74例新式全宫切除的临床疗效分析
作者：刘小霞 蔡瑞贤 臧贵珍 邹 烨
单位：平南县人民医院
关键词：
广西医学990568 香港周基杰教授创立了一套新式全宫切除术，并于1998年9月上旬亲自到广西传授经验。该术式特点：取耻骨联合上横切口，采用撕拉法进入腹腔，用压迫切面止血法代替钳夹结扎止血，先缝扎子宫动、静脉再处理双附件，不分离膀胱，不切断子宫骶骨韧带和主韧带，不缝合前后腹膜。具有手术时间短、损伤小、术中出血少、术后疼痛轻、不需拆线、术式简单快捷易掌握，切口美观等优点。我院自1998年9月～1999年元月共行此种全宫切除74例，取得很好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自1998年9月～1999年元月我院行新式全宫切除共74例为观察组，年龄37～56岁，平均43.5岁，其中子宫肌瘤60例，子宫肌腺症8例，功能性子宫出血6例，于近期同类病例中随机选择下腹纵切口传统术式的全宫切除80例为对照组，两组在年龄、病种、手术指征、麻醉方法均无差异。
, 百拇医药
1.2 手术方法：常规术前准备，硬膜外麻醉。(1)开腹：于耻骨联合上2cm横形切开皮肤8～12cm(视子宫大小而定)于切口正中切开皮下脂肪3～4cm至筋膜层，再将筋膜切开2～3cm。出血点用抹血布按压止血，继而术者与第一助手用手指横向撕开脂肪层，将筋膜向左右两侧对称剪开较皮肤切口长3～4cm。用止血钳夹住筋膜切口上缘中点用力向头方提起，暴露腹直肌缝粘附于筋膜背面中央纵向位置的白色纤维组织，再用力急速拉向头方，把筋膜从腹直肌缝分离5～6cm，剪开左右锥形肌之间的肌缝直至耻骨联合，术者与第一助手将手指放入腹直肌缝横向对抗拉开至相当于切口长度，暴露腹膜。在距膀胱顶数厘米处钳夹并切断脐侧韧带将腹膜打开一小孔，食指伸入腹腔横向钝性撕开扩大至切口大小。(2)切子宫：用双爪钳钳夹子宫底将子宫提出腹壁切口上，助手将子宫提起并稍向左牵拉，术者徒手提起右附件及园韧带并用指尖在其下方之阔韧带靠近子宫峡部无血管处打洞，继而向下稍作钝性分离已穿破之阔韧带组织，即见子宫动、静脉。10号丝线于子宫峡部处将子宫动静脉缝扎，同法处理左侧。用手提起右附件及园韧带，用单把长弯止血钳距宫体0.5～1cm处钳夹并切断输卵管、卵巢韧带、园韧带，并使钳尖达造洞口边缘(不保留附件者则钳夹骨盆漏斗韧带)10号丝线双重缝扎保留端，同法处理对侧。用血管钳于子宫颈内口水平原子宫动、静脉缝扎线的上方紧贴宫颈钳夹并切断子宫动、静脉，10号丝线缝扎残端，同法处理对侧。于两侧动静脉断端水平环形切开宫颈筋膜0.3cm，然后边向头侧牵拉宫体边向宫颈外口方向钝锐结合剥离宫颈筋膜至宫颈外口水平，将宫颈筋膜环形切断，整个子宫随之离体，用4把组织钳前、后、左、右分别钳夹宫颈筋膜远端折叠与近端对合，用0号可吸收合成线连续缝合(不留残腔、不穿过折叠的宫颈筋膜最低点)。观察无渗血，清理腹腔无异常即可关腹。(3)关腹：对位腹膜及腹直肌，不缝合腹膜，用0号可吸收合成线自切口右侧角连续缝合皮下脂肪及筋膜至左侧角不打结，针距2cm，再用同一根线折回皮内连续缝合至右侧角不打结，针距0.8～1cm，皮外留线头5cm，用粘贴敷料覆盖切口并固定切口周围皮肤。
, 百拇医药
术后6小时进食半流饮食，24小时拔除导尿管，给予抗生素3～4天防感染，3天切口换敷料剪去外露线头，观察2～3天无异常可以出院。
1.3 统计学处理：所得数据用均数加减标准差(
