口咽气道结合BiPAP呼吸机治疗Ⅱ型呼衰的临床研究
作者：于学忠 王厚力 周玉淑
单位：于学忠(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；王厚力(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；周玉淑(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)
关键词：BiPAP；COPD；呼吸衰竭；口咽气道
北京医学990503 摘 要：目的 通过解除上呼吸道梗阻，探讨更有效地纠正慢性阻塞性肺病所并发的Ⅱ型呼衰的新方法。方法 慢性阻塞性肺病所致Ⅱ型呼吸衰竭患者32例，随机分为两组，一组单纯采用经口鼻面罩行BiPAP呼吸机通气治疗。另一组首先放置口咽管，建立口咽气道，然后再经口鼻面罩行BiPAP呼吸机通气治疗。结果 结果显示建立口咽气道的明显优于单纯的BiPAP机械通气，即能有效解除上呼吸道的梗阻，又不增加病人痛苦，可明显改善呼吸功能和降低氧消耗。结论 此方法在治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的各种辅助通气方法中，不失为一种好的通气模式，值得在临床推广。
, http://www.100md.com
The study of BiPAP ventilation therapy based
on oro-pharynx airway on COPD complacation respiratory failure
Yu Xuezhong
(Emergency Department, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730)
Wang Houli
(Emergency Department, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730)
Zhou Yushu
, 百拇医药
(Emergency Department, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730)
Abstruct：Objective To study the effect of BiPAP ventilation therapy based on oro-pharynx airway on respiratory failure. Methods 32 patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) induced respiratory failure were divided into two groups, one group was treated using BiPAP ventilator and another group was treated with BiPAP ventilator based on oral-pharynx airway. Results BiPAP ventilation based on oral-pharynx airway was surely helpful to the management of respiratory failure. Conclusion The BiPAP ventilation based on oral-pharynx airway is effective to treat respiratory failure, it is a practical ventilation method.
, 百拇医药
Key words：COPD Respiratory failure BiPAP Oral-pharynx airway▲
慢性阻塞性肺疾患(COPD)所并发的慢性Ⅱ型呼吸衰竭，由于痰液堵塞及肺性脑病时舌肌后坠，在一定程度上造成上呼吸道梗阻，更加重通气功能障碍，在这种情况下仅靠持续低流量吸氧和呼吸兴奋剂治疗往往难以奏效，而给以气管插管行机械通气治疗，不但增加病人痛苦，而且由于COPD患者多存在呼吸肌疲劳，易对呼吸机产生依赖性，从而造成脱机困难。因此，寻找一种简便、易行、病人痛苦少而效果好的纠正COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的方法，成了众多临床工作者研究的课题之一。近年来，无创性人工通气方法越来越多地应用于临床，为纠正由COPD并发Ⅱ型呼衰提供了一种新方法，使COPD并发Ⅱ型呼衰治疗取得了很大进展，但我们在长期的临床工作中发现，BiPAP呼吸机可以有效地改善患者的低氧状态，而纠正二氧化碳潴留效果却不甚理想，特别是对那些已发生肺性脑病的患者，效果就更差，其原因可能为上呼吸道的不完全梗阻阻碍了CO2的呼出。针对上述情况，我们设计了本研究，以尽可能地发现对COPD并发Ⅱ型呼衰更好的治疗方法。
