作者：蒙来成
单位：528300 广东省顺德市第一人民医院
关键词：
中国综合临床990561 新生儿窒息是产房和新生儿科常见的急症，是新生儿死亡的主要原因，窒息缺氧导致多器官损害及血钙浓度降低已受到重视，但血钙浓度降低与多器官损害有何关系，报道尚少。我院新生儿科自1992～1997年6月共收治250例新生儿窒息患儿，对其中资料完整的164例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例来源：本院出生100例，外院出生64例。男124例，女40例。轻度窒息86例，重度窒息78例。入院时间：<1h 84例，～24h 68例，～2天12例。孕周<37周29例，～42周130例，>42周5例。出生体重<2.5kg 37例，～34.0kg 121例，>4.0kg 6例。主要并发症：胎粪吸入综合征45例，吸入性肺炎15例，湿肺17例，呼吸窘迫综合征5例，红细胞增多症4例，硬肿症7例，小于胎龄儿8例，贫血2例，先天性心脏病1例，低钙血症40例，低血糖13例。
1.2 检测方法 所有病例于生后72h内采取静脉血，使用美国RA系列1000或2000型全自动生化分析仪，应用邻甲酚酞比色法测血钙浓度。
1.3 诊断标准
1.3.1 新生儿窒息
1.3.1.1 轻度窒息 生后Apgar评分1min4～7分，虽1、5min评分>7分，但10min<7分者。
1.3.1.2 重度窒息：生后Apgar评分1min0～3分，5min评分<5分者。
1.3.2 窒息多器官损害的参考依据
1.3.2.1 脑损害 缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑水肿，临床症状并经头颅CT证实。
1.3.2.2 肺脏损害 (1)呼吸衰竭。表现一是呼吸困难：呼吸>60次/min或<30次/min，三凹征，呻吟。二是青紫：除外周围性及其它原因引起的青紫
[1]。部分经血气分析证实。(2)肺出血经临床及X线证实。
1.3.2.3 肾脏损害 尿常规异常，尿量<1ml/(kg
。h)超过24h；血尿素氮>7.14mmol/L，肌酐>88.4μmol/L
[2]。
1.3.2.4 心脏损害 心力衰竭，严重心律失常，缺氧性心肌损害，需心电图证实。
1.3.2.5 胃肠损害 胃滞留、胃肠出血、坏死性小肠结肠炎(NEC)，X线呈现胃肠扩张及典型NEC表现(需临床及X线各1项)
[3]。
1.3.2.6 其它 窒息后的严重黄疸，DIC等。
2 结果
2.1 窒息后血钙浓度与器官损害的关系(见表1)。
表1 窒息后血钙浓度与器官损害的关系
例数
血钙(mmol/L)
(x±s)
t
P
器官损害 有
无
136
2.02±0.41
2.77
<0.01
28
2.25±0.29
1个器官损害
54
2.18±0.31
0.14
>0.05
2个器官损害
43
2.10±0.37
3个以上器官损害
39
1.70±0.42
4.55
<0.01
*
*与2个器官损害比较
由表1可见窒息后合并器官损害较无器官损害血钙浓度明显降低，器官损害越多，血钙越低。
2.2 窒息后血钙浓度与各脏器损害的关系(见表2)。
表2 窒息后血钙浓度与各器官损害的关系
例数
血钙(mmol/L)
(
±s)
t
P
脑 损 害 有
无
113
2.07±0.31
0.48
>0.05
肺脏损害 有
无
51
2.03±0.56
3.58
<0.001
肾脏损害 有
无
54
1.90±0.42
5.91
<0.001
心脏损害 有
无
110
2.14±0.37
1.80
>0.05
胃肠损害 有
无
52
1.82±0.32
3.90
<0.001
由表2可见合并肺、肾、胃肠损害者其血钙浓度明显降低。3 讨论
Ca
2+在一切细胞的活动、分泌、代谢、分化等基本过程中，都起着偶联和(或)第二信使作用。骨骼肌和心肌的收缩，平滑肌及非肌肉细胞的活动、神经兴奋性的维持、精子及卵细胞的激活和受精、细胞的增生及有丝分裂、内分泌腺与外分泌腺的分泌、神经递质的合成和分泌及血液凝固等生命活动，细胞内许多酶如：糖原合成酶、糖原磷酸化酶、蛋白质磷酸化酶、环核苷酸磷酸二脂酶，磷脂酶等，都受Ca