)表示，统计学分析采用x2和t检验。
2 结果
2.1 术中情况：观察组总手术时间、切皮至子宫离体时间、较对照组明显缩短，两组比较有极显著差异(P<0.01)，术中出血最多180ml,最少50ml，明显少于对照组(P<0.01)，见表1。
表1 两组术中情况比较() 组别
, 百拇医药
切皮至子宫离
体时间(min)
手术总时间
(min)
出血量
(ml)
观察组
28.35±17.42
40.23±5.74
100.15±23.72
对照组
35.34±21.53
, 百拇医药
65.15±19.42
235.72±50.56
P
<0.01
<0.01
<0.01
2.2 术后情况：镇痛药物使用观察组明显少于对照组(P<0.01)，术后进食及排气时间均较对照组缩短，术后24小时拔导尿管观察组均能自解小便，平均住院时间观察组10.5天，对照组17天，两组比较有极显著差异，见表2。术后1个月随访情况见表3。 表2 两组术后情况比较() 组别
镇痛药物使用
, 百拇医药
进食时间
(h)
排气时间
(h)
去除导尿管不
能自解小便(例)
一次
二次
观察组
18
无
20.72±9.28
26.52±9.5
, 百拇医药
0
对照组
69
23
28.51±7.39
36.83±9.57
9
P
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
, 百拇医药
表3 两组术后1个月随访情况比较 组别
随访
(例)
阴道残端愈
合不良(例)
下腹坠胀感
(例)
观察组
49
3
2
对照组
52
, 百拇医药
13
15
P
<0.01
<0.01
3 讨论
我院开展新式全宫切除5月余，笔者体会到有以下优点：①手术时间短，由于术中省略了断园韧带，打开膀胱子宫腹膜反折下推膀胱，缝合前后腹膜等步骤，平均手术时间由原来的1小时47分缩短至58分。②损伤小，术中采用撕拉法进腹可以完整保留于皮下脂肪中行走的腹壁浅层血管；在宫颈筋膜内剥离宫颈不用切断子宫骶骨韧带、主韧带及耻骨膀胱宫颈韧带，不会损伤膀胱，不破坏盆底的组织解剖结构，不影响其对阴道前壁和膀胱的支持作用，对性功能无影响。③术后恢复快，下腹部横切口张力小且与皮肤张力线一致，缝合时对合准确，愈合后疤痕纤细美观。不缝合腹膜，术后疼痛轻，利于肠蠕动恢复。④不缝合腹膜的优点：缝合腹膜最初目的是为了使腹壁切口内层光滑，减少腹壁切口与内脏粘连。根据动物实验及临床观察(1)，证明粘连发生的原因是腹膜缺血、坏死、异物刺激。术后疼痛主要缘于腹膜的牵扯和缺血，而缝合恰恰造成这些因素，腹膜的愈合不同于皮肤，不需相互贴近，而在游离状态下24～48小时内由再生的间皮细胞完全修复，形成新的脏、壁层腹膜。因此，不缝合腹膜反而减少了术后粘连和疼痛。杨孟君等学者曾对术后3个月至半年的患者进行随访，结果无1例发生肠粘连和腹壁切口疝(2)。
本文观察表明，新式全宫切除术与传统的全宫切除术相比减少了手术步骤、缩短了手术时间，也缩短了麻醉时间，伤口暴露时间短，腹壁横切口血运丰富，利于切口愈合。术后疼痛轻，肠蠕动恢复快，进食时间提前，有利于身体恢复，术式简单快捷，易掌握，切口美观，不需拆线，深受患者欢迎，值得临床应用。
参考文献
1 马彦彦主编.新式剖宫产术.北京：北京科学技术出版社，1997：24～58
2 杨孟君，李 娟，秦 莉等.新式剖宫产术式探讨.中国实用妇科与产科杂志 1998；9(14)：302, 百拇医药