, 百拇医药
临床资料与方法
一、病例选择
从1998年10月至1999年2月，根据病史、体检、呼吸功能检查及X线检查，符合COPD诊断标准的住院患者32例，其中男性20例，平均年龄68.7岁(56～78岁)，女性12例，平均年龄62.6岁(58～69岁)，均并发Ⅱ型呼衰，经低流量持续吸氧及应用呼吸兴奋剂治疗不能纠正，而将其随机分为两组，一组患者通过口鼻面罩予以BiPAP呼吸机通气治疗(对照组)，另一组患者首先置口咽管，使舌根前移，从而解除舌肌对上呼吸道的阻塞情况，然后在经口鼻面罩行BiPAP呼吸机通气治疗(实验组)。
二、方法
无创性机械通气应用美国Respironics(伟康)公司生产的S/T-D型双水平气道正压力通气(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)呼吸机。口咽管采用美国Vital Signs公司生产的一次性“S”型口咽管。对实验组及对照组病人，在行BiPAP呼吸机通气前24小时开始维持液体入量稳定，同时予以心电监护和桡动脉穿刺监测血压变化。其他治疗如抗感染、平喘、祛痰等按临床常规进行。
, 百拇医药
BiPAP呼吸机通气开始前，根据患者具体情况，对实验组病人首先选用合适的“S”型口咽管，插管时，病人仰卧，强迫开口，将口咽管插入口腔，置于舌体上面，凸面先向上，插入后再旋转180度，使凹面向上直达咽部，有气流冲出或吹气时胸廓抬起即为位置正确，口咽气道建立成功。为保持口咽气道的通畅，用绷带绕颈后进行固定。“S”型口咽管有两个开口，内有一个单向活瓣，可有效地避免病人唾液返流及交叉感染。口咽气道建立后再选择合适的口鼻面罩，用软帽或橡皮帽固定防止漏气，连接BiPAP呼吸机进行通气，为防止口咽管内壁被痰液附着影响通气，每天进行更换并同时进行口腔护理，进食时暂停通气并取出口咽管。对照组病人则不建立口咽气道而直接通过口鼻面罩连接BiPAP呼吸机。两组患者呼吸机参数设置相同，工作模式设定为压力支持(S或S/T模式)，备用呼吸频率16次/分；吸气压(IPAP)自10cmH2O开始，在半小时内逐渐增加至16～18cmH2O；呼气压(EPAP)设定为0 cmH2O；氧流量2L/min。为防止重复吸入CO2，在口鼻面罩处加用单向阀。在开始通气前及通气后4小时，记录心率(HR)、潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、每分钟通气量(VE)及pH值、PaO2及PaCO2的变化，以观察两组病人不同的通气效果。
, 百拇医药
三、统计学处理
采用配对t检验。
结果
BiPAP呼吸机通气前后2组病人通气效果见表1、2。
表1 BiPAP呼吸机通气前两组病人对比情况 观察项目
HR
(次/分)
RR
(次/分)
VT
(ml)
VE
, 百拇医药
(L/min)
pH值
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
实验组
99.0±4.4
25.0±5.1
315±68
4.7±2.2
7.28±1.70
, 百拇医药
7.25±1.60
9.41±1.70
对照组
101.0±4.7
24.0±4.7
321±69
5.0±2.4
7.29±1.60
7.25±1.70
9.38±1.90
P值
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
表2 BiPAP呼吸机通气4小时效果观察 观察项目
HR
(次/分)
RR
(次/分)
VT
, 百拇医药 (ml)
VE
(L/min)
pH值
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
实验组
治疗前
99.0±4.4
25.0±5.1
, 百拇医药
315.0±68.0
4.7±2.2
7.3±1.7
7.3±1.6
9.4±1.7
治疗后
4小时
90.0±1.8*
22.0±3.6*
490.0±108.0△
8.9±2.4△
, http://www.100md.com
7.4±1.8△
11.9±2.2△
6.9±0.3△
对照组
治疗前
101.0±4.7
24.0±4.7
321.0±69.0
5.0±2.4
7.3±1.6
7.3±1.7
, http://www.100md.com
9.4±1.9
治疗后
4小时
90.0±2.2*
16.7±2.3△
410.0±101.0*
7.7±2.3*
7.3±2.1△
