生儿视觉[10～13]、听觉[14]、体感[15]、诱发电位检查有助于脑损伤的早期诊断，特别是间隔一段时间后的重复检查，较持续的异常结果是脑损伤的有力证据。颅脑MRI、CT检查是脑损伤、脑发育不全的形态学佐证，尽管新生儿期形态学脑损伤程度与以后出现的功能障碍不一定平行，但大量资料证实脑发育不全及脑瘫多有颅脑MRI、CT异常。
康复医学近年发展较快，国内外大量资料证实，早期进行多方位适量的信息刺激及循序渐进的功能训练可使大部分脑损伤儿恢复到基本正常，如果错过了脑潜能最大、脑可塑性最强的婴儿早期及脑损伤后的康复初期，则较难达到回归到正常儿童行列的理想目标。为了最大限度减少因脑损伤所致的残疾，结合我们实践体会，将目前对婴儿脑损伤早期干预的有效方法介绍如下。
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1.视觉刺激：新生儿即可开始用鲜艳的玩具和父母与之说话的笑脸，引导其向各个方向注视，每日数次，每次1分钟左右。对视觉诱发电位证实有明显视路损伤或眼底检查有视神经发育不全或萎缩的，加瞳孔对光反射刺激，每次光照与不照之比为1～5秒：5秒，每组5次，每日30～60组，组间隔大于5分钟。此法应在有经验医师指导下进行，不要造成黄斑部光损伤。可靠坐后用对比度高的黑白图及字卡，较快速度进行视觉刺激，可提高注视能力。
2.听觉刺激：父母说话的声音是最好的听觉刺激，应每日多次较大声音与婴儿说话。听觉诱发电位异常较明显的可加其它柔和声音刺激，如装有豆子的塑料盒摇晃声等，每次数响，每日30～60次。
3.皮肤感觉刺激：约80%脑损伤儿体感诱发电位潜伏期长、波幅低，通过抚触、毛刷等皮肤刺激可促进脑损伤康复。抚触、软毛刷、海绵、轻叩击等用于肌张力高者，每日数次，每次5～10分钟。肌张力低者可用硬毛刷、空心掌拍打、冷热水刺激等。捏脊是通过皮肤刺激进行全面调理的有效方法。
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4.爬行训练：美国医生Temple F、Doman RJ和Doman G通过研究指出，在人类个体发育过程中，有种系进化过程特点的重演，婴儿从匍匐爬到跪起来膝手爬，再到站立行走的运动发育过程中，与之相对应中枢神经系统的发育完善是从脑桥到中脑，再到大脑皮层，相应部位的脑损伤可有相应的运动障碍，下一级的脑损伤可影响上几级的运动功能，因此不会行走或行走姿势异常的，要从爬行开始训练。新生儿觉醒时应练习俯卧抬头、上臂支撑并逐渐引导其向前移动，脑损伤婴儿要从3个月开始进行斜坡板助爬训练，较大年龄不会地面爬行的，也可先用斜坡板练习，并逐渐降低斜坡板，过渡到平地爬行[8]。每天有一定数量正确姿势的匍匐爬及膝手跪爬是脑损伤儿功能训练的重要内容，从匍匐爬向膝手爬过渡中常加入障碍爬，如爬过家长大腿或其它障碍物。爬还有助于纠正斜视、眼颤等。
5.被动模式运动[8]：是一种由三人操持，模拟匍匐爬的被动运动。每天进行4～6次，每次50～250节四肢及头颈部有节律的运动及摩擦，活动肌肉关节的同时向脑输送正确匍匐爬的信息，可促进正确爬行动作的出现、纠正错误的运动姿势、调整肌张力、改善感知觉，是对较重脑损伤进行治疗的有效方法。不会爬行及爬行、行走或其它姿势异常的均应有此项目，新生儿脑损伤宜从3个月开始增加模式运动。
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6.坐、站、走训练：坐、站、走是人类生活工作的主要体位，坐、立平衡是走及其它协调动作的基础。适时坐、立训练使踝、膝、髋持重可预防骨质疏松、关节松驰等发生，应按6个月坐、10个月站、周岁走的运动发育规律及时开始相关训练。坐的训练有靠坐、盘坐、长坐、高坐等。站的训练有靠墙站、靠架固定站、扶物站、跨步站、凳坐位站起、蹲起、单腿站等。走的训练有扶杆走、扶架走、独走等。对腰背肌较弱的增加腰背肌训练。
7.手功能训练：2～3个月即应开始手抓握、放开练习，逐渐增加抓住近处的玩具，拇指及食指捏起小物品等，可用玩具、游戏形式进行。
