强直性脊柱炎的误诊分析
作者：肖征宇 曾庆馀 黄少弼 许杰洲 林 玲
单位：515031 汕头大学医学院第一附属医院
关键词：
中国综合临床990576 典型的强直性脊柱炎(AS)诊断一般不难，但不典型病例则易误、漏诊。本文对我院收治的466例AS误、漏诊情况分析如下。
1 临床资料
1984～1997年，在本院确诊的AS466例中就诊前误诊300例，误诊率约65%。本院门诊误诊5例，误诊率达1%。此外，还有某些疾病如腰椎间盘病，脊柱、骨盆原发性或转移性肿瘤，氟骨症等被误诊为AS。
2 误诊原因分析
2.1 以外周关节，尤其是单关节为首发症状，而又缺乏腰痛或中轴症状的AS患者，极易误诊为结核关节炎、类风湿关节炎或风湿热。
, 百拇医药
例1：男，20岁。右髋疼痛，跛行1年，X线示右髋关节面模糊，骨质疏松，外院诊断髋关节结核。抗结核治疗无效转来我院。查体：脊柱无异常，双骶髂关节压痛，右髋关节活动疼痛及受限，骨盆X线见右髋关节病，双侧骶髂关节变窄、侵蚀改变，诊断为AS。误诊原因是因为髋关节结核常发生于10岁以下儿童，根据出现脓肿、窦道或合并病理性脱位、结核接触史、肺结核病灶和毒血症等可鉴别。
例2：男，27岁。反复双髋、左膝、踝关节肿痛6年，来诊前诊断为风湿热或类风湿关节炎(RA)。入院查体：双髋活动疼痛，左膝、踝肿胀、压痛，腰椎活动尚好，胸廓扩张度3.0cm，RF(-)，X线示骨盆相正常，CT检查为双侧骶髂关节炎Ⅱ级以上。诊断为AS。误诊原因是AS50%患者有外周关节受累，约20%为首发[1]，易误诊为RA或风湿热。AS的外周关节病变有别于RA，主要见于下肢大关节，如髋、膝、踝等，非对称性，无类风湿结节，RF(-)，一定有2级以上双侧骶髂关节炎等。
2.2 以脊髓和周围神经受压为表现的AS，易误诊为坐骨神经痛、腰椎间盘病、脊髓肿瘤。
, 百拇医药
例1：误诊为脊髓肿瘤。男，20岁。腰背痛3年伴双下肢乏力，体检腰3～4压痛，双下肢肌张力增高，肌力Ⅲ级，左下肢Babinski征(+)，诊断为脊髓肿瘤。术前椎管造影见蛛网膜粘连，腰椎骨质疏松，椎小关节模糊，加强骨盆相示双侧骶髂关节间隙增宽、侵蚀、边缘不整，确诊为AS伴蛛网膜炎。AS发生蛛网膜炎或多发性蛛网膜囊肿而压迫脊髓，表现为马尾综合征，临床易误诊为脊髓肿瘤，应引起注意。CT或MRI检查有助鉴别。
例2：误诊为坐骨神经痛。女，32岁。左侧腰、臀及下肢痛7年，来诊前一直诊断为坐骨神经痛。查体：腰椎、左臀中部压痛，Lasegue征(-)。骨盆相为双侧骶髂关节炎Ⅲ级，确认AS。AS患者骶髂关节、腰椎以及髋关节、腰椎间盘均可受累，其炎症可引起腰腿痛，与坐骨神经痛相类似，但坐骨神经通路无压痛点，无感觉障碍、肌力减退、踝反射减弱、Lasegue征(-)等有助鉴别，最重要的是后者无骶髂关节炎表现。
2.3 误诊为其它腰痛疾病，如退行性骨关节病、慢性腰肌劳损、腰椎间盘病等。
, 百拇医药
患者男，25岁。反复腰背痛、僵硬4年，夜间翻身困难，久坐起立时腰背痛尤甚，来诊前诊断为腰肌劳损、腰椎间盘突出症。查体：腰椎前凸消失，压痛，活动明显受限，胸廓扩张2.0cm，X线示骨盆相为双侧骶髂关节炎Ⅱ级，确认AS。误诊原因是不能掌握机械性与炎症性腰痛的鉴别，同时未能及时作影像学检查。因为X线或CT检查是诊断本病的关键。