11.9±2.1△
8.3±0.6△
, 百拇医药
两组病人治疗
后4小时比较
P>0.05
P>0.05
P<0.05
P<0.01
P<0.01
P>0.05
P<0.01
与治疗前相比*P<0.05；与治疗前相比△P<0.01
表1显示BiPAP呼吸机通气前，实验组与对照组病人条件相似，经统计学处理无显著性差异。
, 百拇医药
表2显示BiPAP通气可显著改善潮气量、通气量，对提高动脉氧分压及纠正高碳酸血症有明显作用(P<0.01)。但实验组与对照组相比，效果更好，除呼吸频率和动脉氧分压差异不明显外，潮气量、每分钟通气量、pH值及动脉二氧化碳分压有显著性差异(P<0.05)。
讨论
一、作用机制
双水平气道正压力通气(BiPAP)的实质为无创压力支持通气，是一种压力辅助通气方式，通过医务人员设置的正气道压力辅助方式的始动因素源于患者的自主呼吸，在患者自发呼吸较稳定的前提下，每次吸气均受到一定程度的压力支持，以增强吸气，达到适当通气量，减少呼吸频率，并克服了病人自主呼吸与机械通气相对抗的缺点，从而降低病人自发呼吸作功和氧耗量[1]，对病人疲乏呼吸肌的修复起到重要作用[2～4]。
二、临床应用及其评价
, 百拇医药
随着BiPAP呼吸机的普及，临床上用于治疗COPD并发Ⅱ型衰逐渐增多。有报道[5]，BiPAP呼吸机不但克服了传统机械通气的缺点，使具有自主呼吸又需要辅助通气的患者在吸气时得到一稳定的正气道压力，从而使患者的呼吸肌得到充分休息和恢复。它的另一优点是用于治疗阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭时，避免了气管插管，损伤简便，为COPD的抢救赢得了时间。但是，我们在临床实践中也发现，由于COPD病人痰液粘稠，不易咯出，且肺性脑病时由于舌肌的后坠，使气道出口部分堵塞，从而造成上呼吸道不同程度梗阻。使用BiPAP呼吸机进行治疗时，由于不能解决上呼吸道梗阻的问题，虽然同治疗前比患者的pH值、PaO2及PaCO2有所改善，潮气量及每分钟通气量有所增加，但很难达到理想的治疗目标。针对上呼吸道梗阻的问题，我们在给患者行BiPAP呼吸机通气前先放置一口咽管，建立口咽气道，然后再行BiPAP呼吸机治疗，这样，一方面便于吸痰，又能将后坠的舌肌推开，使呼吸道保持畅通，而且此项操作亦为无创性，不增加病人痛苦，病人易于耐受，且操作方便。根据我们的临床观察，口咽气道结合BiPAP呼吸机通气与单纯行BiPAP呼吸机通气比较，在降低动脉二氧化碳分压与pH值，提高潮气量与每分钟通气量方面，确实存在差异，明显优于单纯BiPAP呼吸机通气。
, 百拇医药
根据我们的临床使用，我们认为，口咽气道结合BiPAP呼吸机械通气，即具有无伤性压力支持通气的优点，又能有效解除上呼吸道的梗阻，且不增加病人的痛苦，可明显改善呼吸功能和降低氧消耗，在治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的各种辅助通气方法中，不失为一种好的通气模式，值得在临床推广。■
参考文献：
[1]Brochard L,Pluskwa F.Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support.Am Rev Respir Dis,1987,136:411.
[2]Fassoulaki A,Eforakopoulou M.Cardiovascular,respiratory,and metabolic changes produced by pressure-supported ventilation in infensive care unit patientes,Crit Care Med,1989,17:527.
, 百拇医药
[3]Dries DJ,Aumar P,et al.Hemodynamic effects of pressure support venticulation in cardiac surgery patients. Am J Sure,1991,57:122.
[4]Tokioka HS,Yakahashi T,et al.Effectireness of pressure support venticulation for mechanical ventilatory support in patients status asthmaticus. Acta Anaesthesiol Scand,1992,36:5.
[5]Lien TC,Wang JH,et al.Comprision of BiPAP nasal ventilation via iron lung in severe stable COPD.Chest,1993,104:460.
