急性心肌梗死死亡因素综合分析及防治对策的10年研究
作者：阮 蓉 刘华荣 陈 杰 刘少波
单位：湛江市中心人民医院，湛江 524037
关键词：急性心肌梗死；死亡因素；防治对策
中国老年学杂志990508 摘 要 目的 综合分析急性心肌梗死(AMI)的死亡因素，研究降低病死率的防治对策。方法 对367例AMI的预后探讨及其中64例死亡原因，对比前后5年AMI病死率，研究其有效措施。结果 AMI病死率随增龄而上升，糖尿病病史、梗死部位及面积是其死亡因素之一；用力大小便是AMI死亡的常见诱因。AMI死亡原因：心脏骤停占34.37%，泵衰竭占46.88%，心脏破裂占6.25%，心外原因占12.50%。前5年AMI病死率为22.08%，规范AMI治疗及溶栓，血管扩张剂等综合治疗、紧急心肺复苏术，纠正低钾低镁血症，避免用力大小便等措施使后5年AMI病死率降至13.72%，前后5年病死率对比，有显著差异(P<0.01)。结论 分析死亡因素制定相应的防治措施是降低病死率的有效方法。
急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中的危重症，且又常因各种不良因素而影响预后，近年来随着AMI治疗进展，病死率有所下降。我们对1989～1998年因AMI入住冠心病监护室(CCU)的367例进行分析，对其预后因素、死亡原因、病死率及防治对策进行研究。
1 资料与方法
1.1 病例资料 367例AMI的诊断按WHO标准确诊，其中死亡病例64例。≥70岁(高龄组)205例，男158例，女47例；死亡41例，男32例，女9例。<70岁(低龄组)162例，男132例，女30例；死亡23例，男19例，女4例。367例AMI有吸烟史172例，糖尿病病史75例，高血压病史105例，高胆固醇者191例，死亡病例中上述危险因素的例数分别为30、20、18、33。1989～1993年(前5年)AMI共163例，1994～1998年(后5年)共204例。
1.2 死亡原因 根据患者临终前的循环系统情况分四组〔1〕
1.2.1 心脏骤停 包括原发性室颤，继发性室颤，心室静止，以及未能明确的心脏骤停。
1.2.2 泵衰竭 包括心力衰竭，休克和同时有心力衰竭及休克者。
1.2.3 心脏破裂 包括左室游离壁破裂室间隔穿孔、乳头肌断裂(因无尸检和开胸验证，只能从临床表现及超声心动图检查诊断)。
1.2.4 心外原因 非直接因心脏原因死亡者。
1.3 临床防治对策
1.3.1 规范AMI常规治疗，采用综合性治疗：溶栓术，抗凝剂、血管扩张剂，A CEI、β-受体阻滞剂等早期应用。
1.3.2 紧急完善的心肺复苏术。
1.3.3 纠正电解质紊乱，积极治疗合并症。
1.3.4 避免过早活动和用力大小便等诱因及细致护理。
1.4 资料统计方法 采用概率的卡方检验。
2 结果
2.1 一般情况
2.1.1 年龄、性别与病死率 367例AMI4 w内死亡64例，病死率为17.43%，高龄组病死率20%(男20.2%，女19.1%)；低龄组病死率14.2%(男14.4%，女13.3%)。高龄、低龄两组间差异有显著性(P<0.05)，性别之间差异无显著性(P>0.05)。
2.1.2 冠心病危险因素与病死率 吸烟史、糖尿病病史、高血压史、高胆固醇等因素在AMI全组及死亡组中，两组间的构成比差异显示有糖尿病病史差异有显著性(P<0.05)。合并糖尿病的AMI患者死亡率高。
2.1.3 梗死部位及范围与病死率 见表1。多部位梗死死亡率最高，其次是广泛前壁、心内膜下。
表1 梗死部位及范围与病死率
前壁或侧壁
下壁
正后或右室
心内膜下
广泛前壁
多部位(≥2处)
合计
收治例数
113
84
30
45
42
64
367
死亡例数
7
8
3
9
12
25
64
病死率(%)
6.19
9.52
10.00
20.00
28.57%
39.05
17.43
注：各组比较P<0.001
表2 AMI死亡原因前、后5年综合分析 死亡原因
1989～1993年(n=163)
1994～1998(n=204)
合计
发生例数
发生率(%)
病死例数
病死率(%)
发生例数
发生率(%)
病死例数
病死率(%)
病死例数
百分比
原发室颤
43
26.4
6
13.9
27
11.8
3
11.1
9
继发室颤
28
17.2
4
14.3
32
15.6
4
12.5
8
心室静止
24
14.7
2
8.3
20
9.8
1
5.0
3
不明原因
5
3.1
1
20.0
6
2.9
1
16.7
2
小 计
100
13
13.0
85
9
10.6
22
34.37
心力衰竭
40