2+的调节
[4]。
维持正常细胞内的Ca
2+稳态主要机制有：①胞浆膜对Ca
2+自然低通透性；②胞浆膜的Ca
2+-Mg
2+-ATP酶(即钙泵)，由ATP提供能量，主动地将胞浆中Ca
2+泵至细胞外；③胞浆膜二侧Na
+-Ca
2+交换，要消耗ATP；④线粒体和内质网对Ca
2+的隔离作用。缺氧缺血时，细胞内氧化代谢发生障碍，只能依赖无氧酵解途径产生能量，提供ATP，但由于糖酵解的产能效率仅为有氧代谢的1/18，远不能满足细胞的能量需求，导致细胞内Ca
2+稳态调节机制受到破坏。窒息复苏后由于组织供氧恢复和血液再灌注，导致体内大量自由基生成和钙通道开放，细胞内Ca
2+急剧增高。霍淑芳等
[5]测定23例足月危重新生儿，危重期及恢复期双份血样中与钙代谢有关的生化指标，结果显示危重期总钙、游离钙、及红细胞膜钙泵活性低于对照组及恢复期(P<0.01)，而红细胞总钙含量显著高于对照组及恢复期。说明危重患儿确伴有钙泵活性下降和细胞内钙蓄积，且为此时低钙的重要原因之一。
刘敬等
[6]应用彩色超声诊断仪等，对新生儿窒息全身性多脏器血流动力学变化进行了研究，结果发现窒息新生儿脑、肾、肝、胃肠等脏器血液灌流量均减少，但各脏器减少的程度不一致：脑为57.0%，肾上腺60.0%，肾脏70.0%，腹腔干动脉70.0%，肠系膜上动脉75.0%；并发现窒息后肺动脉舒张压、肺动脉阻力及其与体循环阻力比值均显著升高，肺动脉血流量明显减少。动物实验显示，在猫小肠缺血3h后给予再灌注，其肠粘膜损害比灌注前更严重。本文分析结果表明合并3个以上器官损害以及并发肺、胃肠和肾脏损害者，血钙明显降低，与窒息后各脏器血流减少的程度相一致。
细胞内Ca
2+超载时，激活细胞内酯酶、蛋白酶和细胞核内酶的活性，引起线粒体和细胞膜损害。钙还可通过黄嘌呤氧化酶、一氧化氮和前列腺素，促进氧自由基形成，直接加重细胞的损伤，甚至死亡
[4]。本文分析结果表明，并发器官损害较无器官损害血钙明显降低(P<0.01)。脏器损害越多，血钙越低，故血钙明显降低，预示预后不良。
由于窒息钙内流，故在Ca
2+测定技术尚未普遍应用于临床之前，盲目、大量补钙不但会增加医源性Ca
2+内流的危险性，还可降低心血管系统对肾上腺素的反应，影响多巴酚丁胺对心肌的作用。有人研究200名患者其血Ca
2+>0.8mmol/L的心血管功能，未发现血Ca
2+水平与血流动力学变化存在相关性，此时心血管系统对肾上腺素、苯肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺的反应无异于正常血Ca
2+组；而当血Ca
2+<0.8mmol/L时则不同，均发生显著变化。故认为血Ca
2+<0.8mmol/L或出现典型的临床表现，即应给予治疗。但对患有导致Ca
2+内流的疾病如窒息、多脏器功能衰竭及心肺复苏患儿，仍有部分人持慎重态度。有人主张此时与钙通道阻滞剂合用
[7]。
无条件测血Ca
2+时，可用下列公式粗略估算：血Ca(mg/dl)＝实测血清总钙(mg/dl)-[血清蛋白(g/dl)×0.87]
[7]。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.383
2 周晓玉，许植之，文湘淑，等.新生儿急性肾功能衰竭诊断标准的探讨.新生儿科杂志，1994，9(3)：100
3 虞人杰，李 黎，汤泽中，等.新生儿窒息多器官损害的临床研究.中华儿科杂志，1997，35(3)：139
4 沈茂星综述.林慈审校.细胞内钙稳态失调与缺氧缺血性细胞损害.国外医学
。儿科学分册.1997，18(1)：13
5 霍淑芳，蒲秀红.危重新生儿低血症原因探讨.新生儿科杂志，1995，10(6)：259
6 刘 敬.曹海英，何继义，等.新生儿窒息多脏器血流动力学研究.中华儿科杂志.1998，36(1)：69
7 张锡沛，樊寻梅.危重病儿低钙血症.中国实用儿科杂志，1995，10(2)：108.10(3)：136
[收稿：1998-05-08]
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