8.咀嚼、吞咽、发音、语言训练：脑损伤患儿由于神经-肌肉支配障碍，易出现咀嚼、吞咽及发音困难，影响齿槽骨及口腔相关器官发育，可造成营养不良、构音障碍等。适时加辅食并面对面的教小孩咀嚼、吞咽及发音非常重要。学吹小喇叭或气球、用舌尖舔着吃一些小食品、用吸管吸饮料等有助于口腔肌肉的发育。
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9.平衡功能训练：部分脑损伤患儿行走困难主因平衡障碍。5～6个月脑损伤患儿即可增加平衡功能训练，较易操作的有于台案上进行的被动左右侧滚，每日数次，每次50米左右，侧滚还有利于听力障碍的纠正。
10.药浴、水疗及按摩：脑损伤患儿存在脑及肌肉关节的微循环障碍及二者之间的恶性循环，应用具有活血化瘀、改善微循环的药物进行温热药浴，并辅以浴中、浴后按摩及抚触，可有效改善肢体及脑功能，对新生儿脑损伤仅采用此方法即可干预成功。药浴一般每日进行1～4次，每次浸泡10～20分钟。浴后对肌张力增高较著的肌群、有挛缩倾向的肌腱或关节松弛、僵硬等部位进行按摩，由轻缓开始，灵活运用按揉、牵拉、屈伸旋转等手法，每次10～20分钟。
11.反射性口罩：研究证实一定量CO2自吸入，可改善脑循环、促进脑发育、有助于脑损伤合并癫痫的控制。一种透明塑料特制的口鼻罩可达到CO2自吸入目的，口鼻罩大小、每次时间、每日次数均由专业人员测试并指导实施[8]。
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12.阅读兴趣培养：从新生儿期即可用图片培养关注力，2～3个月可天天看，读几次婴儿画报或适宜图片，每次时间不长，视小儿关注持续时间。固定人、时间、地点，小儿易于习惯。
13.针灸、火罐、电刺激及辅助用药：根据情况部分患儿加此治疗。
14.良好习惯培养及情绪障碍纠正：脑损伤儿有情绪障碍者比例较高，自新生儿期即应培养良好习惯，有情绪障碍的要采用耐心、引导的方法纠正，良好的情绪及主动配合是训练收效快的重要因素。
15.物质营养是基础；脑损伤较重患儿1岁后仍应采用适当项目继续训练。■
参考文献：
[1]Peneth N.The causes of cerebral palsy,recent cridence.Clin Invest Med,1993，16:95.
, 百拇医药
[2]历橘华，水泉祥主编.小儿脑瘫.第一版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1996:120～306.
[3]林庆.减少神经系统伤残需从围产期开始.新生儿科杂志，1995，10：51.
[4]赵孟陶，孟素芹，赵敏丽，等.低出生体重儿三种病毒先天性感染率和畸形率调查研究.中华儿科杂志，1997，35：73.
[5]戎小平，孟凡杭，江 莲，等.40例小于胎龄儿弓行虫感染情况分析.中国实用儿科杂志，1997，12：88.
[6]鲍秀兰主编.新生儿行为和0～3岁教育.第一版.北京：中国少年儿童出版社.1995：1～345.
[7]刘世平，黎慧娟，李 璇.新生儿脐血巨细胞病毒感染的研究.中华儿科杂志，1997，35：109.
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[8]Doman G.What to do about your brain-injured child.The first edition.The better baby press,USA.1990:91～282.
[9]Lewinn EB.Human neurological organization.The first edition.Charles C thomas publisher,USA.1977:162～165.
[10]姜玉武，刘晓燕，周丛乐.重度窒息新生儿视觉诱发电位变化初探.中国实用儿科杂志，1997，12：83.
