舌癌的外科手术治疗
作者：罗修汉
单位：罗修汉 右江民族医学院附属医院口腔科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9905122 外科手术切除仍是目前治疗舌癌最有效的方法之一。既要彻底切除肿瘤又要尽可能保留健康组织，通过重建或赝复使口腔功能恢复，提高患者术后生存质量，是临床医师共同关注的问题。笔者重点讨论外科手术治疗舌癌时，要注意颈部淋巴结转移，以及应持科学谨慎的态度处理下颌骨的问题，并介绍舌癌原发灶切除的术式及舌缺损的修复或重建方法。
1 外科手术治疗的适应证[1]
①无远处转移；②能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶；③病变属放疗效果差者；④手术切除引起的口腔功能损伤不大，或虽大但通过重建或赝复使其得到相当程度的补偿并取得病人同意。
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2 颈部淋巴结转移问题
有关文献报道舌癌的颈淋巴结转移率达40%～80%[2]，这与舌癌侵润生长有关。肿瘤侵润方式参照Jacobsson的方法分为4型，Ⅲ型和Ⅳ型侵润的颈淋巴结转移率分别为58.8%和77.8%[3]。包括T1舌癌，Ⅳ型侵润淋巴结转移率高，转移淋巴结数目多，预后最差[4,5]，国外一些学者认为颈部淋巴结转移在防御淋巴结上的5年生存率为44.9%，转移不在防御淋巴结上的为17.5%[6]。Shpitzer T[7]对27例局限于舌活动部的边缘、无颈淋巴结转移征象(Ⅰ期)的舌癌病例行半舌切除及舌骨上颈清扫术，术后病理检查示25例颈淋巴结阴性，但术后不久即发现对侧或手术侧发生颈淋巴结转移，转移淋巴结位于手术野之外，最常见的部位是颈二腹肌和颈静脉中部淋巴结。因此，对临床N0的舌癌患者，应用预防性同侧颈淋巴结清除术，或作联合根治术，对N1N2舌癌颈部转移淋巴结，应争取做联合根治术或行化(放)疗与手术综合治疗，对N3患者，只有做联合根治术加各种综合治疗措施。
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3 下颌骨的保守治疗
过去几十年中，人们一直认为舌、口底区的淋巴管引流经下颌骨舌侧骨膜这一“中间站”到达颈部淋巴结。据此认为舌癌手术治疗中应行下颌骨部分或全部切除术，才达根治目的。后来有人研究指出口腔淋巴引流不经下颌骨膜这“中间站”，并主张不违背肿瘤外科原则前提下改良术式，保存下颌骨的连续性，更好地维护了患者术后的功能及面容[8,9]。Sudhir等认为临床TNM分期与口腔癌侵袭下颌骨之间没有相关关系，而原发灶接近下颌骨的程度及其相对于下颌骨的活动度是影响癌侵袭下颌骨的主要因素。对于口腔癌侵袭下颌骨的诊断，以往用X光平片、曲面断层，还是CT、MRI都容易出现假阴性或假阳性的判断以及侵袭程度过高或过低的估计，最近yoav等运用Denta(一种三维立体重建CT)诊断肿瘤骨侵袭中没有出现假阳性或假阴性结果[10]。有学者提出手术时通过翻起骨膜直视下探查是估计下颌骨有无癌侵袭及侵袭程度和范围的最准确方法[11]。Forrest等[12]于手术切缘处用大刮匙刮取骨松质冰冻活检来确定口腔癌对下颌骨的侵袭程度，其诊断准确率为97%(32/33)，此方法可指导术中安全切除受侵袭下颌骨的范围。伍国号等1993年报道[13]因口腔癌侵袭下颌骨的患者行两种手术处理，一组部分切除，另一组作边缘切除，两组术后5年生存率差异无显著性。复发病例的原因在于软组织而不是骨组织。Sudhir等认为对口腔癌灶接近下颌骨但临床检查尚未波及下颌骨，或影像学检查为阴性结果者可施行边缘切除术；Brown等根据附着龈区可能是口腔癌进入下颌骨的主要途径，强调在作边缘切除术时须注意彻底切除附着龈区[10]。Arnold等[8]对T2～T3期口底癌患者选择没有骨侵袭影像学证据或原发癌没有固定于下颌骨的病例进行一种前颌骨改良式边缘切除术，切除下颌骨的牙槽缘及舌侧骨板。
