肺叶切除术后硬膜外自控镇痛临床应用及护理
作者：黄 玲
单位：广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科
关键词：硬膜外自控镇痛；术后；护理
广西医学990535
摘要 硬膜外自控镇痛(PCEA)治疗开胸病人术后疼痛，并与传统的肌肉注射止痛相比较，维持血流动力学的稳定，使病人持续无痛，有效地进行咳嗽排痰，预防了肺部感染、肺不张等发并发症。提出在护理上做好解释工作，介绍使用方法，经常观察镇痛效果、不良反应及其他并发症。
肺叶切除术后刀口和胸腔引流管引起的剧烈疼痛使患者呼吸运动受限，不能有效地咳嗽、咳痰，易引起肺部感染和肺不张等并发症。硬膜外自控镇痛(PCEA)是指由术后病人根据自己对疼痛的感觉及感受，通过对电脑化仪器操作，将止痛药物持续微量地注入硬膜外腔，达到无痛的一种技术。1998年5月至12月我科对13例肺叶切除术后的患者施行PCEA治疗，临床效果满意。
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1 资料和方法
1.1 一般资料：26例住院病人，经影象学和病理诊断肺癌21例，肺结核瘤5例。麻醉方式为气管插管全麻+硬膜外阻滞复合麻醉，手术行肺叶切除术。将病人随机分为两组，每组13例，其中1组术后行PCEA治疗，为治疗组；2组术后采用传统肌肉注射止痛，为对照组。两组病人年龄、体重、身高、ASA分级无差异。
1.2 仪器：美国雅培(Abbott Pain Management Provider)病人自控式止痛泵(PCA)与配套设备，包括一次性药袋和卡桥延长管。
1.3 治疗方法：(1)治疗组：止痛药物配方为0.2%布比卡因和6μg.ml-1的丁丙诺啡混合液。将配好的止痛药物注入一次性药袋，安装止痛泵装置，排气。设置各种参数：选择持续硬膜外模式给药，速率2ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间30分钟，4小时限量24ml，适当根据病情调整速率。待术后病人清醒拔除气管导管，从硬膜外管接头注入负荷剂量0.25%布比卡因5ml，与止痛泵连接，启动装置施行PCEA治疗。病人返回病房后将止痛泵挂于床头，把PCA泵按钮交给病人及家属，并嘱咐患者感觉疼痛时即可按下按钮，追加镇痛药物达到止痛目的。PCEA治疗持续使用2～3天，也可根据需要使用4～10天不等，药用完毕更换药袋继续使用。(2)对照组：度冷丁1mg～1.5mg/kg，疼痛时肌注，每日用量不超过2mg～2.5mg/kg。
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1.4 镇痛效果的评价方法：对两组病人的镇痛效果、不良反应、生命体征进行评估和统计。镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS)，O分为无痛，5分为中等程度的疼痛，10分为剧痛，由麻醉医师负责评定。
1.5 数据处理方法：采用第四军医大学统计软件包，两组之间的比较用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 护理要点
2.1 术前访视和指导病人，让患者了解术中麻醉、术后PCEA治疗目的和使用方法。
2.2 配制止痛药物时严格无菌技术，使用前检查PCA装置、程度是否正确，查对药物的浓度速率，锁定PCA系统。
2.3 经常巡视病人，了解镇痛效果与不良反应，如预先设置的药量不能缓解病人疼痛，根据需要适当调整药物速率。
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2.4 检查硬膜外导管是否固定妥当，防止硬膜外导管脱出和打折，确保给药途径通畅。注意硬膜外穿刺点有无红肿痛热，每日更换穿刺点的无菌敷料，以防感染。
3 结果
结果见表1和表2。
表1 两组VAS评分与不良反应结果比较
VAS评分
不良反应
Ⅰ级
(VAS1-3)例
Ⅱ级
(VAS4-7)例
Ⅲ级
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(VAS8-10)例
恶心
呕吐
嗜睡
头晕
治疗组(n=13)
11*
2**
0***
1
1
2
, 百拇医药
1
对照组(n=13)
4
5
3
2
1
4
3