单位：平南县人民医院
关键词：
广西医学990568 香港周基杰教授创立了一套新式全宫切除术，并于1998年9月上旬亲自到广西传授经验。该术式特点：取耻骨联合上横切口，采用撕拉法进入腹腔，用压迫切面止血法代替钳夹结扎止血，先缝扎子宫动、静脉再处理双附件，不分离膀胱，不切断子宫骶骨韧带和主韧带，不缝合前后腹膜。具有手术时间短、损伤小、术中出血少、术后疼痛轻、不需拆线、术式简单快捷易掌握，切口美观等优点。我院自1998年9月～1999年元月共行此种全宫切除74例，取得很好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自1998年9月～1999年元月我院行新式全宫切除共74例为观察组，年龄37～56岁，平均43.5岁，其中子宫肌瘤60例，子宫肌腺症8例，功能性子宫出血6例，于近期同类病例中随机选择下腹纵切口传统术式的全宫切除80例为对照组，两组在年龄、病种、手术指征、麻醉方法均无差异。
, 百拇医药
1.2 手术方法：常规术前准备，硬膜外麻醉。(1)开腹：于耻骨联合上2cm横形切开皮肤8～12cm(视子宫大小而定)于切口正中切开皮下脂肪3～4cm至筋膜层，再将筋膜切开2～3cm。出血点用抹血布按压止血，继而术者与第一助手用手指横向撕开脂肪层，将筋膜向左右两侧对称剪开较皮肤切口长3～4cm。用止血钳夹住筋膜切口上缘中点用力向头方提起，暴露腹直肌缝粘附于筋膜背面中央纵向位置的白色纤维组织，再用力急速拉向头方，把筋膜从腹直肌缝分离5～6cm，剪开左右锥形肌之间的肌缝直至耻骨联合，术者与第一助手将手指放入腹直肌缝横向对抗拉开至相当于切口长度，暴露腹膜。在距膀胱顶数厘米处钳夹并切断脐侧韧带将腹膜打开一小孔，食指伸入腹腔横向钝性撕开扩大至切口大小。(2)切子宫：用双爪钳钳夹子宫底将子宫提出腹壁切口上，助手将子宫提起并稍向左牵拉，术者徒手提起右附件及园韧带并用指尖在其下方之阔韧带靠近子宫峡部无血管处打洞，继而向下稍作钝性分离已穿破之阔韧带组织，即见子宫动、静脉。10号丝线于子宫峡部处将子宫动静脉缝扎，同法处理左侧。用手提起右附件及园韧带，用单把长弯止血钳距宫体0.5～1cm处钳夹并切断输卵管、卵巢韧带、园韧带，并使钳尖达造洞口边缘(不保留附件者则钳夹骨盆漏斗韧带)10号丝线双重缝扎保留端，同法处理对侧。用血管钳于子宫颈内口水平原子宫动、静脉缝扎线的上方紧贴宫颈钳夹并切断子宫动、静脉，10号丝线缝扎残端，同法处理对侧。于两侧动静脉断端水平环形切开宫颈筋膜0.3cm，然后边向头侧牵拉宫体边向宫颈外口方向钝锐结合剥离宫颈筋膜至宫颈外口水平，将宫颈筋膜环形切断，整个子宫随之离体，用4把组织钳前、后、左、右分别钳夹宫颈筋膜远端折叠与近端对合，用0号可吸收合成线连续缝合(不留残腔、不穿过折叠的宫颈筋膜最低点)。观察无渗血，清理腹腔无异常即可关腹。(3)关腹：对位腹膜及腹直肌，不缝合腹膜，用0号可吸收合成线自切口右侧角连续缝合皮下脂肪及筋膜至左侧角不打结，针距2cm，再用同一根线折回皮内连续缝合至右侧角不打结，针距0.8～1cm，皮外留线头5cm，用粘贴敷料覆盖切口并固定切口周围皮肤。
, 百拇医药
术后6小时进食半流饮食，24小时拔除导尿管，给予抗生素3～4天防感染，3天切口换敷料剪去外露线头，观察2～3天无异常可以出院。
1.3 统计学处理：所得数据用均数加减标准差(
