经鼻蝶垂体腺瘤切除术后并发症的观察及护理
作者：朱嫦华
单位：广西区第二人民医院 广西桂林市 541002
关键词：垂体腺瘤；并发症；护理
华夏医学990580 垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤,占颅内肿瘤的10.3%～23.5%[1]。随着内分泌检查手段的不断完善,CT、MRI等先进影像学检查的引进和应用,使垂体腺瘤得以早期诊断,经鼻蝶显微外科手术切除垂体瘤,使垂体瘤疗效明显提高，致残率和病死率降低。据国内有关文献报道[2],术后并发症并不少见。若不及时处理,常会在短时间内危及生命。因此,做好术后患者的病情观察及护理,力争早期发现并发症,及时防范十分重要。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1995年5月至1998年5月经蝶窦显微外科切除垂体瘤22例,女15例,男7例,年龄18～49岁,病程0.5～17年,全部病例经CT及病理切片证实,嫌色细胞瘤9例,嗜酸性细胞瘤5例,混合腺瘤8例,内分泌测定10例,PRL高为6例,GH高为主4例。
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1.2 手术及术后特点 经鼻蝶切除垂体瘤,要求手术既彻底切除肿瘤,避免复发,解除症状,又最大限度减少对局部及周围组织的损伤。故要求手术操作精细,止血彻底。由于经鼻蝶垂体瘤手术路径深长,操作空间小,加上内分泌功能紊乱的特点,因此术后护理上需要特殊的专科护理。
1.3 主要并发症 经鼻蝶垂体腺瘤切除术后主要并发症有脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎、出血、尿崩症、鼻中隔穿孔、视力障碍,本组患者中出现小量脑脊液鼻漏2例,鼻中隔穿孔1例,术后暂时性尿崩症2例,均由于护理观察仔细,及时发现及时处理,未发生不良后果。
2 观察及护理
2.1 脑脊液鼻漏 由于术中损伤鞍隔所致。脑脊液鼻漏常发生于术后第3天拔除鼻腔填塞纱布条后,鼻腔有清亮液体流出,或患者自己觉有液体流入咽部,应取流出液送生化检查,糖定性阳性者,即为脑脊液。如出现脑脊液鼻漏,应嘱患者卧床休息,取半卧位或头部抬高20～30度直到症状消失,严禁挤压鼻部,禁止用棉球、纱布条、卫生纸填塞鼻腔的方法防止脑脊液流出,以免造成逆行感染。同时加强抗炎，给予大剂量抗生素以控制感染。一般轻度的脑脊液鼻漏在1周内自愈,如有顽固性鼻漏则需手术修补。
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2.2 化脓性脑脊炎 患者术后出现持续高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑脊液内细胞数增多和蛋白含量升高、糖含量减少,多预示化脓性脑膜炎。其原因可能是:①经鼻蝶鞍内手术如从鼻腔、唇下、筛窦等沾染区进路,虽然经消毒,但也难以保证手术是在绝对无菌条件下进行。②术中在鞍底骨壁所作的窗口不能在短期内愈合,术后可能由鼻腔内引起逆行感染。③有脑脊液鼻漏存在,更易引起逆行感染。如出现化脓性脑膜炎症状时,应静脉使用大剂量有效抗生素,及隔日作腰椎穿刺行脑脊液引流同时推管内也可注射抗生素提高治疗效果,直到症状消退,脑脊液恢复正常1周后方可停药并保持引流通畅。术后应预防上呼吸道感染,及时清除鼻腔内分泌物或干痂。
2.3 出血 鼻出血发生率较低,出现于术后3d鼻腔填塞纱条拔除后,出血量不一,局部渗血可用去甲肾上腺素纱球行鼻腔填塞止血,出血量较多时,可请耳鼻喉科医生处理。如出现视力及视野障碍加重,提示瘤腔内出血。患者术后出血的原因:①经鼻中隔进路时,由于撕破鼻中隔粘膜可损伤门齿动脉及蝶腭动脉分支,而引起术中及术后出血。②术中可能损伤海绵窦,引起出血。③术中止血不彻底,创面渗血。
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2.4 鼻中隔穿孔 垂体瘤术后患者在呼气时可有吹哨声,提示穿孔发生在鼻中隔前端。穿孔较大时可出现头痛、鼻塞,甚至还可出现鼻粘膜萎缩。常见的原因有:剥离鼻中隔粘膜时,造成粘膜撕裂;鼻中隔两侧粘膜骨未完全分离,强力插入Hardy氏扩张器,或急于除去骨片常可导致粘骨膜穿破或撕裂。术后发现有鼻中隔穿孔者,如穿孔较小,又位于中隔后端者,若无任何症状及体征,可以不作处理,应随时观察。如穿孔较大,或穿孔位于鼻中隔前端,症状明显者,必须进行修补术。