收稿日期：1999-02-23 修回日期：1999-08-23, 百拇医药
单位：于学忠(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；王厚力(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；周玉淑(中国医学科学院北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)
关键词：BiPAP；COPD；呼吸衰竭；口咽气道
北京医学990503 摘 要：目的 通过解除上呼吸道梗阻，探讨更有效地纠正慢性阻塞性肺病所并发的Ⅱ型呼衰的新方法。方法 慢性阻塞性肺病所致Ⅱ型呼吸衰竭患者32例，随机分为两组，一组单纯采用经口鼻面罩行BiPAP呼吸机通气治疗。另一组首先放置口咽管，建立口咽气道，然后再经口鼻面罩行BiPAP呼吸机通气治疗。结果 结果显示建立口咽气道的明显优于单纯的BiPAP机械通气，即能有效解除上呼吸道的梗阻，又不增加病人痛苦，可明显改善呼吸功能和降低氧消耗。结论 此方法在治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的各种辅助通气方法中，不失为一种好的通气模式，值得在临床推广。
, http://www.100md.com
The study of BiPAP ventilation therapy based
on oro-pharynx airway on COPD complacation respiratory failure
Yu Xuezhong
(Emergency Department, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730)
Wang Houli
(Emergency Department, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730)
Zhou Yushu
, 百拇医药
(Emergency Department, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730)
Abstruct：Objective To study the effect of BiPAP ventilation therapy based on oro-pharynx airway on respiratory failure. Methods 32 patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) induced respiratory failure were divided into two groups, one group was treated using BiPAP ventilator and another group was treated with BiPAP ventilator based on oral-pharynx airway. Results BiPAP ventilation based on oral-pharynx airway was surely helpful to the management of respiratory failure. Conclusion The BiPAP ventilation based on oral-pharynx airway is effective to treat respiratory failure, it is a practical ventilation method.
, 百拇医药
Key words：COPD Respiratory failure BiPAP Oral-pharynx airway▲
慢性阻塞性肺疾患(COPD)所并发的慢性Ⅱ型呼吸衰竭，由于痰液堵塞及肺性脑病时舌肌后坠，在一定程度上造成上呼吸道梗阻，更加重通气功能障碍，在这种情况下仅靠持续低流量吸氧和呼吸兴奋剂治疗往往难以奏效，而给以气管插管行机械通气治疗，不但增加病人痛苦，而且由于COPD患者多存在呼吸肌疲劳，易对呼吸机产生依赖性，从而造成脱机困难。因此，寻找一种简便、易行、病人痛苦少而效果好的纠正COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的方法，成了众多临床工作者研究的课题之一。近年来，无创性人工通气方法越来越多地应用于临床，为纠正由COPD并发Ⅱ型呼衰提供了一种新方法，使COPD并发Ⅱ型呼衰治疗取得了很大进展，但我们在长期的临床工作中发现，BiPAP呼吸机可以有效地改善患者的低氧状态，而纠正二氧化碳潴留效果却不甚理想，特别是对那些已发生肺性脑病的患者，效果就更差，其原因可能为上呼吸道的不完全梗阻阻碍了CO2的呼出。针对上述情况，我们设计了本研究，以尽可能地发现对COPD并发Ⅱ型呼衰更好的治疗方法。