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由此可见，舌癌侵袭下颌骨否应按原发灶与下颌骨之间距离而定，对癌肿接近下颌骨者，有条件的影像学可帮助诊断，术中取可疑骨松质冰冻活检可指导切骨范围，术时直视下探查是最准确的判断方法。若癌肿未侵袭下颌骨者，可行包括附着龈区的矩形方块切除术；若癌肿已侵袭下颌骨，应作下颌骨部分切除才更安全。
4 原发灶的手术切除
位于舌前部T1舌癌，可经口腔切除癌肿边缘以外1cm以上正常舌组织后Ⅰ期缝合；位于舌体后部及超过T1的舌癌，切除范围应包括肿瘤边缘外1.5～2cm的正常组织，不仅是舌组织。若癌肿已侵犯舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、腭舌肌)，手术范围应包括这些舌外肌的起点。舌癌原发灶的切除，切忌保守，若术前已作放(化)疗，应以放(化)疗前确定的切除范围进行，选择适当的术式。
舌切除术的手术方式有10种[1]：①舌体部分切除术；②半舌体切除术；③半舌大部分切除术；④半舌切除术；⑤大部舌体切除术；⑥全舌体切除术；⑦大部舌切除术；⑧冠状次全舌切除术；⑨矢状次全舌切除术；⑩全舌切除术。
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5 手术修复舌缺损
舌癌除舌体部分切除术可在癌肿切除后行舌切缘对缝外，其他舌切除者皆需设法修复舌缺损。80年代以前没有较好的舌修复方法，舌切除一般不超过半舌体，以致适应证狭窄或病灶切除不彻底易复发，所以，舌缺损修复是扩大舌癌手术适应证并提高其治疗效果的重要组成部分。80年代我国在舌缺损的修复和再造上，获突破性进展，除成功地施行游离肌皮瓣移植修复舌缺损外，邻近、邻位带蒂肌皮瓣转移修复或再造的舌基本符合舌体形态及舌生理功能上的要求。前者对供区有充足的选择，但操作技术有一定难度，不易推广，而后者手术操作简便、安全、可靠，成功率高。在临床应用上日益扩大。目前临床上舌缺损修复或再造常用的肌皮瓣有胸大肌肌皮瓣，舌骨下肌皮瓣，斜方肌肌皮瓣。
5.1 胸大肌肌皮瓣法[14] 胸大肌肌皮瓣的主要营养血管为胸肩峰动脉胸肌支及其伴行静脉。该瓣修复成功关键是切取时要保护好其主要营养血管，制瓣时应随时将皮肤肌肉暂缝合固定，预防剪力破坏皮下血管丛，肌蒂不宜太宽，一般3～4cm，在皮瓣翻转穿越锁骨时，切除锁骨表面的部分胸大肌组织比切除部分锁骨更显得简单，也可以从锁骨下穿越，皮瓣在穿越口底时也要切除相应部位的下颌骨，最少也要作矩形切除，以保皮瓣血运通畅。右江民族医学院附属医院口腔科近2年来按上述要领切取带蒂的胸大肌肌皮瓣Ⅰ期修复颊、舌缺损均获成功。
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5.2 舌骨下肌皮瓣法[14] 舌骨下肌皮瓣由舌骨下颈前皮肤，颈阔肌、胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌上腹与胸锁乳突肌胸骨头组成，它可设计带有神经血管蒂的岛状肌皮瓣。其主要血供来自甲状腺上动脉。胸骨舌骨肌、胸骨胛状肌、肩甲舌骨肌的神经来自颈袢上根及颈袢，保留上根与颈袢不影响根治性颈清术。舌缺损位于中线占双侧如全舌体、全舌根、全舌(全舌体加全舌根)缺损，可设计双侧舌骨下肌皮瓣(单或双侧血管蒂)。用宽6cm，长10cm的肌皮瓣即可修复全舌；若缺损位于一侧的半舌，则在同侧颈部设计4.5cm×8cm大小的舌骨下肌皮瓣即可；遇全舌加口咽侧壁缺损时，则可在瓣的舌骨上加一随意皮瓣，舌骨下部修复全舌，舌骨上部分修复口咽侧壁。右江民族医学院附属医院口腔科对2例舌癌行舌颌颈联合根治术后用胸锁乳突肌锁骨复合组织瓣修复颌骨及舌缺损。术后外形、功能均恢复。孙弘等(1994)介绍迄今采用带血管蒂的皮瓣肌皮瓣修复舌缺损或舌再造的方法计有9种之多，并认为以带蒂胸锁乳突肌肌皮瓣为最佳选择。