[11]陈舜年，贲晓明，李佩红，等.高胆红素血症新生儿F-VEP变化及其与BAEP、DDST相关性.临床儿科杂志，1997，15：7.
[12]Eken P,Groenendaul F,Kademaker K,et al.Early assessment(<6hr)of the term infant with HIE.Dev Med Child Neurol,1995,37:72.
[13]Whyte HE.Visual evoked potentials in neonates following asphyxia.Clin Perinatol,1993,20:451.
[14]鲍克容，刘晓青，黄燮康，等.脑干听觉诱发电位在窒息新生儿听力监测中的应用及评价.中华儿科杂志，1997，35：83.
[15]肖农，蔡方成.新生儿、婴儿体感诱发电位及临床意义.新生儿科杂志，1995，10：271.
收稿日期：1998-03-05 修回日期：1998-11-26, http://www.100md.com
单位：任世光(北京蕾波医学新技术应用研究所儿童脑潜能开发研究部 邮政编码100054)
关键词：
婴儿脑损伤 婴儿脑损伤(brain injury)是指出生前到1岁各种原因所致的非进行性脑损伤，包括先天性脑发育不全、脑性瘫痪(cerebral palsy)及婴儿期危重疾病或创伤所留下的中枢神经系统功能障碍。可表现有行为神经发育异常、中枢性运动障碍、智力低下、癫痫、视听障碍等。出生低体重是脑损伤的重要因素[1]，脑瘫中约30%～40%是出生低体重儿[2，3]。国外报告出生时体重低于2500g的早产未成熟儿和足月小样儿13.7%～25.1%有残疾，若体重低于1500g则残疾发生率可高达60%～70%[2]。1996年JAMA杂志报告，体重小于3.5磅(约1500g)发生脑瘫和智力发育迟缓的可能性分别比正常出生体重儿高约60～75倍和8～14倍。先天性感染是造成出生低体重因素之一，出生体重小于2500g的新生儿巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒特异性IgM、IgG明显高于正常体重出生组，且体重愈低感染率愈高[4]；低体重新生儿抗弓形虫抗体IgM、IgG阳性率20%，而正常出生体重组仅2.5%[5]。宫内窘迫及出生时窒息是出生时脑损伤的重要原因，美国统计7.5万脑瘫中，20%由窒息及产伤引起[2]；北京1992年统计830例脑瘫，窒息所致占38%[3]；我国对窒息儿随访观察到，出生12～14天20项新生儿行为神经测定小于35分的78.6%，预后不良[6]。先天性感染也是促成窒息的因素，如出生时窒息的巨细胞病毒感染率为14.3%，明显高于正常新生儿的1.5%[7]。新生儿高胆红素血症、颅内出血、低血糖昏迷、新生儿重症感染等均是造成新生儿脑伤的重要因素。婴儿期危重疾病或创伤亦可造成脑损伤。
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脑损伤诊断主要根据临床行为神经发育状况及神经系统检查。应用我国新生儿行为神经协作组推出的20项测定法[6]可早期发现新生儿脑损伤。Doman等推出的运动、语言、动手能力、视、听、皮肤感觉发育量表[8]，是简便、有效的婴幼儿脑损伤的检测方法[9]。近年研究证实，新生儿视觉[10～13]、听觉[14]、体感[15]、诱发电位检查有助于脑损伤的早期诊断，特别是间隔一段时间后的重复检查，较持续的异常结果是脑损伤的有力证据。颅脑MRI、CT检查是脑损伤、脑发育不全的形态学佐证，尽管新生儿期形态学脑损伤程度与以后出现的功能障碍不一定平行，但大量资料证实脑发育不全及脑瘫多有颅脑MRI、CT异常。
康复医学近年发展较快，国内外大量资料证实，早期进行多方位适量的信息刺激及循序渐进的功能训练可使大部分脑损伤儿恢复到基本正常，如果错过了脑潜能最大、脑可塑性最强的婴儿早期及脑损伤后的康复初期，则较难达到回归到正常儿童行列的理想目标。为了最大限度减少因脑损伤所致的残疾，结合我们实践体会，将目前对婴儿脑损伤早期干预的有效方法介绍如下。