24.5
8
20.0
45
22.1
8
17.7
16
休 克
8
4.9
4
50.0
8
3.9
3
37.5
7
休克+心衰
5
3.1
3
60.0
7
3.4
4
57.1
7
小 计
53
32.5
15
28.3
60
29.4
15
25.0
30
46.88
心脏破裂
2
1.22
2
100.0
2
0.98
2
100.0
4
6.25
严重电解质紊乱
75
46.01
2
2.67
68
33.33
1
1.47
3
消化道出血
9
5.52
2
22.2
7
3.46
1
14.2
3
肺部感染
50
30.67
1
43
21.08
0
1
糖尿病酮症酸中毒
8
4.91
1
4
1.96
0
1
小 计
142
6
2.81
122
2
1.63
8
12.5
合 计
36
28
64
100.0
2.2 诱因 死亡64例中因用力大小便诱发室颤、心力衰竭或心脏破裂等而死亡的有12例，占死亡总数的18.7%。
2.3 AMI死亡原因分析 见表2。64例死亡病例中心脏骤停占34.37%，泵衰竭占46.88%，心脏破裂占6.25%，心外原因占12.50%。
2.4 前后5年AMI病死率 前5年163例，死亡36例，病死率22.08%，后5年204例，死亡28例，病死率13.72%，后5年病死率显著下降(P<0.01)。
3 讨论
随着CCU建立和抢救技术的进展，AMI病死率有所下降。AMI病死率与并发症的防治甚为密切，本组后5年病死率显著下降。体会如下：规范的AMI常规治疗及溶栓、抗凝、血管扩张剂、超极化液、ACEI及β受体阻滞剂等早期合理应用，是预防AMI并发症的重要措施，强调严密心电监护、及时止痛、严格限制活动、绝对卧床休息。
AMI病死率与各种并发症出现率和严重程度有关〔3〕，故防治心脏骤停、泵衰竭、心脏破裂等并发症是临床治疗对策的重点。
心脏骤停一旦发生，应施行及时、持续、有效的胸外按压和人工呼吸术，尽早使用电击除颤，气管插管使用呼吸机辅助呼吸，努力改善通气和纠正血生化指标的异常，我们有4例在改善通气和血生化指标后，2例再除颤复律成功，2例自行复律。而心室静止或极缓慢Ⅲ°房室传导阻滞则紧急床边安置临时起搏器或食道调搏，我们成功地抢救了5例。
本组死亡原因心脏骤停、泵衰竭、心脏破裂、心外原因分别占34.5%、46.37%、6.25%、12.5%，与吕增春〔2〕报道的20%、56%、12.5%、11.25%相比基本一致，泵衰竭目前仍为AMI的主要死因。心源性休克病情凶险，传统药物治疗效果欠佳，近年来由于冠脉再灌注治疗的发展，使心源性休克病人的存活率明显改善，我院后5年静脉溶栓成功率60%(18/30)，心源性休克病死率从前5年的50.0%降至37.5%。心脏破裂病死率极高，它的发生与梗死部位、范围等自然因素有关，但不能忽视血压、体力活动、精神状态、咳嗽、用力大小便等人为因素，尤其用力大小便，因腹压加大，膈肌上提，回心血量增多，心室内压增高，常引发心衰、室颤、猝死。通过限制活动、保持病房安静、心理治疗、细致护理，保持大小便通畅，后5年心脏破裂的发生率由前5年的1.22%降到0.98%。原发性室颤的发生率由前5年的26.4%降至11.8%，用力大小便诱发死亡例数由前5年10例减至2例。
积极早期康复治疗，合理应用抗生素，积极进行糖尿病Ⅰ、Ⅱ级预防，使肺部感染、糖尿病酮症酸中毒在后5年AMI中不再成为死因，常规使用极化液纠正低钾低镁血症，不仅改善心肌代谢和抗心律失常，同时硫酸镁能减少心肌梗死的范围〔4〕，大大减少了因严重电解质紊乱导致死亡。后5年心外死因由5年前的16.9%降至7.1%，可见，心外死因的控制亦是AMI病死率降低的一个途径。
作者简介：阮 蓉，女，33岁，主治医师
4 参考文献
1 北京冠心病协作组.急性心肌梗死患者住院期间死亡原因分析.中华内科杂志，1984；23(1)：10
2 吕增春，王士雯，李维华.急性心肌梗死患者死亡方式和死亡原因.中国循环杂志，1994；9(4)：198
3 Lee K, Eisenberg MJ, Schiller NB.Serial assessment of left ventricular function after myocardial infarction.AM Heart J，1995；130：999
4 陈国伟，马 虹.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1996：72
1998-03-14收稿
1998-07-08修回
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