肝脏闭合性损伤53例外科治疗体会
作者：覃慧强
单位：宜州市人民医院外科
关键词：
广西医学990567 我院从1989年～1998年间共收治肝脏闭合性损伤病人53例，采用手术治疗和非手术治疗，现对两种治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例中，男性47例，女性6例，年龄9～60岁，其中儿童8例，单纯性损伤9例，复合伤44例(包括肋骨骨折、肺损伤血气胸、肾损伤、肠穿孔、脑挫伤、失血性休克等)，肝损伤位于右叶42例，左叶10例，合并第一肝门损伤1例，按morre氏分度：Ⅰ°～Ⅱ°损伤38例(72%)；Ⅲ°损伤13例(23%)；Ⅳ°损伤2例(4%)，挤压伤30例(57%)，坠跌伤12例(23%)，撞击伤11例(20%)。
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1.2 临床表现：本组病例均有右上腹部或右下胸部挫伤史以及有腹痛，局限性压痛。并发休克15例，44例腹腔穿刺抽出不凝血，有3例B超证实为肝被膜下血肿、50例经B超、CT发现肝被膜不完整。
1.3 治疗方法：本组40例(74%)经手术治疗，单纯缝合修补29例，肝创面清创加带蒂大网膜填塞缝合9例，纱布填塞2例。非手术治疗13例(26%)，其方法：绝对卧床休息7天以上，持续有效的胃肠减压、补液、扩容防止休克，用适量的止血药物，应用抗生素预防感染。
1.4 治疗结果：手术治疗40例，治愈34例(85%)，死亡6例(15%)，死亡原因为4例死于不可逆失血性休克，2例死于脑挫伤等合并症。非手术治疗13例均治愈无死亡。并发症：术后肝内血肿及感染各1例，胆瘘2例。
2 讨论
肝脏外伤多数为闭合性损伤，肝外伤的死亡率较高在15%～20%，其主要原因是此类病例伤情较重而且复杂，合并多器官损伤，手术后常出现严重并发症，以往肝脏闭合性损伤病人的治疗观点即是一旦诊断为肝损伤均早期手术治疗。近年来，随着B超、CT等检查广泛运用，肝损伤的诊断及治疗有很大的变化，不再以单纯腹腔内出血为肝损伤手术治疗的绝对指征(1)。有报告指出选择性病例非手术治疗和手术治疗组的疗效基本相同。肝损伤采用非手术治疗应该经严格选择，其条件包括：(1)血液动力学稳定；(2)由同一组医师检查神志安定；(3)无腹膜刺激征；(4)CT提示肝损伤属Ⅰ°～Ⅱ°病变；(5)不伴其它内脏损伤；(6)不需要2个以上与肝有关的输血；(7)CT复查损伤稳定和有改善者。本组13例非手术治疗病人，其中8例为儿童，经B超，CT确诊为Ⅰ°～Ⅱ°肝损伤，住院后先予静滴平衡液以及输全血等扩容处理，防止休克。静脉注射止血芳酸及止血敏，均绝对卧床休息7天以上，其间多次B超复查了解肝脏损伤及腹腔积液情况，腹腔积液<250ml，经以上治疗后均治愈，无死亡。
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肝脏损伤Ⅲ°～Ⅴ°和伴有休克，腹部体征很明显且不能排除其他脏器合并损伤者均应采用手术治疗。手术治疗原则：(1)确切的止血；(2)消除失活组织；(3)防止胆汁外溢；(4)充分引流和注意腹腔内合并伤的处理(2)。本组手术治疗40例病人，按肝损伤的类型，用以下方法治疗：(1)单纯肝缝合术：仅对较表浅的裂伤或是边缘型裂伤较合适。缝合时关键是不留死腔，本组29例均采用此方法，有1例术后出现肝内血肿，经B超动态观察血肿无扩大，14天后渐吸收。1例有胆汁瘘，经腹腔引流7天后愈合，2例死于合并伤，27例均治愈。(2)清创加带蒂大网膜填塞缝合术：该方法避免了单纯缝合所引起的弊端，止血效果好，术后并发症少，促进肝破裂修复，有效的消灭死腔，防止血肿或脓肿的发生，在术中运用肝门血流阻断和指捏法扩大创口后止血，用长条带蒂大网膜填塞后缝合。本组9例行该术式，4例死于合并症，5例治愈、无术后并发症。(3)纱布填塞：有人主张不提倡纱布填塞，因该法易出现感染，继发性出血，胆瘘(3)。本组2例肝右叶裂伤大出血不止，用纱布填塞后转上级医院治疗均治愈。因此我们认为肝损伤严重而一般情况较差病人，或是基层医院无条件处理时，此方法可作为一种暂止血的应急措施，为争取永久性止血创造条件。
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我们认为在基层医院，由于各种条件限制，对于肝脏闭合性损伤病人，特别是一些暴力较轻的单纯性实质损伤，血液动力学稳定或经补液后趋平衡者，无腹腔内脏穿孔，B超提示肝脏包膜下浅裂伤，肝实质内小血肿，伤口深度不超过3cm左右的肝损伤，可以选择性的采用非手术治疗。但都必需有B超或CT的监测，除此外如病人出现休克及腹部体征明显且不能排除其它器官合并伤者，应立即手术治疗。
参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.第1版.北京：人民军医出版社，1996：87
2 刘志民.腹部外科诊疗参考.第1版.北京：中国医药科技出版社，1994；254
3 廖康恕.严重肝外伤的诊治经验与教训.实用外科杂志 1993；13(7)：415, 百拇医药