5.3 斜方肌肌皮瓣法[14～17] 一般采用同侧上部斜方肌肌皮瓣设计带颈横动脉及伴行静脉为蒂的岛状瓣可修复舌缺损，若其颈横动脉缺损，可用肩胛下动脉为血管蒂。广西医科大学口腔医院外科1992年报道9例用斜方肌肌皮瓣行舌再造术修复舌缺损，术后成形、功能均理想。右江民族医学院附属医院口腔科对5例舌癌患者的术后舌缺损，分别采用带血管蒂的斜方肌上部肌皮瓣修复，均获得较满意的修复效果。四川省肿瘤医院头颈外科用该肌皮瓣修复6例同侧颈部和下面部的组织缺损，均修复成功。该肌皮瓣成活率高，疗效可靠，不会给患者增加新的功能障碍，颈清术后的颌面部或舌缺损，仍然可以利用该肌皮瓣修复。
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参考文献
1 汤钊猷，主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993；6：751
2 邱蔚六.口腔肿瘤.见：李树玲，主编.头颈肿瘤学.天津：科学技术出版社，1993：487
3 卢利，王兆元，王玉新，等.舌鳞癌侵润和转移的相关病理因素分析及临床意义.中华口腔医学杂志，1997；32(5)：291
4 Odell EW, Jani P, Sherriff M, et al. The Prognostic value of individual histologic grading parameters in small lingual squamous cell carcinoma. The importance of the pattern of invasion. Cancer，1994；74：789
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5 郑宏伟，陈宝勇.头颈癌患者颈淋巴的评估与处理.国外医学(肿瘤学分册)，1995；22：343
6 杨宏宇.头颈部鳞癌预后因素的研究现状.国外医学(口腔医学分册)，1997；24(3)：162
7 郑家伟，摘编.肿瘤血管生成可作为判断早期舌癌预后的指标.国外医学(口腔医学分册)，1997；24(3)：183
8 Arnold K, Howard NB. Mandible Presevation in cancer of the Floor of the Mouth:Anatomical and Oncological Considerations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994；120(11)：1197
9 郑家伟，温立国，摘.口底癌保存下颌骨的解剖与肿瘤学考虑.国外医学(口腔医学分册)，1995；22(5)：302
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10 江宏兵，综述.下颌骨的口腔癌侵袭.国外医学(口腔医学分册)，1997；24(30)：161
11 Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM, A comparison of different imaging modalities and direct inspection after periosteal stripping in predicting the invasion of the mandible by Oral squamous cell carcinoma Br J Oral Maxillofac Surg，1994；32(6)：347
12 Forrest LA, Schuller David E, Joel GL, et al. Rapid analysis of mandibular margins Laryngoscope，1995；105(5)：475～477
, 百拇医药
13 伍国号，吴秋良，赖国强，等.保留下颌骨舌癌联合根治术后复发部位及其因素的分析.癌症，1993；12(5)：430
14 孙弘，姜晓钟，王勇，等.皮瓣肌皮瓣在颌面部组织缺损中的应用.口腔颌面外科杂志，1994；4(1)：9
15 欧子民，蒙敏，周诺，等.斜方肌肌皮瓣在舌癌切除后舌再造术的应用.广西医学，1992；14(6)：412