, 百拇医药
临床资料与方法
一、病例选择
从1998年10月至1999年2月，根据病史、体检、呼吸功能检查及X线检查，符合COPD诊断标准的住院患者32例，其中男性20例，平均年龄68.7岁(56～78岁)，女性12例，平均年龄62.6岁(58～69岁)，均并发Ⅱ型呼衰，经低流量持续吸氧及应用呼吸兴奋剂治疗不能纠正，而将其随机分为两组，一组患者通过口鼻面罩予以BiPAP呼吸机通气治疗(对照组)，另一组患者首先置口咽管，使舌根前移，从而解除舌肌对上呼吸道的阻塞情况，然后在经口鼻面罩行BiPAP呼吸机通气治疗(实验组)。
二、方法
无创性机械通气应用美国Respironics(伟康)公司生产的S/T-D型双水平气道正压力通气(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)呼吸机。口咽管采用美国Vital Signs公司生产的一次性“S”型口咽管。对实验组及对照组病人，在行BiPAP呼吸机通气前24小时开始维持液体入量稳定，同时予以心电监护和桡动脉穿刺监测血压变化。其他治疗如抗感染、平喘、祛痰等按临床常规进行。
, 百拇医药
BiPAP呼吸机通气开始前，根据患者具体情况，对实验组病人首先选用合适的“S”型口咽管，插管时，病人仰卧，强迫开口，将口咽管插入口腔，置于舌体上面，凸面先向上，插入后再旋转180度，使凹面向上直达咽部，有气流冲出或吹气时胸廓抬起即为位置正确，口咽气道建立成功。为保持口咽气道的通畅，用绷带绕颈后进行固定。“S”型口咽管有两个开口，内有一个单向活瓣，可有效地避免病人唾液返流及交叉感染。口咽气道建立后再选择合适的口鼻面罩，用软帽或橡皮帽固定防止漏气，连接BiPAP呼吸机进行通气，为防止口咽管内壁被痰液附着影响通气，每天进行更换并同时进行口腔护理，进食时暂停通气并取出口咽管。对照组病人则不建立口咽气道而直接通过口鼻面罩连接BiPAP呼吸机。两组患者呼吸机参数设置相同，工作模式设定为压力支持(S或S/T模式)，备用呼吸频率16次/分；吸气压(IPAP)自10cmH2O开始，在半小时内逐渐增加至16～18cmH2O；呼气压(EPAP)设定为0 cmH2O；氧流量2L/min。为防止重复吸入CO2，在口鼻面罩处加用单向阀。在开始通气前及通气后4小时，记录心率(HR)、潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、每分钟通气量(VE)及pH值、PaO2及PaCO2的变化，以观察两组病人不同的通气效果。
, 百拇医药
三、统计学处理
采用配对t检验。
结果
BiPAP呼吸机通气前后2组病人通气效果见表1、2。
表1 BiPAP呼吸机通气前两组病人对比情况 观察项目
HR
(次/分)
RR
(次/分)
VT
(ml)
VE
, 百拇医药
(L/min)
pH值
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
实验组
99.0±4.4
25.0±5.1
315±68
4.7±2.2
7.28±1.70
, 百拇医药
7.25±1.60
9.41±1.70
对照组
101.0±4.7
24.0±4.7
321±69
5.0±2.4
7.29±1.60
7.25±1.70
9.38±1.90
P值
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
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>0.05
>0.05
表2 BiPAP呼吸机通气4小时效果观察 观察项目
HR
(次/分)
RR
(次/分)
VT
, 百拇医药 (ml)
VE
(L/min)
pH值
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
实验组
治疗前
99.0±4.4
25.0±5.1
, 百拇医药
315.0±68.0
4.7±2.2
7.3±1.7
7.3±1.6
9.4±1.7
治疗后
4小时
90.0±1.8*
22.0±3.6*
490.0±108.0△
8.9±2.4△
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7.4±1.8△
11.9±2.2△
6.9±0.3△
对照组
治疗前
101.0±4.7
24.0±4.7
321.0±69.0
5.0±2.4
7.3±1.6
7.3±1.7
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9.4±1.9
治疗后
4小时
90.0±2.2*
16.7±2.3△
410.0±101.0*