注：两组VAS评分*P<0.05，**P>0.05，不良反应P>0.05
表2 两组间血流动力学的比较(
)
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术毕
术后30min
术后1h
术后2h
术后3h
MAP(kPa)
1组(n=13)
12.44±1.15
12.49±0.94
12.68±0.98
12.54±0.97
12.86±0.86
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2组(n=13)
11.67±1.0
11.65±1.3
11.54±1.08
11.6±1.3
11.6±1.2
HR(bpm)
1组(n=13)
79.8±5.63
80.5±6.13
82.6±5.37
82.9±4.8
, 百拇医药
82.8±4.91
2组(n=13)
78.6±7.03
78.3±7.19
79.2±7.36
79.01±6.63
79.02±6.92
RR(bpm)
1组(n=13)
18.1±0.78
17.8±0.77
17.9±0.8
, 百拇医药
18.5±0.71
17.5±0.65
2组(n=13)
18.3±1.24
18.3±1.19
18.5±1.16
18.5±1.17
18.4±1.7
SPO2(%)
1组(n=13)
96.4±0.96
, 百拇医药 96.5±0.69
96.7±0.66
96.6±0.69
96.5±0.87
2组(n=13)
96.7±0.79
96.7±0.71
96.6±0.53
96.5±0.55
96.7±0.81
注：各项指标两组间比较无显著性差异(P>0.05)
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从表1知PCEA治疗止痛效果满意，病人无剧烈疼发生。表2经统计学处理无明显差异(P>0.05)，说明两组病人生命体征基本保持平稳PCEA治疗对中枢及全身影响较小。
4 讨论
4.1 PCEA临床应用：开胸术后疼痛主要来自伤口，包括皮肤、胸壁结构、胸腔手术脏器及胸腔引流管。由于手术创面较大，疼痛程度剧烈，VAS达8～10，因此病人不敢用力呼吸，不敢咳嗽排痰发生限制性通气功能障碍，其结果轻者影响病人的通气功能，使气体交换量减少，重者引起肺不张、肺炎、低氧血症等并发症，严重影响了病人的康复(1)。传统的止痛模式，即“疼痛叫护士-医生开出医嘱-护士给药-疼痛缓解”，即使达到了止痛效果，被迫承受疼痛时间延长，使用过量又会使病人昏睡甚至呼吸抑制。对肺叶切除术后的病人施行PCEA，在硬膜外局麻药阻滞作用并未完全消除的情况下先给负荷剂量，有利于快速达到最低有效止痛浓度，然后开始PCEA，由持续剂量来维持，PCA剂量来加强，符合药代动力学的给药原则(2)。使病人术后基本无痛或轻度疼痛。少量连续给药维持稳定的血药浓度再辅以临时按需给予的PCA剂量，更符合不同病人不同时刻对止痛药需求的个体差异(3)，维持生理功能稳定，止痛效果可靠，持续作用长久，安全系数大。
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4.2 PCEA护理体会：教会病人如何正确使用PCA按钮：在其翻身、咳嗽咳痰引起疼痛发生或加剧之前，按压PCA给药按钮，追加镇痛药物，不要等到剧烈疼痛时才使用PCA剂量，这可使病人明白自己对疼痛具有控制能力，而不需要向护士提出止痛要求，增加病人战胜疼痛的信心。肺叶切除术后病人施行的PCEA治疗，为肺部硬膜外阻滞，可能阻断胸及心脏交感神经(Th1-Th5)，即使PCEA给药量少，在使用PCEA早期仍要注意观察血流动力学变化及体位性低血压的发生。少数病人出现恶心呕吐、嗜睡。文献报道丁丙诺啡与吗啡相同仍有恶心呕吐的副作用，发生率为15%～50%(4)。适当调整丁丙喏啡的浓度可减少此副作用。PCEA安全有效地减轻病人痛苦，减少了护士的工作量，护士将有更多时间去关心病人。
本文承蒙温文钊教授审阅，特此致谢。
参考文献
1 刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987：501～517
2 余守章，刘继云，许立新，等.术后硬膜外病人自控镇痛的临床研究.临床麻醉学杂志 1997；13(5)：285
3 姜冠华综述.病人自控止痛法的进展和护理.国外医学护理分册 1994；13(5)：218