)表示，统计学分析采用x2和t检验。2 结果
2.1 术中情况：观察组总手术时间、切皮至子宫离体时间、较对照组明显缩短，两组比较有极显著差异(P<0.01)，术中出血最多180ml,最少50ml，明显少于对照组(P<0.01)，见表1。
表1 两组术中情况比较(
) 组别, 百拇医药
切皮至子宫离
体时间(min)
手术总时间
(min)
出血量
(ml)
观察组
28.35±17.42
40.23±5.74
100.15±23.72
对照组
35.34±21.53
, 百拇医药
65.15±19.42
235.72±50.56
P
<0.01
<0.01
<0.01
2.2 术后情况：镇痛药物使用观察组明显少于对照组(P<0.01)，术后进食及排气时间均较对照组缩短，术后24小时拔导尿管观察组均能自解小便，平均住院时间观察组10.5天，对照组17天，两组比较有极显著差异，见表2。术后1个月随访情况见表3。 表2 两组术后情况比较(
) 组别镇痛药物使用
, 百拇医药
进食时间
(h)
排气时间
(h)
去除导尿管不
能自解小便(例)
一次
二次
观察组
18
无
20.72±9.28
26.52±9.5
, 百拇医药
0
对照组
69
23
28.51±7.39
36.83±9.57
9
P
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
, 百拇医药
表3 两组术后1个月随访情况比较 组别
随访
(例)
阴道残端愈
合不良(例)
下腹坠胀感
(例)
观察组
49
3
2
对照组
52
, 百拇医药
13
15
P
<0.01
<0.01
3 讨论
我院开展新式全宫切除5月余，笔者体会到有以下优点：①手术时间短，由于术中省略了断园韧带，打开膀胱子宫腹膜反折下推膀胱，缝合前后腹膜等步骤，平均手术时间由原来的1小时47分缩短至58分。②损伤小，术中采用撕拉法进腹可以完整保留于皮下脂肪中行走的腹壁浅层血管；在宫颈筋膜内剥离宫颈不用切断子宫骶骨韧带、主韧带及耻骨膀胱宫颈韧带，不会损伤膀胱，不破坏盆底的组织解剖结构，不影响其对阴道前壁和膀胱的支持作用，对性功能无影响。③术后恢复快，下腹部横切口张力小且与皮肤张力线一致，缝合时对合准确，愈合后疤痕纤细美观。不缝合腹膜，术后疼痛轻，利于肠蠕动恢复。④不缝合腹膜的优点：缝合腹膜最初目的是为了使腹壁切口内层光滑，减少腹壁切口与内脏粘连。根据动物实验及临床观察(1)，证明粘连发生的原因是腹膜缺血、坏死、异物刺激。术后疼痛主要缘于腹膜的牵扯和缺血，而缝合恰恰造成这些因素，腹膜的愈合不同于皮肤，不需相互贴近，而在游离状态下24～48小时内由再生的间皮细胞完全修复，形成新的脏、壁层腹膜。因此，不缝合腹膜反而减少了术后粘连和疼痛。杨孟君等学者曾对术后3个月至半年的患者进行随访，结果无1例发生肠粘连和腹壁切口疝(2)。
本文观察表明，新式全宫切除术与传统的全宫切除术相比减少了手术步骤、缩短了手术时间，也缩短了麻醉时间，伤口暴露时间短，腹壁横切口血运丰富，利于切口愈合。术后疼痛轻，肠蠕动恢复快，进食时间提前，有利于身体恢复，术式简单快捷，易掌握，切口美观，不需拆线，深受患者欢迎，值得临床应用。
参考文献
1 马彦彦主编.新式剖宫产术.北京：北京科学技术出版社，1997：24～58
2 杨孟君，李 娟，秦 莉等.新式剖宫产术式探讨.中国实用妇科与产科杂志 1998；9(14)：302, 百拇医药