单位：宜州市人民医院外科
关键词：
广西医学990567 我院从1989年～1998年间共收治肝脏闭合性损伤病人53例，采用手术治疗和非手术治疗，现对两种治疗方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例中，男性47例，女性6例，年龄9～60岁，其中儿童8例，单纯性损伤9例，复合伤44例(包括肋骨骨折、肺损伤血气胸、肾损伤、肠穿孔、脑挫伤、失血性休克等)，肝损伤位于右叶42例，左叶10例，合并第一肝门损伤1例，按morre氏分度：Ⅰ°～Ⅱ°损伤38例(72%)；Ⅲ°损伤13例(23%)；Ⅳ°损伤2例(4%)，挤压伤30例(57%)，坠跌伤12例(23%)，撞击伤11例(20%)。
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1.2 临床表现：本组病例均有右上腹部或右下胸部挫伤史以及有腹痛，局限性压痛。并发休克15例，44例腹腔穿刺抽出不凝血，有3例B超证实为肝被膜下血肿、50例经B超、CT发现肝被膜不完整。
1.3 治疗方法：本组40例(74%)经手术治疗，单纯缝合修补29例，肝创面清创加带蒂大网膜填塞缝合9例，纱布填塞2例。非手术治疗13例(26%)，其方法：绝对卧床休息7天以上，持续有效的胃肠减压、补液、扩容防止休克，用适量的止血药物，应用抗生素预防感染。
1.4 治疗结果：手术治疗40例，治愈34例(85%)，死亡6例(15%)，死亡原因为4例死于不可逆失血性休克，2例死于脑挫伤等合并症。非手术治疗13例均治愈无死亡。并发症：术后肝内血肿及感染各1例，胆瘘2例。
2 讨论
肝脏外伤多数为闭合性损伤，肝外伤的死亡率较高在15%～20%，其主要原因是此类病例伤情较重而且复杂，合并多器官损伤，手术后常出现严重并发症，以往肝脏闭合性损伤病人的治疗观点即是一旦诊断为肝损伤均早期手术治疗。近年来，随着B超、CT等检查广泛运用，肝损伤的诊断及治疗有很大的变化，不再以单纯腹腔内出血为肝损伤手术治疗的绝对指征(1)。有报告指出选择性病例非手术治疗和手术治疗组的疗效基本相同。肝损伤采用非手术治疗应该经严格选择，其条件包括：(1)血液动力学稳定；(2)由同一组医师检查神志安定；(3)无腹膜刺激征；(4)CT提示肝损伤属Ⅰ°～Ⅱ°病变；(5)不伴其它内脏损伤；(6)不需要2个以上与肝有关的输血；(7)CT复查损伤稳定和有改善者。本组13例非手术治疗病人，其中8例为儿童，经B超，CT确诊为Ⅰ°～Ⅱ°肝损伤，住院后先予静滴平衡液以及输全血等扩容处理，防止休克。静脉注射止血芳酸及止血敏，均绝对卧床休息7天以上，其间多次B超复查了解肝脏损伤及腹腔积液情况，腹腔积液<250ml，经以上治疗后均治愈，无死亡。
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肝脏损伤Ⅲ°～Ⅴ°和伴有休克，腹部体征很明显且不能排除其他脏器合并损伤者均应采用手术治疗。手术治疗原则：(1)确切的止血；(2)消除失活组织；(3)防止胆汁外溢；(4)充分引流和注意腹腔内合并伤的处理(2)。本组手术治疗40例病人，按肝损伤的类型，用以下方法治疗：(1)单纯肝缝合术：仅对较表浅的裂伤或是边缘型裂伤较合适。缝合时关键是不留死腔，本组29例均采用此方法，有1例术后出现肝内血肿，经B超动态观察血肿无扩大，14天后渐吸收。1例有胆汁瘘，经腹腔引流7天后愈合，2例死于合并伤，27例均治愈。(2)清创加带蒂大网膜填塞缝合术：该方法避免了单纯缝合所引起的弊端，止血效果好，术后并发症少，促进肝破裂修复，有效的消灭死腔，防止血肿或脓肿的发生，在术中运用肝门血流阻断和指捏法扩大创口后止血，用长条带蒂大网膜填塞后缝合。本组9例行该术式，4例死于合并症，5例治愈、无术后并发症。(3)纱布填塞：有人主张不提倡纱布填塞，因该法易出现感染，继发性出血，胆瘘(3)。本组2例肝右叶裂伤大出血不止，用纱布填塞后转上级医院治疗均治愈。因此我们认为肝损伤严重而一般情况较差病人，或是基层医院无条件处理时，此方法可作为一种暂止血的应急措施，为争取永久性止血创造条件。
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我们认为在基层医院，由于各种条件限制，对于肝脏闭合性损伤病人，特别是一些暴力较轻的单纯性实质损伤，血液动力学稳定或经补液后趋平衡者，无腹腔内脏穿孔，B超提示肝脏包膜下浅裂伤，肝实质内小血肿，伤口深度不超过3cm左右的肝损伤，可以选择性的采用非手术治疗。但都必需有B超或CT的监测，除此外如病人出现休克及腹部体征明显且不能排除其它器官合并伤者，应立即手术治疗。
参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.第1版.北京：人民军医出版社，1996：87
2 刘志民.腹部外科诊疗参考.第1版.北京：中国医药科技出版社，1994；254
3 廖康恕.严重肝外伤的诊治经验与教训.实用外科杂志 1993；13(7)：415, 百拇医药