2.4 以关节外表现为主，关节症状不显著者易误诊为风湿性心脏病、肾炎等。
例1：误诊为风湿性心脏病。男，39岁。因反复四肢关节肿痛10年多，曾在院外因查体心尖区闻舒张期隆隆样二级杂音而诊断为“风湿性心瓣膜病”。经治疗无效而来我院。查体：主动脉瓣第二听诊区可闻舒张期隆隆样二级杂音，X线示骨盆相为双侧骶髂关节炎Ⅱ级，超声心动图为“主动脉瓣关闭不全”，确诊为“AS伴心脏损害”。约有10%左右AS可发生主动脉功能不全和主动脉根炎，临床上主要表现上升性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、扩张型心肌病和心包炎等。
, 百拇医药
例2：多关节酸痛伴镜下血尿误诊为肾炎。患者男，40岁。反复多关节肿痛20年，腰痛5年，既往曾因镜下血尿3年在院外诊断为肾炎。查体：腰椎压痛，活动尚可，四肢关节肿胀、压痛，CT扫描示双侧骶髂关节炎Ⅱ级。确诊为AS。虽然强直性脊柱炎肾脏损害罕见，但有报道AS尿常规检查发现10%左右异常[2]，其原因可能与使用非甾体抗炎药物引起肾损害或肾淀粉样变或并发IgA肾炎有关，值得注意。
例3：以眼葡萄膜炎为表现的AS长期漏诊。患者女，40岁。因“反复发作急性眼葡萄膜炎15年多”，一直在我院眼科就诊治疗。追问病史，偶有腰部酸痛及四肢关节痛，CT扫描为双侧骶髂关节炎Ⅱ级，确诊为AS。AS急性葡萄膜炎发生率国外为30%左右，国内3.15%。有人认为是AS一部分抑或与HLA-B27相关的一种独立疾病。
2.5 其他疾患误诊为AS。
例1：腰椎间盘疾病误诊为AS。患者男，28岁。因反复腰骶痛1.5年，伴夜间痛，晨僵20min。查体：腰椎活动尚好，指地距10cm，胸廓活动度5.0cm，骨盆相为双侧骶髂关节间隙变窄，边缘不规则，附近骨质轻度硬化，诊断为AS。但双侧骶髂关节CT扫描未见异常，而腰椎间盘可见腰3～4、腰4～5、腰5～骶1椎间盘膨出，修正诊断为腰椎间盘病。误诊原因是临床医师，尤其是专科医生，思路不开阔，不能密切结合患者年龄、性别、症状、体征、实验室和影像学检查结果综合考虑。
, 百拇医药
例2：氟骨症误诊为AS。患者女，60岁。因“反复四肢关节肿痛、腰痛8年，活动受限2年”入院。院外曾诊断为RA、AS。经治疗无效。追问病史，患者居住于高氟地区，长期饮用本地的井水。查体：牙齿已呈褐色花斑状，左食指、中指、无名指近端关节屈曲畸形，双膝关节外翻、外旋，呈“O”型畸形，颈、腰椎活动受限。骨盆、颈椎、腰椎(正侧位)X线摄片确诊为氟骨症。误诊原因是忽视有长期饮用高氟水及其引发的高氟骨症的临床表现。
3 讨论
造成AS误漏诊的原因主要是医生对本病认识不够全面，仅注意其中轴症状，而忽视其外周关节及关节外表现。因此，当患者以外周关节或关节外为首发表现时，则容易漏诊AS，反而把其它引起中轴症状的疾患误诊为AS。另外，未能及时作X线或CT检查也是造成误、漏诊的主要原因之一，因此，及时作影像学检查是诊断本病的关键。
参考文献
1 曾庆馀.强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱关节病.北京：华夏出版社，1994.33
2 肖征宇，余 卫，张奉春，等.男性与女性强直性脊柱炎的临床表现.中华内科杂志，1991，30(10)：646
