药物流产后流血的机理及治疗
作者：邵 媛 王秀英
单位：252000 山东省聊城市妇幼保健站 邵 媛；山东省聊城市计划生育科研所 王秀英
关键词：
中国综合临床990504 米非司酮配伍前列腺素终止早孕(药物流产)，因其简便、安全可靠、无需手术、痛苦小，已被广大育龄妇女所接受。但药物流产后出血量多，持续时间长，已引起人们的密切关注。本文就出血的机理及药物治疗的进展做一综述。
1 药物流产后流血的机理
药物流产(指妊娠49天以内服药者)后阴道流血，多数出血量≤月经量，占79.97%(1393/1742)[1]，持续时间3～25天，以10天内居多。这是由于绒毛胚囊脱落后，子宫内膜修复尚有一过程，属正常现象。只有出血量多或出血时间明显延长方为异常。据许梅芳等[2]刮宫行病理学研究表明，出血量多或出血时间延长的主要原因是绒毛和(或)滋养叶细胞残留，占92.00%(77/84)；并伴有炎症细胞浸润，占80.00%(68/84)。造成绒毛和(或)滋养细胞残留的因素有以下两种：
1.1 孕囊排出方式及大小的影响 张云珍等[3]用B超对药流追踪观察发现，孕囊排出的不同方式与流产后出血时间关系密切。宫内蜕膜完整脱离后随孕囊排出，残留少或无残留，内膜恢复快，出血时间短，占68.30%(82/120)；孕囊原位破裂，剥离不全，绒毛组织排出后部分蜕膜残留较长时间者，引起出血较多或时间较长。胡延风[4]观察200例药流者，因出血量大，出血时间长需清宫者10例，其中孕囊最大径线>2cm8例，清宫率为18.18%，明显高于孕囊最大径线为1～2cm者(1.56%)，而孕囊径线<1cm者无1例清宫。段云葵等[5]发现胚囊滞留、延期排出与子宫状况有关。任何内在或外在原因使子宫收缩力不足，子宫峡部不放松，内口紧等均会使胚囊在子宫峡部滞留。子宫解剖异常如过度前后倾屈、炎症或手术造成的宫颈管盲端形成也可影响胚囊的排出。
1.2 药物吸收情况 赵东霞等[6]报道药物生物利用度与出血亦有关系。米非司酮的作用是使蜕膜血管水肿、出血、变性，使胚囊失去营养供给而从子宫壁上脱落，而前列腺素则是刺激子宫收缩、宫口开放迫使孕产物排出。由于米非司酮吸收的个体差异很大，一般用药剂量(25mg，每日3次服3天)，不一定适合每个人，因此，少数药物吸收不足者发生胚囊滞留。
1.3 胚囊因素 由于米非司酮不直接作用于胚泡，而且蜕膜受损变性又不均匀，所以脱离了宫壁的胚泡仍具有吸附性和植入性，当它接触到未发生损坏或损坏不全的蜕膜时，仍然可以发生回返再植并继续生长。曾有报道药物流产后孕囊下移到子宫下段并未排出，而继续在子宫下段发育[3]。
2 药物流产后流血的药物治疗
2.1 云南白药 王华等[7]对药流者在服药完毕48h后，服云白药，每次2片，每日3次，连服5天，并与口服VitC组对照(0.2g，每日3次，服5天)，结果治疗组流血量明显减少(治疗组多于月经量者占17.19%，对照组为30.03%)，出血时间明显缩短(治疗组平均出血时间10.03±5.10天，对照组15.29±8.21天)，均有显著性差异(P<0.05)。这可能与其抑制炎症递质的释放及白细胞的游走，从而减轻子宫内膜炎症细胞浸润有关。再者，云南白药能促进血小板聚集，缩短凝血酶原时间，具有止血或减轻出血的作用。
2.2 中药生化汤 晏桂荣[8]给早孕妇女服用米索前列醇48h后予中药生物汤(基本方剂：当归12g，川芎6g，蒲黄10g，甘草6g，桃仁10g，炮姜6g，益母草10g，败酱草20g，灵脂10g)水煎服，每日3次，服3天，并与肌注催产素组(米索前列醇48h后肌注催产素20U)比较。结果生化汤组流血量≤月经量者占95.00%(76/80)，催产素组为81.25%(65/80)，有显著性差异(P<0.05)。生化汤组流血时间≤15天者77例，占96.25%；催产素组仅53例，占66.25%；也有显著性差异(P<0.001)。这与生化汤具有活血化瘀、温经止血、抗菌消炎等功效有关。另外，有报告催生止血汤[9]、蛭赭汤[10]、芪蒲坤舌汤[11]等中药方剂在治疗药流后出血亦收到较好疗效。
2.3 活血杀胚中药 罗敏[12]给早孕妇女服用米非司酮的同时用活血杀胚中药(基本方：当归20g，川芎15g，桃仁15g，花粉25g，蜈蚣2条，虫10g，益母草35g)每日1剂，分3次服，连服5天，并进行空白对照(治疗组180例，对照组182例)。结果平均出血时间治疗组8.09±0.197天，对照组13.35±0.435天，有显著性差异(P<0.01)。完全流产率分别为98.29%和90.45%，差异有显著性(P 0.01)。这是由于所用中药能直接杀胚，胚泡死亡脱落后就不能发生再种植，同时蜕膜亦失去支持，随之发生变性。这样在服米非司酮后蜕膜已发生变性的基础上，更进一步坏死脱落。因此可缩短流血时间及提高完全流产率。