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1.视觉刺激：新生儿即可开始用鲜艳的玩具和父母与之说话的笑脸，引导其向各个方向注视，每日数次，每次1分钟左右。对视觉诱发电位证实有明显视路损伤或眼底检查有视神经发育不全或萎缩的，加瞳孔对光反射刺激，每次光照与不照之比为1～5秒：5秒，每组5次，每日30～60组，组间隔大于5分钟。此法应在有经验医师指导下进行，不要造成黄斑部光损伤。可靠坐后用对比度高的黑白图及字卡，较快速度进行视觉刺激，可提高注视能力。
2.听觉刺激：父母说话的声音是最好的听觉刺激，应每日多次较大声音与婴儿说话。听觉诱发电位异常较明显的可加其它柔和声音刺激，如装有豆子的塑料盒摇晃声等，每次数响，每日30～60次。
3.皮肤感觉刺激：约80%脑损伤儿体感诱发电位潜伏期长、波幅低，通过抚触、毛刷等皮肤刺激可促进脑损伤康复。抚触、软毛刷、海绵、轻叩击等用于肌张力高者，每日数次，每次5～10分钟。肌张力低者可用硬毛刷、空心掌拍打、冷热水刺激等。捏脊是通过皮肤刺激进行全面调理的有效方法。
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4.爬行训练：美国医生Temple F、Doman RJ和Doman G通过研究指出，在人类个体发育过程中，有种系进化过程特点的重演，婴儿从匍匐爬到跪起来膝手爬，再到站立行走的运动发育过程中，与之相对应中枢神经系统的发育完善是从脑桥到中脑，再到大脑皮层，相应部位的脑损伤可有相应的运动障碍，下一级的脑损伤可影响上几级的运动功能，因此不会行走或行走姿势异常的，要从爬行开始训练。新生儿觉醒时应练习俯卧抬头、上臂支撑并逐渐引导其向前移动，脑损伤婴儿要从3个月开始进行斜坡板助爬训练，较大年龄不会地面爬行的，也可先用斜坡板练习，并逐渐降低斜坡板，过渡到平地爬行[8]。每天有一定数量正确姿势的匍匐爬及膝手跪爬是脑损伤儿功能训练的重要内容，从匍匐爬向膝手爬过渡中常加入障碍爬，如爬过家长大腿或其它障碍物。爬还有助于纠正斜视、眼颤等。
5.被动模式运动[8]：是一种由三人操持，模拟匍匐爬的被动运动。每天进行4～6次，每次50～250节四肢及头颈部有节律的运动及摩擦，活动肌肉关节的同时向脑输送正确匍匐爬的信息，可促进正确爬行动作的出现、纠正错误的运动姿势、调整肌张力、改善感知觉，是对较重脑损伤进行治疗的有效方法。不会爬行及爬行、行走或其它姿势异常的均应有此项目，新生儿脑损伤宜从3个月开始增加模式运动。
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6.坐、站、走训练：坐、站、走是人类生活工作的主要体位，坐、立平衡是走及其它协调动作的基础。适时坐、立训练使踝、膝、髋持重可预防骨质疏松、关节松驰等发生，应按6个月坐、10个月站、周岁走的运动发育规律及时开始相关训练。坐的训练有靠坐、盘坐、长坐、高坐等。站的训练有靠墙站、靠架固定站、扶物站、跨步站、凳坐位站起、蹲起、单腿站等。走的训练有扶杆走、扶架走、独走等。对腰背肌较弱的增加腰背肌训练。
7.手功能训练：2～3个月即应开始手抓握、放开练习，逐渐增加抓住近处的玩具，拇指及食指捏起小物品等，可用玩具、游戏形式进行。
8.咀嚼、吞咽、发音、语言训练：脑损伤患儿由于神经-肌肉支配障碍，易出现咀嚼、吞咽及发音困难，影响齿槽骨及口腔相关器官发育，可造成营养不良、构音障碍等。适时加辅食并面对面的教小孩咀嚼、吞咽及发音非常重要。学吹小喇叭或气球、用舌尖舔着吃一些小食品、用吸管吸饮料等有助于口腔肌肉的发育。
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9.平衡功能训练：部分脑损伤患儿行走困难主因平衡障碍。5～6个月脑损伤患儿即可增加平衡功能训练，较易操作的有于台案上进行的被动左右侧滚，每日数次，每次50米左右，侧滚还有利于听力障碍的纠正。