4 李 萍，梁德森，李继学.硬膜外腔注入丁丙诺啡用于术后镇痛.临床麻醉学杂志 1996；12(4)：212, 百拇医药
单位：广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科
关键词：硬膜外自控镇痛；术后；护理
广西医学990535
摘要 硬膜外自控镇痛(PCEA)治疗开胸病人术后疼痛，并与传统的肌肉注射止痛相比较，维持血流动力学的稳定，使病人持续无痛，有效地进行咳嗽排痰，预防了肺部感染、肺不张等发并发症。提出在护理上做好解释工作，介绍使用方法，经常观察镇痛效果、不良反应及其他并发症。
肺叶切除术后刀口和胸腔引流管引起的剧烈疼痛使患者呼吸运动受限，不能有效地咳嗽、咳痰，易引起肺部感染和肺不张等并发症。硬膜外自控镇痛(PCEA)是指由术后病人根据自己对疼痛的感觉及感受，通过对电脑化仪器操作，将止痛药物持续微量地注入硬膜外腔，达到无痛的一种技术。1998年5月至12月我科对13例肺叶切除术后的患者施行PCEA治疗，临床效果满意。
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1 资料和方法
1.1 一般资料：26例住院病人，经影象学和病理诊断肺癌21例，肺结核瘤5例。麻醉方式为气管插管全麻+硬膜外阻滞复合麻醉，手术行肺叶切除术。将病人随机分为两组，每组13例，其中1组术后行PCEA治疗，为治疗组；2组术后采用传统肌肉注射止痛，为对照组。两组病人年龄、体重、身高、ASA分级无差异。
1.2 仪器：美国雅培(Abbott Pain Management Provider)病人自控式止痛泵(PCA)与配套设备，包括一次性药袋和卡桥延长管。
1.3 治疗方法：(1)治疗组：止痛药物配方为0.2%布比卡因和6μg.ml-1的丁丙诺啡混合液。将配好的止痛药物注入一次性药袋，安装止痛泵装置，排气。设置各种参数：选择持续硬膜外模式给药，速率2ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间30分钟，4小时限量24ml，适当根据病情调整速率。待术后病人清醒拔除气管导管，从硬膜外管接头注入负荷剂量0.25%布比卡因5ml，与止痛泵连接，启动装置施行PCEA治疗。病人返回病房后将止痛泵挂于床头，把PCA泵按钮交给病人及家属，并嘱咐患者感觉疼痛时即可按下按钮，追加镇痛药物达到止痛目的。PCEA治疗持续使用2～3天，也可根据需要使用4～10天不等，药用完毕更换药袋继续使用。(2)对照组：度冷丁1mg～1.5mg/kg，疼痛时肌注，每日用量不超过2mg～2.5mg/kg。
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1.4 镇痛效果的评价方法：对两组病人的镇痛效果、不良反应、生命体征进行评估和统计。镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS)，O分为无痛，5分为中等程度的疼痛，10分为剧痛，由麻醉医师负责评定。
1.5 数据处理方法：采用第四军医大学统计软件包，两组之间的比较用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 护理要点
2.1 术前访视和指导病人，让患者了解术中麻醉、术后PCEA治疗目的和使用方法。
2.2 配制止痛药物时严格无菌技术，使用前检查PCA装置、程度是否正确，查对药物的浓度速率，锁定PCA系统。
2.3 经常巡视病人，了解镇痛效果与不良反应，如预先设置的药量不能缓解病人疼痛，根据需要适当调整药物速率。
, http://www.100md.com
2.4 检查硬膜外导管是否固定妥当，防止硬膜外导管脱出和打折，确保给药途径通畅。注意硬膜外穿刺点有无红肿痛热，每日更换穿刺点的无菌敷料，以防感染。
3 结果
结果见表1和表2。
表1 两组VAS评分与不良反应结果比较
VAS评分
不良反应
Ⅰ级
(VAS1-3)例
Ⅱ级
(VAS4-7)例
Ⅲ级
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(VAS8-10)例
恶心
呕吐
嗜睡
头晕
治疗组(n=13)
11*
2**
0***
1
1
2
, 百拇医药
1
对照组(n=13)
4
5
3
2
1
4
3
