小脑梗死的外科治疗
作者：吕 冰 陈红旗 赵勇刚 李 力
单位：471003 洛阳医学高等专科学校附属医院
关键词：
中国综合临床990544 我院1987年7月～1998年5月采用枕下开颅减压或脑室引流治疗小脑梗死9例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女3例；年龄37～68岁，平均53.6岁。发病前有高血压病史4例。病史2～13年，平均3.8年。有颈椎病史1例，病史6年。
1.2 临床表现 均为急性起病。头昏或眩晕4例，向一侧跌倒3例，头痛7例，恶心、呕吐8例，耳鸣2例，共济失调6例。意识障碍8例，其中嗜睡6例，浅昏迷1例，中度昏迷1例。面瘫6例，颈强直2例，眼震9例，瞳孔缩小7例，一侧肢体瘫痪7例，两侧肢体瘫痪1例，言语功能障碍7例，吞咽功能障碍5例。
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1.3 CT及MRI所见 均行CT检查，显示一侧小脑半球大面积低密度区，左侧5例，右侧4例。梗死区最大为4.3cm×3.8cm×3.5cm，最小为3.4cm×3.0cm×2.5cm，有占位效应，致使第四脑室移位变小或消失，梗阻性脑积水。MRI检查3例，其中2例显示左小脑半球蚓部长T1、长T2信号，第四脑室移位，脑干受压，环池变窄及闭塞，小脑蚓部扁桃体向枕大孔膨出。另1例MRI显示：小脑右半球蚓部长T1、长T2信号，第四脑室移位，脑干受压，梗阻性脑积水。
1.4 治疗 均行右侧脑室额角穿刺引流术，其中6例在全麻下行后颅凹减压术，术后侧脑室持续引流5～7天。行侧脑室腹腔分流术1例。所有患者常规脱水，应用激素，扩血管及抗感染治疗。
1.5 结果 9例小脑梗死患者死亡2例。3例仅行侧脑室引流术者死亡1例，其于引流术后第6天呼吸循环衰竭死亡，另2例经长期脱水、激素及扩血管药物治疗后，1例遗有偏瘫和言语功能障碍，1例遗有偏瘫和饮水呛咳。6例行后颅凹减压术患者死亡1例，死于术后肺部感染。术后3个月言语正常、生活能基本自理4例，偏瘫及语言功能障碍未恢复1例。术后7天行侧脑室腹腔分流术1例。
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2 讨论
小脑位于后颅窝，体积较大，且与许多颅内重要结构相邻，后颅窝空间小，当小脑大面积梗死时，脑组织急剧肿胀，形成占位效应，邻近组织受压，特别是第四脑室和脑干，形成急性梗阻性脑积水，使网状上行系统受到损伤，出现意识障碍。如不能有效解除梗阻性脑积水和肿胀的小脑组织对脑干的压迫，患者的病情会急剧恶化，衰竭死亡。外科手术是治疗大面积小脑梗死患者积极而有效的方法[1，2]。
本组9例患者入院后行CT检查均发现小脑半球大面积低密度水肿区，有梗阻性脑积水。急诊行侧脑室钻孔引流术，术后症状均有不同程度的改善，其中4例由嗜睡转为清醒，但其中2例术后2天意识障碍又逐渐加深。本组6例在入院2～5天内在气管插管全麻下行后颅凹减压术，术中将明显坏死的小脑组织清除，术后持续侧脑室引流5～7天，其中1例因术后第7天仍不能拔除引流管而行侧脑室腹腔分流术。我们体会侧脑室引流术是抢救小脑大面积梗死合并梗阻性脑积水简单而迅速有效的措施。而后颅凹减压术既可立即有效地解除肿胀小脑组织对脑干的压迫，又由于术后小脑表面有枕部肌肉的直接贴附，侧支循环的建立对改善已缺血但未坏死的小脑细胞的功能有积极的意义，术后可较多、较快地改善其神经功能障碍。因此我们认为手术骨窗要大，减压要充分，硬脑膜放射状切开后外翻悬吊在骨窗缘上，尽量使较大面积的小脑组织被枕肌贴附。后颅凹减压的手术适应症：①CT或MRI检查可见小脑梗死区面积最大直径≥3.0cm，有占位效应，第四脑室移位和有梗阻性脑积水者；②有意识障碍，内科药物治疗无改善且进行性加重；③意识状态为嗜睡或浅昏迷，合并有言语功能及吞咽功能障碍，有面瘫、偏瘫或双侧肢体瘫痪。手术禁忌症：①患者已处深昏迷状，双侧瞳孔散大固定，生命体征不稳；②年老体弱或有重要脏器功能障碍。
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我们认为对有手术适应症的小脑梗死患者应积极外科手术治疗，后颅凹减压和侧脑室引流术可以降低小脑梗死并梗阻性脑积水患者的病死率，明显改善患者的神经功能障碍，提高患者的生存质量。
参考文献
1 Amarenco P.The spectvum of ceebellar infarctions.Neurology,1991，4(3)：937.
2 吴云志，袁长庆，汪海波，等.小脑梗死手术治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(5)：311.