2.5 尿崩症 是由于抗利尿激素缺乏所致,经鼻蝶垂体腺瘤切除手术主要由于鞍隔下垂体后叶损伤或由于后叶及垂体柄的尿浓缩障碍而发生多尿或尿崩症,一般多为暂时性[3]。垂体瘤术后一过性尿崩症多在24h内出现,最短可在术后1h内出现,在护理上应注意。
2.5.1 加强心理护理,保持情绪的稳定状态。
2.5.2 尿量及尿比重的监测：尿量及尿比重是了解病情变化的重要指标之一。术后要每小时测量尿量及尿比重1次,测量时要求准确并作好记录,以进行动态监测。测量比重时要注意:①选用盛尿的玻璃管不宜太细,保证比重计和容器壁不能相贴。②尿量不能过少,以比重计漂离容器底1cm以上为宜。③眼睛平看,要与尿液平面及比重计的刻度对齐。在测量尿量及尿比重的同时要观察尿的颜色,如发现尿量增多(>300ml/h),尿的颜色逐渐变浅,尿比重<1.005,提示多尿或尿崩症的出现。当尿量>300ml/h时,报告医生,给予药物治疗。用药治疗中要注意尿的监测,以了解用药效果。另外,在记录尿量的同时还要准确记录入量,计算出入量平衡,以指导准确的液体治疗。
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2.6 视力障碍 经蝶窦鞍内手术并发视力障碍要比开颅术少得多。视力障碍的常见原因为:血肿压迫、神经肿胀、肌片压迫、颅内残余肿瘤压迫以及卒中等。如为术后颅内血肿所致视力障碍时,应尽早清除血肿;如因蝶窦填塞太紧压迫视神经,应尽早抽除填塞物减压,可给予皮质激素、血管扩张剂及神经营养剂等药物治疗。
综上所述,经鼻蝶垂体腺瘤切除术后，除了做好各项常规护理工作外,应特别强调对患者的专科护理.这将对专科护理人员提出更高的要求。
参考文献
1 胡健康,陈维鹏,韩乃刚主编.现代肿瘤外科学.北京:中国科学技术出版社,1994.25
2 李七其.经蝶入路的并发症及防治.中华神经外科杂志,1993,9(6):321～323
3 朱完彝主编.临床内分泌学.北京:中国科学技术出版社,1993.19
(收稿 1998-11-20), 百拇医药
单位：广西区第二人民医院 广西桂林市 541002
关键词：垂体腺瘤；并发症；护理
华夏医学990580 垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤,占颅内肿瘤的10.3%～23.5%[1]。随着内分泌检查手段的不断完善,CT、MRI等先进影像学检查的引进和应用,使垂体腺瘤得以早期诊断,经鼻蝶显微外科手术切除垂体瘤,使垂体瘤疗效明显提高，致残率和病死率降低。据国内有关文献报道[2],术后并发症并不少见。若不及时处理,常会在短时间内危及生命。因此,做好术后患者的病情观察及护理,力争早期发现并发症,及时防范十分重要。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1995年5月至1998年5月经蝶窦显微外科切除垂体瘤22例,女15例,男7例,年龄18～49岁,病程0.5～17年,全部病例经CT及病理切片证实,嫌色细胞瘤9例,嗜酸性细胞瘤5例,混合腺瘤8例,内分泌测定10例,PRL高为6例,GH高为主4例。
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1.2 手术及术后特点 经鼻蝶切除垂体瘤,要求手术既彻底切除肿瘤,避免复发,解除症状,又最大限度减少对局部及周围组织的损伤。故要求手术操作精细,止血彻底。由于经鼻蝶垂体瘤手术路径深长,操作空间小,加上内分泌功能紊乱的特点,因此术后护理上需要特殊的专科护理。
1.3 主要并发症 经鼻蝶垂体腺瘤切除术后主要并发症有脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎、出血、尿崩症、鼻中隔穿孔、视力障碍,本组患者中出现小量脑脊液鼻漏2例,鼻中隔穿孔1例,术后暂时性尿崩症2例,均由于护理观察仔细,及时发现及时处理,未发生不良后果。
2 观察及护理