注：两组VAS评分*P<0.05，**P>0.05，不良反应P>0.05
表2 两组间血流动力学的比较(
), http://www.100md.com
术毕
术后30min
术后1h
术后2h
术后3h
MAP(kPa)
1组(n=13)
12.44±1.15
12.49±0.94
12.68±0.98
12.54±0.97
12.86±0.86
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2组(n=13)
11.67±1.0
11.65±1.3
11.54±1.08
11.6±1.3
11.6±1.2
HR(bpm)
1组(n=13)
79.8±5.63
80.5±6.13
82.6±5.37
82.9±4.8
, 百拇医药
82.8±4.91
2组(n=13)
78.6±7.03
78.3±7.19
79.2±7.36
79.01±6.63
79.02±6.92
RR(bpm)
1组(n=13)
18.1±0.78
17.8±0.77
17.9±0.8
, 百拇医药
18.5±0.71
17.5±0.65
2组(n=13)
18.3±1.24
18.3±1.19
18.5±1.16
18.5±1.17
18.4±1.7
SPO2(%)
1组(n=13)
96.4±0.96
, 百拇医药 96.5±0.69
96.7±0.66
96.6±0.69
96.5±0.87
2组(n=13)
96.7±0.79
96.7±0.71
96.6±0.53
96.5±0.55
96.7±0.81
注：各项指标两组间比较无显著性差异(P>0.05)
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从表1知PCEA治疗止痛效果满意，病人无剧烈疼发生。表2经统计学处理无明显差异(P>0.05)，说明两组病人生命体征基本保持平稳PCEA治疗对中枢及全身影响较小。
4 讨论
4.1 PCEA临床应用：开胸术后疼痛主要来自伤口，包括皮肤、胸壁结构、胸腔手术脏器及胸腔引流管。由于手术创面较大，疼痛程度剧烈，VAS达8～10，因此病人不敢用力呼吸，不敢咳嗽排痰发生限制性通气功能障碍，其结果轻者影响病人的通气功能，使气体交换量减少，重者引起肺不张、肺炎、低氧血症等并发症，严重影响了病人的康复(1)。传统的止痛模式，即“疼痛叫护士-医生开出医嘱-护士给药-疼痛缓解”，即使达到了止痛效果，被迫承受疼痛时间延长，使用过量又会使病人昏睡甚至呼吸抑制。对肺叶切除术后的病人施行PCEA，在硬膜外局麻药阻滞作用并未完全消除的情况下先给负荷剂量，有利于快速达到最低有效止痛浓度，然后开始PCEA，由持续剂量来维持，PCA剂量来加强，符合药代动力学的给药原则(2)。使病人术后基本无痛或轻度疼痛。少量连续给药维持稳定的血药浓度再辅以临时按需给予的PCA剂量，更符合不同病人不同时刻对止痛药需求的个体差异(3)，维持生理功能稳定，止痛效果可靠，持续作用长久，安全系数大。
, http://www.100md.com
4.2 PCEA护理体会：教会病人如何正确使用PCA按钮：在其翻身、咳嗽咳痰引起疼痛发生或加剧之前，按压PCA给药按钮，追加镇痛药物，不要等到剧烈疼痛时才使用PCA剂量，这可使病人明白自己对疼痛具有控制能力，而不需要向护士提出止痛要求，增加病人战胜疼痛的信心。肺叶切除术后病人施行的PCEA治疗，为肺部硬膜外阻滞，可能阻断胸及心脏交感神经(Th1-Th5)，即使PCEA给药量少，在使用PCEA早期仍要注意观察血流动力学变化及体位性低血压的发生。少数病人出现恶心呕吐、嗜睡。文献报道丁丙诺啡与吗啡相同仍有恶心呕吐的副作用，发生率为15%～50%(4)。适当调整丁丙喏啡的浓度可减少此副作用。PCEA安全有效地减轻病人痛苦，减少了护士的工作量，护士将有更多时间去关心病人。
本文承蒙温文钊教授审阅，特此致谢。
参考文献
1 刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987：501～517
2 余守章，刘继云，许立新，等.术后硬膜外病人自控镇痛的临床研究.临床麻醉学杂志 1997；13(5)：285
3 姜冠华综述.病人自控止痛法的进展和护理.国外医学护理分册 1994；13(5)：218
4 李 萍，梁德森，李继学.硬膜外腔注入丁丙诺啡用于术后镇痛.临床麻醉学杂志 1996；12(4)：212, 百拇医药