16 罗修汉.带血管蒂斜方肌肩峰皮岛瓣修复头颈部大面积软组织缺损.右江民族医学院学报，1992；14(4)：323
17 陶远孝.斜方肌上部肌皮瓣在修复头颈部组织缺损的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，1994；8(3)：160
(1999-03-27收稿), 百拇医药
单位：罗修汉 右江民族医学院附属医院口腔科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9905122 外科手术切除仍是目前治疗舌癌最有效的方法之一。既要彻底切除肿瘤又要尽可能保留健康组织，通过重建或赝复使口腔功能恢复，提高患者术后生存质量，是临床医师共同关注的问题。笔者重点讨论外科手术治疗舌癌时，要注意颈部淋巴结转移，以及应持科学谨慎的态度处理下颌骨的问题，并介绍舌癌原发灶切除的术式及舌缺损的修复或重建方法。
1 外科手术治疗的适应证[1]
①无远处转移；②能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶；③病变属放疗效果差者；④手术切除引起的口腔功能损伤不大，或虽大但通过重建或赝复使其得到相当程度的补偿并取得病人同意。
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2 颈部淋巴结转移问题
有关文献报道舌癌的颈淋巴结转移率达40%～80%[2]，这与舌癌侵润生长有关。肿瘤侵润方式参照Jacobsson的方法分为4型，Ⅲ型和Ⅳ型侵润的颈淋巴结转移率分别为58.8%和77.8%[3]。包括T1舌癌，Ⅳ型侵润淋巴结转移率高，转移淋巴结数目多，预后最差[4,5]，国外一些学者认为颈部淋巴结转移在防御淋巴结上的5年生存率为44.9%，转移不在防御淋巴结上的为17.5%[6]。Shpitzer T[7]对27例局限于舌活动部的边缘、无颈淋巴结转移征象(Ⅰ期)的舌癌病例行半舌切除及舌骨上颈清扫术，术后病理检查示25例颈淋巴结阴性，但术后不久即发现对侧或手术侧发生颈淋巴结转移，转移淋巴结位于手术野之外，最常见的部位是颈二腹肌和颈静脉中部淋巴结。因此，对临床N0的舌癌患者，应用预防性同侧颈淋巴结清除术，或作联合根治术，对N1N2舌癌颈部转移淋巴结，应争取做联合根治术或行化(放)疗与手术综合治疗，对N3患者，只有做联合根治术加各种综合治疗措施。
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3 下颌骨的保守治疗
过去几十年中，人们一直认为舌、口底区的淋巴管引流经下颌骨舌侧骨膜这一“中间站”到达颈部淋巴结。据此认为舌癌手术治疗中应行下颌骨部分或全部切除术，才达根治目的。后来有人研究指出口腔淋巴引流不经下颌骨膜这“中间站”，并主张不违背肿瘤外科原则前提下改良术式，保存下颌骨的连续性，更好地维护了患者术后的功能及面容[8,9]。Sudhir等认为临床TNM分期与口腔癌侵袭下颌骨之间没有相关关系，而原发灶接近下颌骨的程度及其相对于下颌骨的活动度是影响癌侵袭下颌骨的主要因素。对于口腔癌侵袭下颌骨的诊断，以往用X光平片、曲面断层，还是CT、MRI都容易出现假阴性或假阳性的判断以及侵袭程度过高或过低的估计，最近yoav等运用Denta(一种三维立体重建CT)诊断肿瘤骨侵袭中没有出现假阳性或假阴性结果[10]。有学者提出手术时通过翻起骨膜直视下探查是估计下颌骨有无癌侵袭及侵袭程度和范围的最准确方法[11]。Forrest等[12]于手术切缘处用大刮匙刮取骨松质冰冻活检来确定口腔癌对下颌骨的侵袭程度，其诊断准确率为97%(32/33)，此方法可指导术中安全切除受侵袭下颌骨的范围。伍国号等1993年报道[13]因口腔癌侵袭下颌骨的患者行两种手术处理，一组部分切除，另一组作边缘切除，两组术后5年生存率差异无显著性。复发病例的原因在于软组织而不是骨组织。Sudhir等认为对口腔癌灶接近下颌骨但临床检查尚未波及下颌骨，或影像学检查为阴性结果者可施行边缘切除术；Brown等根据附着龈区可能是口腔癌进入下颌骨的主要途径，强调在作边缘切除术时须注意彻底切除附着龈区[10]。Arnold等[8]对T2～T3期口底癌患者选择没有骨侵袭影像学证据或原发癌没有固定于下颌骨的病例进行一种前颌骨改良式边缘切除术，切除下颌骨的牙槽缘及舌侧骨板。