2.4 雄性激素 甘小平等[13]报告米非司酮与甲基睾丸素合用可缩短流血时间及出血量。米非司酮25mg，每日3次，服3天；自第二日起加用甲基睾丸素10mg，每日3次，服3天；口服米非司酮的第四天一次顿服米索前列醇600μg，并与不用甲基睾丸素组对照。结果治疗组出血量≤150ml者占96%(74/77)，对照组占84.9%(62/73)，有显著性差异(P<0.05)；出血时间≤14天者，治疗组占97.4%，对照组54.8%，差异有非常显著性(P<0.01)。甲基睾丸素是雄性激素，可降低蜕膜组织雌孕激素受体含量，导致蜕膜，绒毛组织退化变性，与米非司酮有协同作用，故可提高抗早孕成功率，缩短流血时间，减少出血量。
2.5 丹那唑 周文峻等[14]报道米非司酮加丹那唑配伍米索前列醇明显提高完全流产率。米非司酮25mg，丹那唑200mg，每日2次，连服3天，第四天口服米索前列醇600μg并与不用丹那唑组对照。结果治疗组完全流产率为96.49%(55/57)，对照组为77.19%(44/57)，差异有显著性(P<0.01)。用药组胚囊排出时间也明显短于对照组，流血量和出血持续时间均明显少于和短于对照组。这可能与丹那唑抑制子宫蜕膜生长，进一步促进绒毛变性、萎缩有关。
总之，药物流产后出血量的多少主要与绒毛或(和)滋养叶细胞的残留及炎症细胞浸润有关。而孕囊排出方式、孕囊的大小、药物吸收利用率、胚囊再植入能力等与出血量及持续时间密切相关。药流配合云南白药及活血化瘀、活血杀胚中药和雄激素等对减少出血量、缩短流血时间有较好临床效果。对极少数流血量超过月经量2倍、流血持续时间长、药物治疗无明显效果者，应及时清宫，以防大出血致严重后果。
参考文献
1 刘伯宁，葵敏芳，雷新莉，等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕1774例分析.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(4)：231
2 许梅芳，金毓翠，岑幻仙，等.药物流产后子宫刮出物的组织学观察.中华妇产科杂志，1994，29(12)：739
3 张云珍.120例米非司酮药物流产过程的B超观察.中国超声医学杂志，1996，12(8)：65
4 胡延风.药物流产排出孕囊大小与出血关系200例分析.中国计划生育杂志，1996，25(5)：292
5 段云葵，阎素文，殷 霞，等.药物流产胚囊滞留机理探讨与临床处理.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(5)：309
6 赵东霞.米非司酮合并前列腺素终止早孕安全性和有效性的临床随机比较试验.生殖与避孕，1994，14(1)：4
7 王 华，姜 玲.云南白药减轻药物流产后出血的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(4)：247
8 晏桂荣.中药生化汤防治药物流产后阴道出血80例分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(3)：170
9 薛访梅，王晓明，张 芳.催生止血汤在药物流产中临床应用观察.福建中医药，1995，26(1)：23
10 冉秀芬.蛭赭汤治疗药物流产后蜕膜残留.中国计划生育杂志，1995，3(3)：170
11 刘风英.芪蒲坤舌汤治疗药物流产后恶露不绝31例.广西中医药，1994，17(4)：15
12 罗 敏.中药配合米非司酮和米索前列醇终止早孕的临床研究.实用妇产科杂志，1997，13(6)：322
13 甘小平，梁伟江，黄爱莲，等.米非司酮伍米索前列醇加服甲基睾丸素抗早孕80例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(2)：119
14 周文峻，李 霞.息隐加丹那唑配伍米索前列腺素终止早孕效果观察.现代妇产科进展，1997，6(1)：37
[收稿：1998-05-13 修回：1999-03-18]