[收稿：1998-12-18 修回：1998-07-24], 百拇医药
单位：471003 洛阳医学高等专科学校附属医院
关键词：
中国综合临床990544 我院1987年7月～1998年5月采用枕下开颅减压或脑室引流治疗小脑梗死9例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女3例；年龄37～68岁，平均53.6岁。发病前有高血压病史4例。病史2～13年，平均3.8年。有颈椎病史1例，病史6年。
1.2 临床表现 均为急性起病。头昏或眩晕4例，向一侧跌倒3例，头痛7例，恶心、呕吐8例，耳鸣2例，共济失调6例。意识障碍8例，其中嗜睡6例，浅昏迷1例，中度昏迷1例。面瘫6例，颈强直2例，眼震9例，瞳孔缩小7例，一侧肢体瘫痪7例，两侧肢体瘫痪1例，言语功能障碍7例，吞咽功能障碍5例。
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1.3 CT及MRI所见 均行CT检查，显示一侧小脑半球大面积低密度区，左侧5例，右侧4例。梗死区最大为4.3cm×3.8cm×3.5cm，最小为3.4cm×3.0cm×2.5cm，有占位效应，致使第四脑室移位变小或消失，梗阻性脑积水。MRI检查3例，其中2例显示左小脑半球蚓部长T1、长T2信号，第四脑室移位，脑干受压，环池变窄及闭塞，小脑蚓部扁桃体向枕大孔膨出。另1例MRI显示：小脑右半球蚓部长T1、长T2信号，第四脑室移位，脑干受压，梗阻性脑积水。
1.4 治疗 均行右侧脑室额角穿刺引流术，其中6例在全麻下行后颅凹减压术，术后侧脑室持续引流5～7天。行侧脑室腹腔分流术1例。所有患者常规脱水，应用激素，扩血管及抗感染治疗。
1.5 结果 9例小脑梗死患者死亡2例。3例仅行侧脑室引流术者死亡1例，其于引流术后第6天呼吸循环衰竭死亡，另2例经长期脱水、激素及扩血管药物治疗后，1例遗有偏瘫和言语功能障碍，1例遗有偏瘫和饮水呛咳。6例行后颅凹减压术患者死亡1例，死于术后肺部感染。术后3个月言语正常、生活能基本自理4例，偏瘫及语言功能障碍未恢复1例。术后7天行侧脑室腹腔分流术1例。
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2 讨论
小脑位于后颅窝，体积较大，且与许多颅内重要结构相邻，后颅窝空间小，当小脑大面积梗死时，脑组织急剧肿胀，形成占位效应，邻近组织受压，特别是第四脑室和脑干，形成急性梗阻性脑积水，使网状上行系统受到损伤，出现意识障碍。如不能有效解除梗阻性脑积水和肿胀的小脑组织对脑干的压迫，患者的病情会急剧恶化，衰竭死亡。外科手术是治疗大面积小脑梗死患者积极而有效的方法[1，2]。
本组9例患者入院后行CT检查均发现小脑半球大面积低密度水肿区，有梗阻性脑积水。急诊行侧脑室钻孔引流术，术后症状均有不同程度的改善，其中4例由嗜睡转为清醒，但其中2例术后2天意识障碍又逐渐加深。本组6例在入院2～5天内在气管插管全麻下行后颅凹减压术，术中将明显坏死的小脑组织清除，术后持续侧脑室引流5～7天，其中1例因术后第7天仍不能拔除引流管而行侧脑室腹腔分流术。我们体会侧脑室引流术是抢救小脑大面积梗死合并梗阻性脑积水简单而迅速有效的措施。而后颅凹减压术既可立即有效地解除肿胀小脑组织对脑干的压迫，又由于术后小脑表面有枕部肌肉的直接贴附，侧支循环的建立对改善已缺血但未坏死的小脑细胞的功能有积极的意义，术后可较多、较快地改善其神经功能障碍。因此我们认为手术骨窗要大，减压要充分，硬脑膜放射状切开后外翻悬吊在骨窗缘上，尽量使较大面积的小脑组织被枕肌贴附。后颅凹减压的手术适应症：①CT或MRI检查可见小脑梗死区面积最大直径≥3.0cm，有占位效应，第四脑室移位和有梗阻性脑积水者；②有意识障碍，内科药物治疗无改善且进行性加重；③意识状态为嗜睡或浅昏迷，合并有言语功能及吞咽功能障碍，有面瘫、偏瘫或双侧肢体瘫痪。手术禁忌症：①患者已处深昏迷状，双侧瞳孔散大固定，生命体征不稳；②年老体弱或有重要脏器功能障碍。
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我们认为对有手术适应症的小脑梗死患者应积极外科手术治疗，后颅凹减压和侧脑室引流术可以降低小脑梗死并梗阻性脑积水患者的病死率，明显改善患者的神经功能障碍，提高患者的生存质量。
参考文献
1 Amarenco P.The spectvum of ceebellar infarctions.Neurology,1991，4(3)：937.
2 吴云志，袁长庆，汪海波，等.小脑梗死手术治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(5)：311.
[收稿：1998-12-18 修回：1998-07-24], 百拇医药