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由此可见，舌癌侵袭下颌骨否应按原发灶与下颌骨之间距离而定，对癌肿接近下颌骨者，有条件的影像学可帮助诊断，术中取可疑骨松质冰冻活检可指导切骨范围，术时直视下探查是最准确的判断方法。若癌肿未侵袭下颌骨者，可行包括附着龈区的矩形方块切除术；若癌肿已侵袭下颌骨，应作下颌骨部分切除才更安全。
4 原发灶的手术切除
位于舌前部T1舌癌，可经口腔切除癌肿边缘以外1cm以上正常舌组织后Ⅰ期缝合；位于舌体后部及超过T1的舌癌，切除范围应包括肿瘤边缘外1.5～2cm的正常组织，不仅是舌组织。若癌肿已侵犯舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、腭舌肌)，手术范围应包括这些舌外肌的起点。舌癌原发灶的切除，切忌保守，若术前已作放(化)疗，应以放(化)疗前确定的切除范围进行，选择适当的术式。
舌切除术的手术方式有10种[1]：①舌体部分切除术；②半舌体切除术；③半舌大部分切除术；④半舌切除术；⑤大部舌体切除术；⑥全舌体切除术；⑦大部舌切除术；⑧冠状次全舌切除术；⑨矢状次全舌切除术；⑩全舌切除术。
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5 手术修复舌缺损
舌癌除舌体部分切除术可在癌肿切除后行舌切缘对缝外，其他舌切除者皆需设法修复舌缺损。80年代以前没有较好的舌修复方法，舌切除一般不超过半舌体，以致适应证狭窄或病灶切除不彻底易复发，所以，舌缺损修复是扩大舌癌手术适应证并提高其治疗效果的重要组成部分。80年代我国在舌缺损的修复和再造上，获突破性进展，除成功地施行游离肌皮瓣移植修复舌缺损外，邻近、邻位带蒂肌皮瓣转移修复或再造的舌基本符合舌体形态及舌生理功能上的要求。前者对供区有充足的选择，但操作技术有一定难度，不易推广，而后者手术操作简便、安全、可靠，成功率高。在临床应用上日益扩大。目前临床上舌缺损修复或再造常用的肌皮瓣有胸大肌肌皮瓣，舌骨下肌皮瓣，斜方肌肌皮瓣。
5.1 胸大肌肌皮瓣法[14] 胸大肌肌皮瓣的主要营养血管为胸肩峰动脉胸肌支及其伴行静脉。该瓣修复成功关键是切取时要保护好其主要营养血管，制瓣时应随时将皮肤肌肉暂缝合固定，预防剪力破坏皮下血管丛，肌蒂不宜太宽，一般3～4cm，在皮瓣翻转穿越锁骨时，切除锁骨表面的部分胸大肌组织比切除部分锁骨更显得简单，也可以从锁骨下穿越，皮瓣在穿越口底时也要切除相应部位的下颌骨，最少也要作矩形切除，以保皮瓣血运通畅。右江民族医学院附属医院口腔科近2年来按上述要领切取带蒂的胸大肌肌皮瓣Ⅰ期修复颊、舌缺损均获成功。
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5.2 舌骨下肌皮瓣法[14] 舌骨下肌皮瓣由舌骨下颈前皮肤，颈阔肌、胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌上腹与胸锁乳突肌胸骨头组成，它可设计带有神经血管蒂的岛状肌皮瓣。其主要血供来自甲状腺上动脉。胸骨舌骨肌、胸骨胛状肌、肩甲舌骨肌的神经来自颈袢上根及颈袢，保留上根与颈袢不影响根治性颈清术。舌缺损位于中线占双侧如全舌体、全舌根、全舌(全舌体加全舌根)缺损，可设计双侧舌骨下肌皮瓣(单或双侧血管蒂)。用宽6cm，长10cm的肌皮瓣即可修复全舌；若缺损位于一侧的半舌，则在同侧颈部设计4.5cm×8cm大小的舌骨下肌皮瓣即可；遇全舌加口咽侧壁缺损时，则可在瓣的舌骨上加一随意皮瓣，舌骨下部修复全舌，舌骨上部分修复口咽侧壁。右江民族医学院附属医院口腔科对2例舌癌行舌颌颈联合根治术后用胸锁乳突肌锁骨复合组织瓣修复颌骨及舌缺损。术后外形、功能均恢复。孙弘等(1994)介绍迄今采用带血管蒂的皮瓣肌皮瓣修复舌缺损或舌再造的方法计有9种之多，并认为以带蒂胸锁乳突肌肌皮瓣为最佳选择。