7.7±2.3*
7.3±2.1△
11.9±2.1△
8.3±0.6△
, 百拇医药
两组病人治疗
后4小时比较
P>0.05
P>0.05
P<0.05
P<0.01
P<0.01
P>0.05
P<0.01
与治疗前相比*P<0.05；与治疗前相比△P<0.01
表1显示BiPAP呼吸机通气前，实验组与对照组病人条件相似，经统计学处理无显著性差异。
, 百拇医药
表2显示BiPAP通气可显著改善潮气量、通气量，对提高动脉氧分压及纠正高碳酸血症有明显作用(P<0.01)。但实验组与对照组相比，效果更好，除呼吸频率和动脉氧分压差异不明显外，潮气量、每分钟通气量、pH值及动脉二氧化碳分压有显著性差异(P<0.05)。
讨论
一、作用机制
双水平气道正压力通气(BiPAP)的实质为无创压力支持通气，是一种压力辅助通气方式，通过医务人员设置的正气道压力辅助方式的始动因素源于患者的自主呼吸，在患者自发呼吸较稳定的前提下，每次吸气均受到一定程度的压力支持，以增强吸气，达到适当通气量，减少呼吸频率，并克服了病人自主呼吸与机械通气相对抗的缺点，从而降低病人自发呼吸作功和氧耗量[1]，对病人疲乏呼吸肌的修复起到重要作用[2～4]。
二、临床应用及其评价
, 百拇医药
随着BiPAP呼吸机的普及，临床上用于治疗COPD并发Ⅱ型衰逐渐增多。有报道[5]，BiPAP呼吸机不但克服了传统机械通气的缺点，使具有自主呼吸又需要辅助通气的患者在吸气时得到一稳定的正气道压力，从而使患者的呼吸肌得到充分休息和恢复。它的另一优点是用于治疗阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭时，避免了气管插管，损伤简便，为COPD的抢救赢得了时间。但是，我们在临床实践中也发现，由于COPD病人痰液粘稠，不易咯出，且肺性脑病时由于舌肌的后坠，使气道出口部分堵塞，从而造成上呼吸道不同程度梗阻。使用BiPAP呼吸机进行治疗时，由于不能解决上呼吸道梗阻的问题，虽然同治疗前比患者的pH值、PaO2及PaCO2有所改善，潮气量及每分钟通气量有所增加，但很难达到理想的治疗目标。针对上呼吸道梗阻的问题，我们在给患者行BiPAP呼吸机通气前先放置一口咽管，建立口咽气道，然后再行BiPAP呼吸机治疗，这样，一方面便于吸痰，又能将后坠的舌肌推开，使呼吸道保持畅通，而且此项操作亦为无创性，不增加病人痛苦，病人易于耐受，且操作方便。根据我们的临床观察，口咽气道结合BiPAP呼吸机通气与单纯行BiPAP呼吸机通气比较，在降低动脉二氧化碳分压与pH值，提高潮气量与每分钟通气量方面，确实存在差异，明显优于单纯BiPAP呼吸机通气。
, 百拇医药
根据我们的临床使用，我们认为，口咽气道结合BiPAP呼吸机械通气，即具有无伤性压力支持通气的优点，又能有效解除上呼吸道的梗阻，且不增加病人的痛苦，可明显改善呼吸功能和降低氧消耗，在治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的各种辅助通气方法中，不失为一种好的通气模式，值得在临床推广。■
参考文献：
[1]Brochard L,Pluskwa F.Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support.Am Rev Respir Dis,1987,136:411.
[2]Fassoulaki A,Eforakopoulou M.Cardiovascular,respiratory,and metabolic changes produced by pressure-supported ventilation in infensive care unit patientes,Crit Care Med,1989,17:527.
, 百拇医药
[3]Dries DJ,Aumar P,et al.Hemodynamic effects of pressure support venticulation in cardiac surgery patients. Am J Sure,1991,57:122.
[4]Tokioka HS,Yakahashi T,et al.Effectireness of pressure support venticulation for mechanical ventilatory support in patients status asthmaticus. Acta Anaesthesiol Scand,1992,36:5.
[5]Lien TC,Wang JH,et al.Comprision of BiPAP nasal ventilation via iron lung in severe stable COPD.Chest,1993,104:460.
收稿日期：1999-02-23 修回日期：1999-08-23, 百拇医药