10.药浴、水疗及按摩：脑损伤患儿存在脑及肌肉关节的微循环障碍及二者之间的恶性循环，应用具有活血化瘀、改善微循环的药物进行温热药浴，并辅以浴中、浴后按摩及抚触，可有效改善肢体及脑功能，对新生儿脑损伤仅采用此方法即可干预成功。药浴一般每日进行1～4次，每次浸泡10～20分钟。浴后对肌张力增高较著的肌群、有挛缩倾向的肌腱或关节松弛、僵硬等部位进行按摩，由轻缓开始，灵活运用按揉、牵拉、屈伸旋转等手法，每次10～20分钟。
11.反射性口罩：研究证实一定量CO2自吸入，可改善脑循环、促进脑发育、有助于脑损伤合并癫痫的控制。一种透明塑料特制的口鼻罩可达到CO2自吸入目的，口鼻罩大小、每次时间、每日次数均由专业人员测试并指导实施[8]。
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12.阅读兴趣培养：从新生儿期即可用图片培养关注力，2～3个月可天天看，读几次婴儿画报或适宜图片，每次时间不长，视小儿关注持续时间。固定人、时间、地点，小儿易于习惯。
13.针灸、火罐、电刺激及辅助用药：根据情况部分患儿加此治疗。
14.良好习惯培养及情绪障碍纠正：脑损伤儿有情绪障碍者比例较高，自新生儿期即应培养良好习惯，有情绪障碍的要采用耐心、引导的方法纠正，良好的情绪及主动配合是训练收效快的重要因素。
15.物质营养是基础；脑损伤较重患儿1岁后仍应采用适当项目继续训练。■
参考文献：
[1]Peneth N.The causes of cerebral palsy,recent cridence.Clin Invest Med,1993，16:95.
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[2]历橘华，水泉祥主编.小儿脑瘫.第一版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1996:120～306.
[3]林庆.减少神经系统伤残需从围产期开始.新生儿科杂志，1995，10：51.
[4]赵孟陶，孟素芹，赵敏丽，等.低出生体重儿三种病毒先天性感染率和畸形率调查研究.中华儿科杂志，1997，35：73.
[5]戎小平，孟凡杭，江 莲，等.40例小于胎龄儿弓行虫感染情况分析.中国实用儿科杂志，1997，12：88.
[6]鲍秀兰主编.新生儿行为和0～3岁教育.第一版.北京：中国少年儿童出版社.1995：1～345.
[7]刘世平，黎慧娟，李 璇.新生儿脐血巨细胞病毒感染的研究.中华儿科杂志，1997，35：109.
, 百拇医药
[8]Doman G.What to do about your brain-injured child.The first edition.The better baby press,USA.1990:91～282.
[9]Lewinn EB.Human neurological organization.The first edition.Charles C thomas publisher,USA.1977:162～165.
[10]姜玉武，刘晓燕，周丛乐.重度窒息新生儿视觉诱发电位变化初探.中国实用儿科杂志，1997，12：83.
[11]陈舜年，贲晓明，李佩红，等.高胆红素血症新生儿F-VEP变化及其与BAEP、DDST相关性.临床儿科杂志，1997，15：7.
[12]Eken P,Groenendaul F,Kademaker K,et al.Early assessment(<6hr)of the term infant with HIE.Dev Med Child Neurol,1995,37:72.
[13]Whyte HE.Visual evoked potentials in neonates following asphyxia.Clin Perinatol,1993,20:451.
[14]鲍克容，刘晓青，黄燮康，等.脑干听觉诱发电位在窒息新生儿听力监测中的应用及评价.中华儿科杂志，1997，35：83.
[15]肖农，蔡方成.新生儿、婴儿体感诱发电位及临床意义.新生儿科杂志，1995，10：271.
收稿日期：1998-03-05 修回日期：1998-11-26, http://www.100md.com