5.3 斜方肌肌皮瓣法[14～17] 一般采用同侧上部斜方肌肌皮瓣设计带颈横动脉及伴行静脉为蒂的岛状瓣可修复舌缺损，若其颈横动脉缺损，可用肩胛下动脉为血管蒂。广西医科大学口腔医院外科1992年报道9例用斜方肌肌皮瓣行舌再造术修复舌缺损，术后成形、功能均理想。右江民族医学院附属医院口腔科对5例舌癌患者的术后舌缺损，分别采用带血管蒂的斜方肌上部肌皮瓣修复，均获得较满意的修复效果。四川省肿瘤医院头颈外科用该肌皮瓣修复6例同侧颈部和下面部的组织缺损，均修复成功。该肌皮瓣成活率高，疗效可靠，不会给患者增加新的功能障碍，颈清术后的颌面部或舌缺损，仍然可以利用该肌皮瓣修复。
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1 汤钊猷，主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993；6：751
2 邱蔚六.口腔肿瘤.见：李树玲，主编.头颈肿瘤学.天津：科学技术出版社，1993：487
3 卢利，王兆元，王玉新，等.舌鳞癌侵润和转移的相关病理因素分析及临床意义.中华口腔医学杂志，1997；32(5)：291
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5 郑宏伟，陈宝勇.头颈癌患者颈淋巴的评估与处理.国外医学(肿瘤学分册)，1995；22：343
6 杨宏宇.头颈部鳞癌预后因素的研究现状.国外医学(口腔医学分册)，1997；24(3)：162
7 郑家伟，摘编.肿瘤血管生成可作为判断早期舌癌预后的指标.国外医学(口腔医学分册)，1997；24(3)：183
8 Arnold K, Howard NB. Mandible Presevation in cancer of the Floor of the Mouth:Anatomical and Oncological Considerations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994；120(11)：1197
9 郑家伟，温立国，摘.口底癌保存下颌骨的解剖与肿瘤学考虑.国外医学(口腔医学分册)，1995；22(5)：302
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11 Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM, A comparison of different imaging modalities and direct inspection after periosteal stripping in predicting the invasion of the mandible by Oral squamous cell carcinoma Br J Oral Maxillofac Surg，1994；32(6)：347
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13 伍国号，吴秋良，赖国强，等.保留下颌骨舌癌联合根治术后复发部位及其因素的分析.癌症，1993；12(5)：430
14 孙弘，姜晓钟，王勇，等.皮瓣肌皮瓣在颌面部组织缺损中的应用.口腔颌面外科杂志，1994；4(1)：9
15 欧子民，蒙敏，周诺，等.斜方肌肌皮瓣在舌癌切除后舌再造术的应用.广西医学，1992；14(6)：412
16 罗修汉.带血管蒂斜方肌肩峰皮岛瓣修复头颈部大面积软组织缺损.右江民族医学院学报，1992；14(4)：323
17 陶远孝.斜方肌上部肌皮瓣在修复头颈部组织缺损的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，1994；8(3)：160
(1999-03-27收稿), 百拇医药
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