[收稿：1998-04-13 修回：1999-05-12], 百拇医药
单位：515031 汕头大学医学院第一附属医院
关键词：
中国综合临床990576 典型的强直性脊柱炎(AS)诊断一般不难，但不典型病例则易误、漏诊。本文对我院收治的466例AS误、漏诊情况分析如下。
1 临床资料
1984～1997年，在本院确诊的AS466例中就诊前误诊300例，误诊率约65%。本院门诊误诊5例，误诊率达1%。此外，还有某些疾病如腰椎间盘病，脊柱、骨盆原发性或转移性肿瘤，氟骨症等被误诊为AS。
2 误诊原因分析
2.1 以外周关节，尤其是单关节为首发症状，而又缺乏腰痛或中轴症状的AS患者，极易误诊为结核关节炎、类风湿关节炎或风湿热。
, 百拇医药
例1：男，20岁。右髋疼痛，跛行1年，X线示右髋关节面模糊，骨质疏松，外院诊断髋关节结核。抗结核治疗无效转来我院。查体：脊柱无异常，双骶髂关节压痛，右髋关节活动疼痛及受限，骨盆X线见右髋关节病，双侧骶髂关节变窄、侵蚀改变，诊断为AS。误诊原因是因为髋关节结核常发生于10岁以下儿童，根据出现脓肿、窦道或合并病理性脱位、结核接触史、肺结核病灶和毒血症等可鉴别。
例2：男，27岁。反复双髋、左膝、踝关节肿痛6年，来诊前诊断为风湿热或类风湿关节炎(RA)。入院查体：双髋活动疼痛，左膝、踝肿胀、压痛，腰椎活动尚好，胸廓扩张度3.0cm，RF(-)，X线示骨盆相正常，CT检查为双侧骶髂关节炎Ⅱ级以上。诊断为AS。误诊原因是AS50%患者有外周关节受累，约20%为首发[1]，易误诊为RA或风湿热。AS的外周关节病变有别于RA，主要见于下肢大关节，如髋、膝、踝等，非对称性，无类风湿结节，RF(-)，一定有2级以上双侧骶髂关节炎等。
2.2 以脊髓和周围神经受压为表现的AS，易误诊为坐骨神经痛、腰椎间盘病、脊髓肿瘤。
, 百拇医药
例1：误诊为脊髓肿瘤。男，20岁。腰背痛3年伴双下肢乏力，体检腰3～4压痛，双下肢肌张力增高，肌力Ⅲ级，左下肢Babinski征(+)，诊断为脊髓肿瘤。术前椎管造影见蛛网膜粘连，腰椎骨质疏松，椎小关节模糊，加强骨盆相示双侧骶髂关节间隙增宽、侵蚀、边缘不整，确诊为AS伴蛛网膜炎。AS发生蛛网膜炎或多发性蛛网膜囊肿而压迫脊髓，表现为马尾综合征，临床易误诊为脊髓肿瘤，应引起注意。CT或MRI检查有助鉴别。
例2：误诊为坐骨神经痛。女，32岁。左侧腰、臀及下肢痛7年，来诊前一直诊断为坐骨神经痛。查体：腰椎、左臀中部压痛，Lasegue征(-)。骨盆相为双侧骶髂关节炎Ⅲ级，确认AS。AS患者骶髂关节、腰椎以及髋关节、腰椎间盘均可受累，其炎症可引起腰腿痛，与坐骨神经痛相类似，但坐骨神经通路无压痛点，无感觉障碍、肌力减退、踝反射减弱、Lasegue征(-)等有助鉴别，最重要的是后者无骶髂关节炎表现。
2.3 误诊为其它腰痛疾病，如退行性骨关节病、慢性腰肌劳损、腰椎间盘病等。
, 百拇医药
患者男，25岁。反复腰背痛、僵硬4年，夜间翻身困难，久坐起立时腰背痛尤甚，来诊前诊断为腰肌劳损、腰椎间盘突出症。查体：腰椎前凸消失，压痛，活动明显受限，胸廓扩张2.0cm，X线示骨盆相为双侧骶髂关节炎Ⅱ级，确认AS。误诊原因是不能掌握机械性与炎症性腰痛的鉴别，同时未能及时作影像学检查。因为X线或CT检查是诊断本病的关键。
2.4 以关节外表现为主，关节症状不显著者易误诊为风湿性心脏病、肾炎等。
