非风湿性心房颤动脑卒中危险因素分析
作者：丁晓梅 徐 健 范西真 余 华 严 激 王家森
单位：230001 安徽省立医院
关键词：
中国综合临床990506 心房颤动是最常见的心律失常，与血栓栓塞性脑卒中有很大关系，是患者致残和死亡的重要原因之一。本文通过对我院1990～1997年资料完整的892例非风湿性心房颤动患者临床资料进行分析，探讨其并发脑卒中的主要危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 892例非风湿性心房颤动病例(其中头颅CT证实125例合并脑梗死)中男498例，女394例；年龄49～86岁，平均69.26岁。
1.2 观察指标 测定患者入院时及1周后空腹血糖、血脂、血小板计数，专人定时测量卧位血压每日两次。阿司匹林抗凝治疗，150～300mg/d，连续4周以上。按美国纽约心功能分级(NYHA)，左房内径用二维超声心动图检查，测量心尖长轴切面收缩末期左房前后径；左心房附壁血栓用食道或二维超声心动图探及。
1.3 统计学方法 以U检验进行数据间差异比较，χ2检验进行率之间比较。
2 结果
2.1 如表1所示，非风湿性心房颤动患者病因依次为冠心病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、孤立性房颤(无既往脑卒中或短暂脑缺血发作史，无高血压、心力衰竭、糖尿病或心肌梗死病史)、甲状腺机能亢进性心脏病。大于65岁组的老年冠心病、高血压性心脏病患者脑卒中发病率明显升高，与非卒中组及65岁以下组比较均有显著性差异。
表1 脑卒中组与非卒中组病因比较(%)
非卒中组(n＝767)
脑卒中组(n＝125)
<65岁
≥65岁
<65岁
≥65岁
冠心病
152(19.81)
226(29.47)
7(5.60)
60(48.00)*△△
高心病
61(7.95)
168(21.90)
4(3.20)
45(36.00)*△
扩心病
70(9.12)
11(1.43)
5(4.00)
2(1.60)
孤立性房颤
34(4.43)
29(3.78)
1(0.80)
1(0.80)
甲亢心
15(1.96)
1(0.13)
0
0
注：*与非卒中组比较，P<0.01，△与<65岁组比较，P<0.05，△△与<65岁比较，P<0.01。
2.2 脑卒中组与非卒中组临床资料比较如表2所示。两组患者的性别、饮酒、高血脂及血小板计数等均无显著性差异；而在吸烟、房颤病程、合并糖尿病和高血压、服用阿司匹林抗凝治疗、心功能≥Ⅲ级、左心房内径及左心房血栓诸方面均存在显著性差异。
表2 脑卒中组与非卒中组临床资料比较(%)
非卒中组(n＝767)
脑卒中组(n＝125)
年龄(岁)
67.65±8.14
70.56±6.53*
性别(男)
420(54.75)
78(62.40)
吸烟
219(28.55)
59(47.20)*
饮酒
108(14.08)
25(20.00)
房颤病程(年)
3.46±3.09
4.85±4.51**
高血压
312(40.67)
81(64.80)**
糖尿病
365(47.01)
74(59.63)*
高血脂
231(30.12)
44(35.20)
血小板计数(×109/L)
106.78±40.75
113.81±41.14
服阿司匹林人数
301(39.24)
29(23.20)**
心功能≥Ⅲ级
192(25.03)
46(36.80)**
左房内径(mm)
41.03±7.04
45.86±8.12*
左房血栓
19(2.48)
15(12.00)*
注：*P<0.05 **P<0.013 讨论
非风湿性心房颤动的血栓栓塞性脑卒中在临床中非常棘手。Wiener等[1]报告115例非风湿性房颤患者，认为慢性房颤是最主要致栓塞因子，76%栓塞患者是慢性房颤所致。非风湿性房颤的存在增加脑卒中危险5～6倍，年发病率为4.5%[2]，房颤病程又与脑卒中发生成正相关，并且发病率随年龄的增高而增加。本文研究显示老年(>65岁)冠心病、高血压性心脏病两组患者脑卒中发病率明显高于非卒中组及65岁以下组，其差异具有显著性(P<0.01)，并且在脑卒中组患者房颤的病程明显长于非卒中组，两组有显著性差异。
国外5个一级预防试验资料汇总分析[2]，发现年龄、既往脑卒中或短暂脑缺血发作史、高血压和糖尿病为脑卒中的独立危险因素。本研究中脑卒中组患者合并高血压、糖尿病及吸烟较非卒中组增高，差异显著。孤立性房颤患者脑卒中的危险性较低(每年1.5%)，本文结果与之相符。
文献报道左心房大小与心房颤动发生有关，左房愈大，愈易并发房颤。SPAF(Ⅱ)试验评价了经食道超声心动图的危险因素[3]，发现左室功能不全和左房扩大为血栓栓塞的独立预测指标。本文中脑卒中组心功能≥Ⅲ级发生率及左房内径均大于非卒中组，两者有显著性差异(P<0.01)，说明了严重的心功能不全、左心腔扩大加重了房颤患者左心房血液淤滞和紊流，从而为心房内血栓形成提供了有利条件。经食道超声心动图的应用，使心腔内血栓检出率增加。Johannessen等[4]检出55例患者左心腔内血栓形成，其中15例(29%)在6～67天之后发生栓塞。本文发现脑卒中组左房血栓检出率大于非卒中组，说明存在左心房血栓者血栓栓塞性脑卒中发生的机率大。
对于慢性心房颤动患者均主张抗凝治疗。SPAF试验阿司匹林剂量为325mg/d[5]，脑卒中年发生率为3.2%，对照组6.3%，危险率降低49%，但年龄大于75岁者无效，原因不清。本文中患者平均年龄69.26岁，在非卒中组连续4周以上服用阿司匹林为301例，占39.24%，而脑卒中组服药者为29例，占23.23%(P<0.01)，提示阿司匹林抗凝治疗后脑卒中发生率相应减少。
总之，非风湿性心房颤动并发脑卒中是多因素综合作用，其确切机制有待进一步研究。预防慢性房颤的发生，控制其病程，积极抗凝治疗，改善心功能状况并积极治疗糖尿病、高血压等合并症，无疑对减少非风湿性房颤合并脑卒中，有很大裨益。
参考文献
1 Wiener I,Hafner R,Nicolai M,et al.Clinical and echocardiographic correlates of systemic embolization in nonrheumatic atrial fibrillation.Am J Cardiol，1987，59(1)：177.
2 Atrial Fibrillation Investigators.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation:analysis of pooled data from five randomized controlled trials.Arch Intern Med,1994，154(13)：1449
3 Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation (Ⅱ)：e-ch
ocardiographic features of patients at risk.The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators.Ann Intern Med，1992，116(1)：6.
4 Johannessen KA,Mordrehaug J E,Von-dor-lippe-G,et al.Risk factors for emblisation in patients with left ventricular thromibi and acute myocardial infarction.Br Heart J,1998，60(2)：104.
5 Stroke Prevestion in Atrial Fibrillation Study Group Investigators.Preliminary report of the stroke prevention in atrial fibrillation study.N Engl J Med,1990，322(12)：863.
[收稿：1998-10-28 修回：1999-07-12]