2.1 脑脊液鼻漏 由于术中损伤鞍隔所致。脑脊液鼻漏常发生于术后第3天拔除鼻腔填塞纱布条后,鼻腔有清亮液体流出,或患者自己觉有液体流入咽部,应取流出液送生化检查,糖定性阳性者,即为脑脊液。如出现脑脊液鼻漏,应嘱患者卧床休息,取半卧位或头部抬高20～30度直到症状消失,严禁挤压鼻部,禁止用棉球、纱布条、卫生纸填塞鼻腔的方法防止脑脊液流出,以免造成逆行感染。同时加强抗炎，给予大剂量抗生素以控制感染。一般轻度的脑脊液鼻漏在1周内自愈,如有顽固性鼻漏则需手术修补。
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2.2 化脓性脑脊炎 患者术后出现持续高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑脊液内细胞数增多和蛋白含量升高、糖含量减少,多预示化脓性脑膜炎。其原因可能是:①经鼻蝶鞍内手术如从鼻腔、唇下、筛窦等沾染区进路,虽然经消毒,但也难以保证手术是在绝对无菌条件下进行。②术中在鞍底骨壁所作的窗口不能在短期内愈合,术后可能由鼻腔内引起逆行感染。③有脑脊液鼻漏存在,更易引起逆行感染。如出现化脓性脑膜炎症状时,应静脉使用大剂量有效抗生素,及隔日作腰椎穿刺行脑脊液引流同时推管内也可注射抗生素提高治疗效果,直到症状消退,脑脊液恢复正常1周后方可停药并保持引流通畅。术后应预防上呼吸道感染,及时清除鼻腔内分泌物或干痂。
2.3 出血 鼻出血发生率较低,出现于术后3d鼻腔填塞纱条拔除后,出血量不一,局部渗血可用去甲肾上腺素纱球行鼻腔填塞止血,出血量较多时,可请耳鼻喉科医生处理。如出现视力及视野障碍加重,提示瘤腔内出血。患者术后出血的原因:①经鼻中隔进路时,由于撕破鼻中隔粘膜可损伤门齿动脉及蝶腭动脉分支,而引起术中及术后出血。②术中可能损伤海绵窦,引起出血。③术中止血不彻底,创面渗血。
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2.4 鼻中隔穿孔 垂体瘤术后患者在呼气时可有吹哨声,提示穿孔发生在鼻中隔前端。穿孔较大时可出现头痛、鼻塞,甚至还可出现鼻粘膜萎缩。常见的原因有:剥离鼻中隔粘膜时,造成粘膜撕裂;鼻中隔两侧粘膜骨未完全分离,强力插入Hardy氏扩张器,或急于除去骨片常可导致粘骨膜穿破或撕裂。术后发现有鼻中隔穿孔者,如穿孔较小,又位于中隔后端者,若无任何症状及体征,可以不作处理,应随时观察。如穿孔较大,或穿孔位于鼻中隔前端,症状明显者,必须进行修补术。
2.5 尿崩症 是由于抗利尿激素缺乏所致,经鼻蝶垂体腺瘤切除手术主要由于鞍隔下垂体后叶损伤或由于后叶及垂体柄的尿浓缩障碍而发生多尿或尿崩症,一般多为暂时性[3]。垂体瘤术后一过性尿崩症多在24h内出现,最短可在术后1h内出现,在护理上应注意。
2.5.1 加强心理护理,保持情绪的稳定状态。
2.5.2 尿量及尿比重的监测：尿量及尿比重是了解病情变化的重要指标之一。术后要每小时测量尿量及尿比重1次,测量时要求准确并作好记录,以进行动态监测。测量比重时要注意:①选用盛尿的玻璃管不宜太细,保证比重计和容器壁不能相贴。②尿量不能过少,以比重计漂离容器底1cm以上为宜。③眼睛平看,要与尿液平面及比重计的刻度对齐。在测量尿量及尿比重的同时要观察尿的颜色,如发现尿量增多(>300ml/h),尿的颜色逐渐变浅,尿比重<1.005,提示多尿或尿崩症的出现。当尿量>300ml/h时,报告医生,给予药物治疗。用药治疗中要注意尿的监测,以了解用药效果。另外,在记录尿量的同时还要准确记录入量,计算出入量平衡,以指导准确的液体治疗。
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2.6 视力障碍 经蝶窦鞍内手术并发视力障碍要比开颅术少得多。视力障碍的常见原因为:血肿压迫、神经肿胀、肌片压迫、颅内残余肿瘤压迫以及卒中等。如为术后颅内血肿所致视力障碍时,应尽早清除血肿;如因蝶窦填塞太紧压迫视神经,应尽早抽除填塞物减压,可给予皮质激素、血管扩张剂及神经营养剂等药物治疗。
综上所述,经鼻蝶垂体腺瘤切除术后，除了做好各项常规护理工作外,应特别强调对患者的专科护理.这将对专科护理人员提出更高的要求。
参考文献
1 胡健康,陈维鹏,韩乃刚主编.现代肿瘤外科学.北京:中国科学技术出版社,1994.25
2 李七其.经蝶入路的并发症及防治.中华神经外科杂志,1993,9(6):321～323
3 朱完彝主编.临床内分泌学.北京:中国科学技术出版社,1993.19
(收稿 1998-11-20), 百拇医药