例1：误诊为风湿性心脏病。男，39岁。因反复四肢关节肿痛10年多，曾在院外因查体心尖区闻舒张期隆隆样二级杂音而诊断为“风湿性心瓣膜病”。经治疗无效而来我院。查体：主动脉瓣第二听诊区可闻舒张期隆隆样二级杂音，X线示骨盆相为双侧骶髂关节炎Ⅱ级，超声心动图为“主动脉瓣关闭不全”，确诊为“AS伴心脏损害”。约有10%左右AS可发生主动脉功能不全和主动脉根炎，临床上主要表现上升性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、扩张型心肌病和心包炎等。
, 百拇医药
例2：多关节酸痛伴镜下血尿误诊为肾炎。患者男，40岁。反复多关节肿痛20年，腰痛5年，既往曾因镜下血尿3年在院外诊断为肾炎。查体：腰椎压痛，活动尚可，四肢关节肿胀、压痛，CT扫描示双侧骶髂关节炎Ⅱ级。确诊为AS。虽然强直性脊柱炎肾脏损害罕见，但有报道AS尿常规检查发现10%左右异常[2]，其原因可能与使用非甾体抗炎药物引起肾损害或肾淀粉样变或并发IgA肾炎有关，值得注意。
例3：以眼葡萄膜炎为表现的AS长期漏诊。患者女，40岁。因“反复发作急性眼葡萄膜炎15年多”，一直在我院眼科就诊治疗。追问病史，偶有腰部酸痛及四肢关节痛，CT扫描为双侧骶髂关节炎Ⅱ级，确诊为AS。AS急性葡萄膜炎发生率国外为30%左右，国内3.15%。有人认为是AS一部分抑或与HLA-B27相关的一种独立疾病。
2.5 其他疾患误诊为AS。
例1：腰椎间盘疾病误诊为AS。患者男，28岁。因反复腰骶痛1.5年，伴夜间痛，晨僵20min。查体：腰椎活动尚好，指地距10cm，胸廓活动度5.0cm，骨盆相为双侧骶髂关节间隙变窄，边缘不规则，附近骨质轻度硬化，诊断为AS。但双侧骶髂关节CT扫描未见异常，而腰椎间盘可见腰3～4、腰4～5、腰5～骶1椎间盘膨出，修正诊断为腰椎间盘病。误诊原因是临床医师，尤其是专科医生，思路不开阔，不能密切结合患者年龄、性别、症状、体征、实验室和影像学检查结果综合考虑。
, 百拇医药
例2：氟骨症误诊为AS。患者女，60岁。因“反复四肢关节肿痛、腰痛8年，活动受限2年”入院。院外曾诊断为RA、AS。经治疗无效。追问病史，患者居住于高氟地区，长期饮用本地的井水。查体：牙齿已呈褐色花斑状，左食指、中指、无名指近端关节屈曲畸形，双膝关节外翻、外旋，呈“O”型畸形，颈、腰椎活动受限。骨盆、颈椎、腰椎(正侧位)X线摄片确诊为氟骨症。误诊原因是忽视有长期饮用高氟水及其引发的高氟骨症的临床表现。
3 讨论
造成AS误漏诊的原因主要是医生对本病认识不够全面，仅注意其中轴症状，而忽视其外周关节及关节外表现。因此，当患者以外周关节或关节外为首发表现时，则容易漏诊AS，反而把其它引起中轴症状的疾患误诊为AS。另外，未能及时作X线或CT检查也是造成误、漏诊的主要原因之一，因此，及时作影像学检查是诊断本病的关键。
参考文献
1 曾庆馀.强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱关节病.北京：华夏出版社，1994.33
2 肖征宇，余 卫，张奉春，等.男性与女性强直性脊柱炎的临床表现.中华内科杂志，1991，30(10)：646
[收稿：1998-04-13 修回：1999-05-12], 百拇医药